PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LATERI
Jl. Wolter Monginsidi, Kel Lateri
Email : puslat2018@gmail.com

Perihal : Permohonan Ijin

Nomor : Kepada
Yth Bapak Walikota Ambon
Di –
Ambon

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Martha Dorotha Koenoe
NIP : 19660427 198603 2 010
Pangkat/ Gol : Penata Muda TK. I / IIIB
Jabatan : Pelaksana pada Puskesmas Lateri
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Ambon

Bersama ini saya ajukan permohonan ijin selama 3 ( Tiga ) hari dalam rangka pengobatan lanjutan di
RSU. Sardjito Yogyakarta, Terhitung mulai tanggal 17 s/d 19 Juli 2018. Selama ijin alamat saya di Jl.
Lempuyangan Yogyakarta.

Demikian permohonan ijin ini saya sampaikan atas kesediaan Bapak dalam memberi ijin sebelumnya
saya ucapkan terima kasih

Mengetahui Ambon,
Kepala Puskesmas Lateri Pemohon

drg. Bernadeth M. N. ,Marlessy Martha Dorotha Koenoe

NIP. 19781228 200904 2 002 NIP. 19660427 198603 2 010

Menyetujui,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Ambon

drg. Wendy Pelupessy, M.Kes

Pembina
NIP. 19680424 200003 2 008