PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

D I N A S K E S E H ATA N
UPTD
PUSKESMAS NEGARA
Alamat : Jalan Tambak Bitin ( 51126 Negara Daha Utara – 71225

FORMULIR KONSELING

Nama Pasien : ------------------------------------------------------------------------------------

Alamat : ------------------------------------------------------------------------------------
Umur : ------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : ------------------------------------------------------------------------------------
Keluhan Pasien : ------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Pertanyaan :
a) Apa yang disampaikan dokter tentang obat yang diresepkan (aturan pakai, waktu pakai, cara
pemakaian, dan sebagainya ?
b) Riwayat efek samping obat ?
c) Riwayat alergi obat ?
d) Riwayat kepatuhan minum obat (khususnya untuk obat-obat golongan antibiotika, obat
tuberkulosa, obat kardiovaskular dan sebagainya ?
e) Riwayat bentuk-bentuk sediaan obat yang telah diminum sebelumnya yang dapat
menimbulkan kesulitan pemakaian bagi pasien seperti bentuk suppositoria, salep mata dan
sebagainya ?
f) Riwayat perubahan klinis penyakit yang didapat sebelumnya apabila menggunakan obat yang
sama?
g) Riwayat apakah pasien pernah membeli obat bebas di warung, toko obat dan sebagainya
untuk mencegah duplikasi obat? Jika pasien menjawab “Ya” : tanyakan nama obatnya?

Hal-hal yang perlu diketahui kepada pasien :

Daha utara,
Pasien Petugas Konseling

--------------------- ---------------------------