SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari almarhun Bapak Janinal dengan
disaksikan oleh :
Nama : Sumidi, Usia 49 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sentosa Indah Km. 12 Bantul Yogyakarta

Nama : Sekiji, Usia 50 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sentosa Indah Km. 12 Bantul Yogyakarta

Dengan ini menerangkan bahwa sesungguhnya dengan sanggup telah diangkat sumpah oleh
Bapak Jainal tempat terakhir tinggal di Jl. Sengkuni Km. 11 Samas Kab. Bantul yang mana
pada tanggal 2 Agustus 2017 telah meninggal duni di RS. Sehat Sentosa Bantul. Dan dari
perkawinan almarhum Bapak Jainal bin Anggodo telah dilhirkan dan kini masih hidup 2 orang
anak dan 1 orang istri yang menjadi ahli waris, dengan rincian sebagai berikut :
1. Anggun Indah (perempuan), 40 tahun (istri)
2. Sasmita Ayu (perempuan), 28 tahun (anak)
3. Citra Sekarani (perempuan), 25 tahun (anak)

Demikian kami adalah para ahli waris yang sah dari mendiang Almarhum Bapak Jainal bin
Anggodo. Dan apabila kelaj keterangan kami ini sebagai ahli waris tidak sesuai, sehingga
terjadi gugatan dari pihak lain, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab dari kami para ahli
waris. Sedangkan untuk aparat dan saksi yang turut menandatangai Surat Keterangan Ahli
Waris ini dibebaskan dari segala bentuk tuntukan hukum yang terjadi.
Bantul, 10 Agustus 2017
Para Ahli Waris Tersebut :
1. Anggun Indah (..................)
2. Sasmita Ayu (..................)
3. Citra Sekarani (..................)

Saksi-Saksi :
1. Sumidi (..................)
2. Sekiji (..................)
Telah tercatat : Di Kantor Kecamatan Srandakan Kabupaten Bantul
Nomor : 872/ERU/UIO/VIII/2017
Lurah Srikandi Camat Srandakan

Angoda Indah Arjuna Putra

NIP. 6709550967878 NIP. 7809126734073