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Escuela de Fonoaudiología
Jardín infantil “Mi Pequeño Niño”
I. Identificación
Nombre: _______________________________________________ Edad:
_________________
Fecha de nacimiento: _________________________________ Escolaridad:
_______________
Nivel: __________________________ Fecha de evaluación:
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II. Anatomía
a) Aletas nasales: ___ normales ____ grandes ____ pequeñas ___
asimétricas
b) Labios:
i. Tonicidad: ___ normal ____ hipotonía ____ hipertonía
ii. Superior: ____ normal ____ corto _____fisurado ___operado
iii. Inferior: ____ normal ____ evertido ____ asimétrico
c) Lengua:
i. Tamaño: ___ normal ____ macroglosia ____ microglosia
ii. Frenillo: ___ funcional ___ corto funcional ___corto no
funcional__ operado
iii. Posición: ___ normal ____ descendida ____ interdental
iv. Otras: _____ bífida ___ geográfica
d) Paladar óseo: ___ normal ____ alto _____ ojival____ fisurado
_____operado
e) Velo del paladar: ____normal ______ insuficiente ______ fisurado ______
operado
f) Úvula:____normal ______ bífida ____ desviada ____ ausente____ operada
g) Amigdalas: ____ normales ______ hipertróficas ______ ausentes
h) Dentadura:
i. ____ normal _____ falta de piezas _____
maloclusión
ii. Caries (X): ___ no ___tratadas ___ sin tratar
iii. Mordida: ___normal ____abierta anterior ____ bis
a bis
____ invertida ___ cruzada
i) Clasificación ANGLE: __ clase I ___ clase II ___clase III
III. Movimientos
Universidad Santo Tomás
Escuela de Fonoaudiología
Jardín infantil “Mi Pequeño Niño”
i. Mandíbula:__protrusión___retrusión___apertura___cierre__
lateralización
ii. Labiales:____ protrusión ___retrusión___lateralización___boca
de pez ___vibración
iii. Linguales: ___ elevación _____ descenso ____chasquido____
lateralización ____vibración
iv. Mejillas: ____inflar ____ desinflar
v. ____Coordinación ____precisión___ fuerza ____ alcance
IV. Observaciones generales
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Est. De Fonoaudiología