PUSKESMAS : DARUL IMARAH

TINGKATAN SEKOLAH : SD / MIN

Jumlah Peserta Didik SD/MI
Jml Sasaran Yang dijaring Penilaian Statu
No Nama Sekolah
L P L P Jml
SK K

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 SD 1 Lambh 25 28 25 28 53 0 1

2 SD2 Lambh 17 21 17 21 38 0 0

3 SD 1 Jeump 17 15 17 15 32 0 1

4 SD 2 Jeump 16 14 16 14 30 0 0

5 S D1 Lamco 25 23 25 23 48 0 1

6 SD 2 Lamco 19 15 19 15 34 0 0

7 SD 1Mata IE 15 26 15 26 41 0 0

8 SD 2 Mata I 35 21 35 21 56 0 0

9 SD Lampene 34 26 34 26 60 0 2

10 SD Kandang 17 19 17 19 36 0 0

11 SD Lamtheu 14 18 14 18 32 0 1

12 SD garot G 24 26 24 26 50 0 0

13 SD Garot 35 33 35 33 68 0 0

14 SD Gue Gaj 18 16 18 16 34 0 0

15 SD Mesjid L 19 13 19 13 32 0 0

16 SDIT Nurull F 28 35 28 35 63 0 0

17 MIN Punie 24 16 24 16 40 0 1

18 MIN Keutap 29 33 29 33 62 0 2

19 MIN Jeumpe 25 23 25 23 48 0 0

20 MIN Cot Gu 39 36 39 36 75 0 1

21 0
TOTAL 475 457 475 457 932 0 10

Tempat, tanggal ____________

Pengelola UKS
 LAPORAN KEGIATAN PE
TAHUN AJ

H
Penilaian Status Gizi Mata/ Penglihatan

TB/U(stuntin Risiko Anemia Hipertensi Karies Kelaian

G O Low Vision Buta Warna
g)
L P Refraksi

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

2 0 0 0 0 0 18 2 0 0
1 0 0 0 0 0 13 0 0
0 0 0 0 0 0 14 0 0 0
0 0 0 0 0 0 12 0 0 0
0 0 0 0 0 0 18 0 0 0
0 0 0 0 0 0 16 0 0 0
0 0 0 0 0 0 16 0 0 0
0 0 0 0 0 0 17 0 0 0
2 0 0 0 0 0 28 0 0 0
0 0 0 0 0 0 16 0 0 0
0 0 0 0 0 0 17 0 0 0
1 0 0 0 0 0 18 0 0 0
2 0 0 0 0 0 28 1 0 0
0 0 0 0 0 0 13 0 0 0
0 0 0 0 0 0 14 0 0 0
1 0 0 0 0 0 22 0 0 0
0 0 0 0 0 0 20 0 0 0
1 0 0 0 0 0 27 0 0 0
0 0 0 0 0 0 21 0 0 0
2 0 0 0 0 0 28 0 0 0

12 0 0 0 0 0 376 3 0 0
 LAPORAN KEGIATAN PEMERIKSAAN BERKALA TAHAP 2
TAHUN AJARAN 2017 / 2018

Hasil Penjaringan Kesehatan

englihatan Telinga/ Pendengaran
Risiko Ganguan Gangguan Mental Emosional
Gangguan Berhub dg Kes
Kaca Mata Infeksi Serumen Pendengara gaya hidup Reproduksi
n E C H P
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0 0 7 0 13 0 1 0 0 2

0 0 8 0 16 0 1 1 2 0

0 0 8 0 18 0 0 0 0 0

0 0 10 0 20 0 0 0 0 0

0 0 8 0 20 0 0 1 0 1

0 0 11 0 14 0 0 0 0 0

0 0 10 0 13 0 0 0 0 0

0 0 10 0 23 0 0 0 0 0

0 0 12 0 17 0 1 2 0 0

0 0 8 0 10 0 0 0 0 0

0 0 13 0 14 0 0 1 0 0

0 0 9 0 10 0 1 1 2

0 0 15 0 21 0 1 0 0 1

0 0 8 0 18 0 0 0 0 0

0 0 7 0 11 0 0 0 0 0

0 0 7 0 14 0 0 0 0 0

0 0 13 0 18 0 0 0 0 0

0 0 15 0 17 0 0 0 0 0

0 0 9 0 14 0 0 0 0 0

0 0 21 0 22 0 0 0 0 0

0 0 209 0 323 0 5 6 4 4
 Modalitas Belajar Pemberian
Emosional Penggunaan Kebugaran Jasmani Imunisasi
TTD
Dirujuk
Alat Bantu
Audio Visual Kinestetik
Pr Baik Kurang
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

0 4 5 7 0 53 4 6 0 0
0 7 6 8 0 38 0 8 0 0
0 0 0 0 0 32 0 3 0 0
0 0 0 0 0 30 0 0 0 0
0 11 8 15 0 48 0 0 0 0
0 0 0 0 0 34 0 4 0 0
0 0 0 0 0 41 0 5 0 0
0 0 0 0 0 56 3 0 0 0
1 9 8 7 0 60 6 3 0 0
0 8 4 2 0 36 0 5 0 0
1 7 3 2 0 32 0 6 0 0
1 10 6 8 0 50 0 4 0 0
2 15 12 10 0 68 7 3 0 0
0 0 0 0 0 34 0 4 0 0
0 0 0 0 0 32 0 0 0 0
0 0 0 0 0 63 0 7 0 0
0 0 0 0 0 40 0 4 0 0
0 0 0 0 0 62 0 4 0 0
0 0 0 0 0 48 0 5 0 0
0 0 0 0 0 75 6 8 0 0

5 71 52 59 0 932 26 79 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 Jumlah
peserta
Pemberian didik
Obat Cacing memiliki
*daerah
KIE Buku
Strata UKS
tertentu Rapor
Kese
hatan
40 41 42 43

0 6 minimal
0 8 minimal
0 3
0
0
0 4
0 5 minimal
0
0 3 minimal
0 5
0 6
0 4 minimal
0 3 minimal
0 4
0
0 7 minimal
0 4
0 4
0 5
0 8 minimal

0 79 0
 LAPORAN PELAYA
Puskesma: DARUL IMARAH
Kabupate: ACEH BESAR
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2017
Laki-laki Perem
No Jenis Kasus 10 -14 tahun 15 - 19 tahun 10 -14 tahun

B L Total B L Total B
1 Gangguan Haid 0 0 0 0 0 0 5
Seks Pra Nikah
2 0 0 0 0 0 0 0
(SPN)
Kehamilan Tak
3 diinginkan
0 0 0 0 0 0 0
4 Persalinan remaja 0 0 0 0 0 0 0
5 Abortus 0 0 0 0 0 0 0
6 Gangguan Gizi 0 0 0 0 0 0 0
a. Anemia 0 0 0 0 0 0 0
b. KEK 0 0 0 0 0 0 0
c. Obesitas 0 0 O 0 0 0 0
7 NAPZA : 0 0 0 0 0 0 0
a. Rokok O 0 0 17 0 17 0
b. Alkohol 0 0 0 0 0 0 0
c. selain rokok dan a 0 0 0 0 0 0 0
8 Infeksi Menular Seks 0 0 0 0 0 0 0
9 Infeksi Saluran Repro 0 0 0 0 0 0 0
10 HIV 0 0 0 0 0 0 0
11 AIDS 0 0 0 0 0 0 0
12 Masalah Kejiwaan 1 0 1 0 0 0 0
13 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0
a. ISPA 15 19 34 13 25 38 12
b. Dyspepsia 2 1 3 2 2 4 2
c. Penyakit Gigi dan 2 3 5 4 10 13 5
d. Dermatitis 2 2 4 2 2 4 2
e. Lain-lain 4 5 9 5 5 10 4
Total
Mengetahui
Kepala Puskesmas
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

Perempuan Asal Kasus

10 -14 tahun 15 - 19 tahun Datang Sendiri Rujukan
Puskesma Klinik Kelompok Lain2
UKS
L Total B L Total s Remaja Sebaya
2 7 12 0 0 0 19 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 O 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 5 0 17 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 0 2 2 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 32 23 43 66 0 0 0 0 170
3 5 1 3 4 0 0 0 0 16
7 10 8 10 18 0 0 0 0 46
2 4 2 3 5 0 0 0 0 17
4 8 6 7 13 0 0 0 0 40
 Tindakan Dirujuk Ke
Praktek Ket
Medis Konseling RS Spesialis Lain2
Swasta
19 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
17 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 2 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
170 0 0 0
16 0 0 0
46 0 0 0
17 0 0 0
40 0 0 0

Pengelola PKPR,
 LAPORAN PELAYA
Puskesma: DARUL IMARAH
Kabupate: ACEH BESAR
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2017
Laki-laki Perem
No Jenis Kasus 10 -14 tahun 15 - 19 tahun 10 -14 tahun

B L Total B L Total B
1 Gangguan Haid 0 0 0 0 0 0 6
Seks Pra Nikah
2 0 0 0 0 0 0 0
(SPN)
Kehamilan Tak
3 diinginkan
0 0 0 0 0 0 0
4 Persalinan remaja 0 0 0 0 0 0 0
5 Abortus 0 0 0 0 0 0 0
6 Gangguan Gizi 0 0 0 0 0 0 0
a. Anemia 0 0 0 0 0 0 0
b. KEK 0 0 0 0 0 0 0
c. Obesitas 0 0 O 0 0 0 0
7 NAPZA : 0 0 0 0 0 0 0
a. Rokok 0 0 0 15 0 15 0
b. Alkohol 0 0 0 0 0 0 0
c. selain rokok dan a 0 0 0 0 0 0 0
8 Infeksi Menular Seks 0 0 0 0 0 0 0
9 Infeksi Saluran Repro 0 0 0 0 0 0 0
10 HIV 0 0 0 0 0 0 0
11 AIDS 0 0 0 0 0 0 0
12 Masalah Kejiwaan 0 0 1 0 0 0 0
13 Lain-lain 0 0 0 0 0 0 0
a. ISPA 0 20 40 16 22 38 12
b. Dyspepsia 0 1 3 2 3 5 2
c. Penyakit Gigi dan 0 3 5 4 7 11 3
d. Dermatitis 0 2 5 2 3 5 2
e. Lain-lain 0 5 9 3 4 7 4
Total
Mengetahui
Kepala Puskesmas
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

Perempuan Asal Kasus

10 -14 tahun 15 - 19 tahun Datang Sendiri Rujukan
Puskesma Klinik Kelompok Lain2
UKS
L Total B L Total s Remaja Sebaya
0 6 22 0 22 0 0 28 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 O 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 5 0 15 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 30 20 23 43 151 0 0 0 0
3 5 2 1 3 16 0 0 0 0
7 10 3 8 11 37 0 0 0 0
2 4 1 2 3 17 0 0 0 0
4 8 3 4 7 31 0 0 0 0
 Tindakan Dirujuk Ke
Praktek Ket
Medis Konseling RS Spesialis Lain2
Swasta
0 28 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 15 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
151 144 0 0 0
15 15 0 0 0
29 29 0 0 0
39 39 0 0 0
31 31 0 0 0

Pengelola PKPR,