PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP/PONED UJUNGJAYA
JL RD.ALI SADIKIN NO.02 UJUNGJAYA
TELP ( 0261 ) 2700759

S U R A T T U G A S
NO : / ST / PKM – UJ /I / 15

Yang bertanda tangan di bawah ini , Kepala UPTD Puskesmas Ujungjaya

Kecamatan Ujungjaya Kabupaten Sumedang , dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA NIP / NRPTT/ GOL JABATAN

Syska Dewi Shantika, Bidan Magang Bidan Pendamping
1
AMd.Keb Rujukan
19601104 198403 1 006/ II
2 Dono Sopir Pengantar Rujukan
d

Untuk Merujuk : Merujuk Pasien Peserta BPJS

Pada Tanggal : 07 Januari 2015

Tempat : RSUD Cideres

Dasar Penugasan :-
Sumber Biaya : Peningkatan Pelayanan Masyarakat (BPJS)Non Kapitasi

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Sumedang , 07 Januari 2015

 Kepala UPTD Puskesmas
Ujungjaya

Saprudin AMK
NIP 19650410 198603 1 015