SURAT KETERANGAN

Yang Bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama :

Umur :

NIK :

Desa / Keluraha n:

Kecamatan :

Adalah Benar pemegang kartu BPJS NO: Atas Nama: dan

adalah nama yang sama pada kartu keluarga yang tercantum atas nama:

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

………………………,………………………..20
Kepala Desa…………………….