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Bibliografía……………………………………………………………….7
1- Breve descripción del trastorno y manifestaciones clínicas.
Desde el nacimiento, los niños resultan especialmente dependientes de sus
progenitores en todos los aspectos de su vida, cosa que cambia cuando el niño
ingresa en la escuela. Esto supone un cambio drástico ya que empieza a tomar
conciencia de la socialización fuera del ámbito parental y a formar amistades, grupos
con los que él mismo se identifica, a expresar sus deseos, en fin, a conformar su
identidad social.
En el inicio escolar y momento destacado en la detección de ciertos trastornos y
problemas que afectan al desarrollo evolutivo podemos encontrar a niños que se
entablan amistades con cierta facilidad y se comunican de manera eficiente con sus
iguales, y en cambio, otros que, cualquiera sea la causa, parecen tímidos, retraídos,
no son capaces de afiliarse con sus compañeros o únicamente se relacionan con
alguno de ellos en especial. Todo esto acompañado de un lenguaje pobre, tanto en
contenido como en intención comunicativa, teniendo en cuenta que este se encuentra
normal o incluso por encima de lo normal en cuanto a la edad del individuo; y que, en
otros ambientes o situaciones, como por ejemplo el hogar, el niño se comunica de
manera abierta y natural.
A este trastorno lo conocemos como mutismo selectivo.
El mutismo selectivo es un trastorno de tipo conductual, afectivo – emocional, que
hace referencia a una dificultad, inhabilidad o elección por parte del niño a no hablar
en determinadas situaciones o ambientes sociales específicos, aún teniendo un
desarrollo lingüístico normal o por encima respecto a su edad cronológica. Esto se
hace patente cuando el niño se encuentra en casa y es capaz de comunicarse
perfectamente con sus parientes, familiares y hermanos, y en cambio, acude a la
escuela y no se relaciona ni habla con sus compañeros, a veces “escoge” a uno en
concreto, con el que sí lo hace.
Es un trastorno que afecta a los niños de entre 3 y 6 años de edad
predominantemente en el sexo femenino y que suele detectarse al inicio de la edad
escolar, aunque algunos autores discrepan sobre si el trastorno comienza en ese
momento o lo había hecho anteriormente, dándose a conocer cuando las
circunstancias exigían el desarrollo de una capacidad que estaba realmente dañada.
A partir de los 2 o 3 años, la conducta verbal puede volverse selectiva ante
situaciones que no dependen del contexto familiar o más cercano para el sujeto; en
cuyos casos adoptan un estilo de comunicación gestual mediante leves movimientos
de la cabeza o del cuerpo y breves producciones verbales monosilábicas o
interjecciones.
Lo más relevante es la ausencia de comunicación intencionada ante diversas
situaciones sociales que no tienen que ver con el ámbito familiar, conocido y
controlado por parte del sujeto, de forma que puede no comunicarse en el colegio,
cuando se encuentra con sus iguales, o en situaciones en las que se precisa de su
opinión y colaboración, y sí hacerlo, por el contrario en su hogar. Generalmente, con
quien el niño entabla una conversación intencionada, fluida y eficaz es en la mayoría
de los casos con la madre, y este factor es muy relevante a la hora de identificar los
posibles orígenes, control y mantenimiento de este mutismo selectivo.
Existe una variabilidad entre el comportamiento “selectivo” que adoptan estos niños
pudiendo pasar de la interacción con los iguales pero de manera silenciosa, al rechazo
absoluto en cualquier interacción y la extrema incomodidad ante tales situaciones. Lo
que sí es genérico en esta población es lo que se refiere a los aspectos e inclinaciones
sociales como la timidez, la mayor o menor ansiedad patente, el contacto ocular
escaso; o a otros que hacen referencia más a un plano cognitivo, como son la
sensibilidad especial, dificultades para expresar los sentimientos y las emociones, la
inteligencia que suele estar dentro de la normalidad e incluso ser destacable, o la gran
capacidad de concentración y curiosidad que demuestran.
Las manifestaciones a nivel clínico que nos podemos encontrar son:
1- Escasa representación lingüística o ausencia total de ella en situaciones
sociales específicas, no controladas o “elegidas” por el sujeto. El
comportamiento del niño puede oscilar desde la cooperación en tareas pero de
manera “solitaria” y en silencio, hasta el mutismo total. También es frecuente
encontrar niños que se relacionan, pero únicamente con un miembro del grupo,
con el que sí hablan normalmente y al que utilizan como “transcriptor” de sus
necesidades y producciones verbales y comunicativas.
2- Esta ausencia de comunicación verbal no se produce en respuesta a un
trastorno de origen psicótico, un trastorno generalizado del desarrollo o a
un problema del lenguaje o comunicativo cualquiera sea su origen
(orgánico, sensorial o motor), sino a una disposición por parte del sujeto a no
hablar en determinadas situaciones y contextos definidos. Esto no implica
déficit a nivel de las habilidades intelectuales o cognitivas, por lo que los
valores de capacidad intelectual pueden hallarse ligeramente por debajo de la
media, en torno a la media, o incluso bastante por encima de ella.
3- El niño es capaz de no comunicarse o hacerlo mediante gestos o sistemas
alternativos de comunicación en los contextos sociales “seleccionados”, pero
sí con fluidez destacada y sin ningún tipo de problema ni impedimento en su
entorno familiar, cercano e inmediato.
4- Es habitual que el clínico se halle ante un niño que manifiesta un notable grado
de ansiedad, angustia, retraimiento e incomodidad ante cualquier contacto
que no sea el de su madre o familiares más cercanos.
5- La comunicación que podemos encontrar puede variar, como ya hemos
mencionado, desde sistemas alternativos de comunicación no verbal como
gestos, muecas, movimientos del cuerpo más o menos groseros, a la evitación
absoluta de cualquier emisión de lenguaje, acompañado todo ello por una
notoria dificultad para mantener el contacto visual, que interfiere y limita social
e interpersonalmente al niño en cuanto a su desarrollo normal en estas áreas
básicas y decisivas en cualquier individuo.
6- El niño padece, además de todos los problemas anteriores, sufrimiento
personal, dependencia excesiva, ansiedad, perfeccionismo, y en general,
problemas de adaptación al entorno.
7- En cuanto a aspectos puramente físicos y de rasgos de personalidad,
algunos autores han descrito a estos niños como rígidos, con una marcada
sensibilidad a los detalles tanto de las cosas en general como en aspectos
lingüísticos (se dan demasiada cuenta de lo que los demás dicen), inmaduros
en el plano emocional, obstinados, pasivos, desconfiados y con cierto grado de
negativismo y ansiedad. Además otros investigadores manifiestan que
presentan una actividad motora exagerada y que no se adapta a estímulos
externos.
Fuera del ámbito clínico, aunque determinante a la hora de fijar el grado de mutismo
del niño, es necesario diferenciarlo conforme a la manera en que se desenvuelve en
su estancia con los iguales. Distinguimos entre tres tipos, siendo cualquiera de ellos
mutismo selectivo:
- Niños que padecen el problema pero se relacionan con sus iguales de
una manera activa en lo referente al juego, a la cooperación y a la
participación, pero por el contrario, de una forma pasiva en lo que
comprende al lenguaje y a la comunicación, es decir, pueden
permanecer activos durante las actividades escolares pero en silencio,
sin hablar ni comunicarse con los demás. En realidad se divierten y
disfrutan del contacto pero no haciendo uso del lenguaje en términos
verbales.
- Niños que se relacionan pero única y exclusivamente con un “amigo
seleccionado”. Con este en general sí se comunican tanto de manera
verbal como gestual, pero lo más destacable es que le utilizan como
medio de transmisión de sus mensajes o necesidades comunicativas a
los demás. Por ejemplo, si el niño quiere algo que los demás tienen, va
a usar a su “amigo” como medio para conseguirlo, o como persona que
va a hablar por él haciendo de esta manera de “portavoz”.
- Otro tercer grupo lo comprenden los niños diagnosticados de mutismo
selectivo en su variante más grave, que consideran cualquier tipo
interacción y situación social incómoda y por ello, las evitan.
2 - Breve referencia al diagnóstico diferencial respecto de otros
trastornos.
Ordenados de mayor a menor según su grado de confusión y mayor comorbilidad con
el mutismo selectivo tenemos la fobia social, trastorno de la personalidad por evitación,
trastorno oposicional, algún tipo de trastorno del lenguaje, y por último, la
esquizofrenia.
* Fobia social
Se asemeja al mutismo selectivo en que la persona evita cualquier tipo de interacción
social fuera del ámbito cercano y familiar, la capacidad para recibir sensorialmente el
lenguaje y para producirlo es buena, y el silencio se debe a una sensación de
incomodidad y reprivación, no a una ineficiente predisposición o falta de educación.
Además, comparten un mismo origen, siendo este la predisposición individual a un tipo
de temperamento u otro (más cuidadoso o sensible ante lo nuevo, o más abierto) y el
comportamiento aprendido de un modelo de conducta determinado, como la
sobreprotección a un niño tímido, que provoca una menor imposibilidad para
acostumbrarse y adaptarse a situaciones nuevas. Esto derivará posteriormente en
fobia social.
También pueden seleccionar a gente específica con la que hablar y desistir de los
demás.
Las capacidades lingüísticas, intelectuales suelen estar normales, ligeramente por
debajo de la media e incluso por encima de ella. Ambas coinciden en que poseen
alteraciones del pensamiento.
Nos encontraremos con una serie de factores causales de varios tipos; unos como
origen del trastorno, otros determinantes en su aparición y desarrollo, y finalmente los
que contribuyen a agravar el mutismo. Veremos como hay una variedad de causas
que pueden afectar pero a la vez estas se van reduciendo posteriormente hasta
establecer los que se encargan de agravar el trastorno ya consolidado, que pueden
ser diferentes a los que anteriormente causaron el problema en sí.
FACTORES CAUSALES
Son de varios tipos, tenemos causas biológicas, ambientales y conductuales.
* Tipo BIOLÓGICO:
Hay algunos autores e investigadores que afirman que el mutismo selectivo se podría
haber producido por alguna anomalía de tipo embrionario u orgánico.
Fundamentalmente por alteraciones cromosómicas, como el Síndrome de X frágil o
alteración en el cromosoma 18. Estas afirmaciones, aunque no están descartadas, no
dan ninguna prueba en cuanto a la relación causa – efecto.
* Tipo AMBIENTAL:
En esta parte encontramos los elementos significativos que contribuyeron a la
aparición del trastorno, a su consolidación y posterior agravamiento. Destaca
principalmente el factor “familia” como modelo de conducta y de riesgo para las
actitudes que va a tomar el niño en sus relaciones sociales fuera de este ambiente
cercano y predecible.
En general, cabría esperar que los parientes cercanos del niño jugaran un papel
menos relevante en el mutismo, por lo que esta premisa nos hace tomar conciencia de
la vulnerabilidad e influencia que tiene para el niño la observación directa y cotidiana
de ciertos modelos familiares que irán conformando en él una personalidad conforme a
estos patrones comportamentales.
- Modelo conductual a seguir. Puede ser una “copia” de lo que realizan sus padres
tanto en entornos comunicativos como en situaciones de stress.
- Tipo CONDUCTUAL:
Hay una opinión común a los investigadores de que el mutismo se debe a una
respuesta aprendida, en la que podrían intervenir diversos procesos de
condicionamiento clásico u operante en su adquisición y mantenimiento, y/o
procesos de aprendizaje vicario. Esto explicaría en gran medida la conducta
adoptada y sus reforzadores que contribuyen a mantenerla y agravarla.
FACTORES DETERMINANTES
- Edad del sujeto entre los 3 y los 6 años. Normalmente el trastorno aparece a los 3
años, coincidiendo con el inicio de la etapa escolar.
- Excesiva inhibición social, timidez y retraimiento que dificulta las relaciones
interpersonales.
- Existencia de algún trauma o acontecimiento estresante en un periodo anterior del
inicio de la escolarización y durante el desarrollo del lenguaje que ocasionó una
pérdida electiva del lenguaje.
- Sobreprotección del niño por parte de ambos miembros parentales, generalmente la
madre, que implica un impedimento para desarrollarse social, comunicativa y
emocionalmente con sus iguales en diversos ámbitos y situaciones específicas.
- Afiliación excesiva a la madre.
- Existencia de algún problema del habla como dificultades motoras debidas a
alteraciones en el control de los movimientos automáticos articulatorios del habla o
descoordinación motora (en concreto, no hay mucha evidencia de esta afirmación al
respecto).
- Marcada ansiedad producida por cualquiera de los factores descritos o por
predisposición genética, añadiendo la importancia de la escolarización como cambio
en la vida personal, cuya forma de evitarla es manteniéndose en silencio ante los
demás con el fin de no aumentarla.
FACTORES AGRAVANTES
- El uso del propio mutismo como forma de disminuir la ansiedad al evitar las
situaciones sociales específicas y “seleccionadas” por el individuo de exigencia de
habla.
MODELOS EXPLICATIVOS
* Modelo psicodinámico
En este tipo de modelo se hacen referencia a las consideraciones que se han tenido
desde los inicios en el estudio del trastorno y sus posibles causas, sobre todo de tipo
ambiental o social – emocional.
Se destaca, sobre todo, la relación entre la madre y el hijo, que se sostiene mediante
la imagen de sobreprotección por parte de la madre y de persona afiliada, dependiente
y solitaria por parte del hijo.
Autores como Ranford manifestaron que “el mutismo selectivo podría ser una forma de
expresar agresividad ante una madre socialmente retraída y tímida y esta receptora de
esos comportamientos que acabarían de una u otra manera atormentándola”, siendo
una demostración en la ambivalencia del comportamiento del niño hacia su madre.
Otro caso más llamativo y aceptado universalmente como origen, es el mutismo como
resultado de un proceso traumático que afecta al niño, por ejemplo el ingreso en la
escuela, que se corresponde con una ansiedad previamente contenida, la ansiedad
social.
A través de estos casos se puede diferir que la mayoría de los autores afirman que el
mutismo selectivo tiene, o bien un síntoma que se refiere a algún problema neurótico
de tipo familiar, o una patología de tipo individual.
* Modelo conductual
En este caso, se toman los factores causales como consecuencias directas de
procesos de condicionamiento más o menos complejos, que incluirían métodos de
condicionamiento clásico, operante o vicario en el mantenimiento y agravación de la
conducta.
Se habla del mutismo selectivo como una respuesta aprendida, que se mantiene
gracias a las consecuencias reforzantes que el niño obtiene cuando se niega a hablar
en determinadas situaciones específicas, así como a la atención a estos patrones de
conducta que hacen ver al niño un modo aparentemente correcto de reaccionar ante
las interacciones sociales.
El habla en este caso está sujeta a un fuerte control por parte de los padres que, en el
mayor de los casos, toman la iniciativa de la palabra cuando es al niño al que se le ha
precisado que lo haga.
Reed diferencia dos tipos de niños con mutismo selectivo y declara que es la inhibición
de habla es una conducta aprendida de evitación mediante situaciones de
condicionamiento operante que incluye una multitud de factores precipitantes que
producen ansiedad
Lo más relevante de este investigador es que proporciona las bases posteriores que
definirán el origen, desarrollo y mantenimiento de este trastorno.
En el mantenimiento, por tanto, pueden intervenir procesos de condicionamiento,
variables de predisposición individual para condicionar las respuestas de ansiedad, y
otro tipo de condicionantes externos o ambientales que desempeñen de facilitadores
y/o modeladores del mantenimiento de la conducta.
4 – Trastornos del lenguaje, habla y comunicación asociados al
trastorno
En general, la mayoría de los niños con mutismo selectivo no presentan afección
alguna en el lenguaje, tanto en lo que se refiere a la forma, al uso y/o al contenido del
lenguaje.
Pese a ello han sido hallados algunos sujetos que sí padecían algún problema en este
aspecto y, por tanto, es conveniente resaltar aquellos que podrían estar alterados,
aunque es cierto que son casos muy puntuales y las alteraciones no afectan a un área
más extensa del lenguaje.
+ Otros autores, una minoría, indican que existe un trastorno receptivo del lenguaje,
es decir, en la capacidad para recibir sensorialmente, procesar y entender el lenguaje,
postura que no toma demasiado peso cuando observamos la capacidad de lenguaje
que posee el niño en su entorno familiar e inmediato. Se basaría en la dificultad para
entender lo que ha dicho otras personas, seguir instrucciones que se le indican o
problemas para organizar sus pensamientos.
Podíamos decir que el niño “no es que tenga dificultades para recibir y procesar el
lenguaje, o producirlo, sino que él mismo selecciona con quien no hacerlo, en
determinadas situaciones y contextos fijos”.
* Evaluación de la personalidad.
En primer lugar, hay que tener la importancia de las variables ambientales que
pueden haber motivado, mantenido o consolidado la aparición y el desarrollo del
mutismo. En general, los niños y adolescentes son más dependientes de la influencia
del medio social (entre los que incluimos los adultos) que los grupos de mayor edad,
así como de los otros niños con los que se relacionan cotidianamente. Por ello,
debemos evaluar el estado socio-afectivo del niño y adolescente dentro del grupo
de clase, amigos, etc.; también valorar la especificidad del comportamiento de estas
personas, así como la variabilidad que se da entre las diferentes situaciones que da
lugar a la mudez; y evaluar la relevancia de la conducta observable siempre desde la
perspectiva observacional, de manera que el programa de tratamiento tenga un
carácter directivo, específico, individualizado y generalizable a todos los
ambientes. No hay que olvidar la imprescindible colaboración de los adultos con fácil
acceso al niño, que observan y valoran la conducta diferencialmente; y el papel del
medio social como modulador de la conducta.
En segundo lugar, es muy necesaria la colaboración adulta, referida a los miembros
de la unidad familiar del paciente. El terapeuta debe informar en todo momento a los
familiares del niño y solicitar permiso ante cualquier intervención, y mantener una
estrecha colaboración, ya que son los que, en mayor medida, han generado y
mantenido la mayoría de las conductas tanto adaptativas como desadaptativas que
presenta el niño o adolescente. Hay que considerar que los problemas infantiles
suelen asociarse a situaciones estresantes o problemas muy concretos, por lo que se
hace necesaria una detección e intervención temprana para solventar estos conflictos
y que no deriven en problemas mayores. Por esto, los padres y educadores pueden
intervenir en el momento preciso, ya que se consideran y controlan reforzadores muy
potentes y significativos, como son la atención y el afecto.
Después hay que hacer una valoración general, que tendrá los siguientes puntos,
adaptados de manera individualizada a cada paciente en concreto:
- Objetivo de la evaluación: consiste en explorar, diagnosticar, clasificar, valorar,
seleccionar, orientar y establecer relaciones funcionales, así como valorar el efecto de
los tratamientos, etc.
- Naturaleza del problema: específico, generalizado o consolidado.
- Características del niño o del adolescente: desarrollo cognitivo, desarrollo del
lenguaje, determinantes biológicos o heredados, previos o actuales, etc.
- Características de la familia: estado socioeconómico, posición social, estudios
realizados, relaciones sociales de los padres, estado psicológico, y relaciones entre
ellos.
- Contexto en el que se aplicará el programa de intervención: en general, se puede
aplicar al contexto requerido (aula, patio de recreo, etc) pero también es necesario
generalizar esos aprendizajes al resto de situaciones con las que se enfrenta
actualmente o lo hará en un futuro próximo.
- Características del terapeuta: experiencia previa, tiempo disponible, predisposición a
colaborar, accesibilidad a la observación de la conducta del niño en condiciones
naturales, etc.
- Características del tratamiento que se aplicará: tipo e intensidad, duración, sesgos
que conlleva, servicios técnicos para su aplicación práctica, etc.
Estas hipótesis cuantitativas sobre las respuestas deben ser medidas en cuanto a
frecuencia, duración e intensidad, con diversos instrumentos como autorregistros,
medidas psicofisiológicas, tests situacionales, etc.
Un vez llevado a cabo todo este registro, hemos de programar las estrategias y las
técnicas de evaluación que han de permitirnos comprobar los supuestos que hemos
formulado.
a) Análisis funcional.
Lo usamos para el análisis de los antecedentes, conductas, consecuencias y
variables condicionantes. Establecer si existe una relación entre la conducta y las
consecuencias que la siguen, así como entre los antecedentes, que han
desencadenado y mantenido la mudez selectiva. Las conductas se deben caracterizar
en cuanto a frecuencia, duración e intensidad. Hay que basarse en el modelo que
propone que: los estímulos que elicitan las respuestas (ambientales o personales),
producen una serie de consecuencias en el ambiente y en sujeto mismo, que están
mantenidas por los principios de condicionamiento clásico, instrumental o
autorrefuerzo.
* Reforzar las aproximaciones verbales y no verbales del niño hacia otras personas
tanto iguales como adultos, mediante las técnicas de modificación de conducta,
condicionamiento operante y autorrefuerzo, partiendo, en primer lugar, de lo que el
niño sabe realizar, para proporcionarle un feedback positivo y autoestimulante.
* Comentar con él el agrado y las ventajas de jugar con otros, de tener amigos, invitar
a amigos a casa…).
* Cuando el niño esté bien integrado en el grupo, se irá introduciendo poco a poco
otros niños.
* Planificar las actividades en las que se requiere al alumno/a una emisión fonética o
verbal, teniendo en cuenta tres ejes fundamentales: las personas implicadas en la
situación comunicativa, la longitud de la emisión, y la intensidad de la emisión verbal.
* Organizar en torno a los rincones del aula pequeños grupos de trabajo y/o de
juego en los que se le facilite al niño el intercambio verbal con compañeros. Es
importante que los agrupamientos sean establecidos previamente por el profesor
cuidando especialmente la composición de los grupos (inicialmente con los niños con
los que tiene una mayor relación).
* La gran tendencia a la acomodación del niño (y de los adultos del entorno escolar y
familiar) en el nivel de emisión verbal alcanzado por éste, sugiere la necesidad de ir
aumentando la exigencia de emisión verbal y las situaciones de intercambio
comunicativo.