FORMATO DE MATRICULA DE ESTUDIANTES

Marque con una X según sea el caso NUEVO CONTINUIDAD

NUEVO: Aplica para las personas que llegan nuevas a la Institución Educativa en cuyo caso debe
anexar al presente documento la fotocopia del documento de identidad, los certificados del
último grado cursado o linea base.
CICLO AL QUE DIA MES AÑO
INGRESA:
Por favor no deje espacios en blanco, la información aquí suministrada será
Fecha
utilizada exclusivamente para completar la base de datos de estudiantes Matrícula
matriculados.

DATOS DE LA INSTITUCION Y EL DOCENTE

ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO SEDE MUNICIPIO

Doc Docente: Nombre Docente: N° de Grupo:

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DATOS DE IDENTIFICACIÓN

TIPO IDENTIFICACION Departamento de

Número documento Años cumplidos Municipio de expedición: Género (Marque con X )
(Marque con X )
expedición:

CC RC TI CE Masculino Femenino

Primer Departamento de Fecha Nacimiento

Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Municipio de Nacimiento
Apellido Nacimiento Día Mes Año

Zona Departamento de
Dirección de Residencia Barrio/Comunidad: Municipio de Residencia Teléfono
Urbana Rural Residencia

INFORMACION ACADÉMICA
Grado al Que INGRESA (Marque
Último Preescolar
Reprobó

N
Desertó
Aprobó

con X )
grado Año Plantel donde estudió la última vez I
cursado: 0 1 2 3 4 V Básica Primaria
E
L Básica
5 6 7 8 9 Seduncaria
Subsidiado Interno OTRO MODELO MEDIA Carácter Especialidad
Académic
Si No Si No Nivel I Nivel II Aceleracion 10º 11º Técnico Comercial Agropecuario Turismo normalista
o

SISTEMA DE SALUD
EPS a la cual está afiliado IPS Asignada Tipo de sangre y RH ARS Afiliado

PROGRAMAS ESPECIALES (ünicamente para la Pobláción Víctima del Conflicto)

Desvinculados de grupos armados Fecha Expulsión: Certificado
Departamento expulsor Municipio expulsor
Hijo de adultos desmovilizados Día Mes Año SI NO
En situación de desplazamiento
No aplica F
u
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
e
n FNR Opción
Estrato t
Nro. Carnet SISBEN Nivel SISBEN e Nación Estudiante madre cabeza flia
1 2 3 4 5 6 Otro
R Adicionales Hijo madre cabeza de familia
e
c Propios Hijo de veterano de la fuerza pública
u
r SGP Hijo de Héroe de la nación
s
TERRITORIALIDAD
o
Negritudes s
Resguardo al que pertenece Etnia No aplica
SI NO

DISCAPACIDADES Y CAPACIDADES EXCEPCIONALES

DISCAPACIDADES CAPACIDADES EXCEPCIONALES
Sordera profunda Parálisis cerebral Síndrome de down Talento científico
Hipoacusia-baja audición Lesión neuromuscular Múltiple Talento tecnológico
Baja visión diagnosticada Autismo No aplica Talento subjetivo
Ceguera Deficiencia cognitiva No aplica
INFORMACIÓN FAMILIAR
Tipo documento Departamento Municipio de Segundo
Nùmero documento Primer Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
CC RC TI CE expedición expedición Apellido

Teléfono Parentesco Acudiente

Dirección Teléfono Residencia
Trabajo Madre Padre Abuelo(a) Hermano(a) SI NO
Otro (Cuál)
Tio(a) Hijo (a)

OBSERVACIONES

En mi calidad de Rector de la I.E. ________________________________________________________________certifico que se anexa al presente

fotocopia de certificación del ciclo anterior o prueba linea base.

HUELLA:

FIRMA ESTUDIANTE FIRMA RECTOR FIRMA DOCENTE FIRMA COORDINADOR

2016