LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA

MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA

BAKN
NOMOR : SE-138/DJA/I.O/1980
No. SE/1179/1980
Nomor : 19/SEP/1980
Tanggal : 17 Juli 1980

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor : /UN10.F06.05/PP/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SYAIFUL ALAM, S. Sos
2. NIP : 196101011982021001
3. Pangkat, Golongan Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Kepala Tata Usaha
5. Instansi : Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Brawijaya Malang

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

1. Nama / NIM : ..................................................... / ...............................
2. Semester : Ganjil
3. Pada Tahun Akademik : 2018 / 2019
4. Program Studi : .............................................................
5. Kuliah di : Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Brawijaya Malang

Dan Wali / Orang Tua anak tersebut adalah :

1. Nama : ................................................................
2. NIP / NRP : ................................................................
3. Pangkat, Golongan, Ruang : ..................., ...........................................
4. Instansi / Kantor : ................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini
tidak benar mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Kepala Tata Usaha,

SYAIFUL ALAM, S. Sos

NIP 196101011982021001