SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : L.M Arisman Thamrin MZ, S.Ars
Tempat, Tanggal Lahir : Kendari, 1 Desember 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK : 7271100112930001
Pendidikan : S-1 Arsitektur
Jabatan yang dilamar : Analisis Bangunan Gedung dan Pemukiman
Agama : Islam
Alamat Domisili Saat Ini : BTN Kendari Permai Blok V2 No.10 (93231)
Alamat Sesuai KTP : BTN Kendari Permai Blok V2 No.10
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
TNI, anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
5. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-
obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani serta Surat
Keterangan bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih
berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir).
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih
berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
10. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi Sulawesi Tenggara dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak
Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS);
12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali
yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti berseberangan atau
tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan atau digagalkan kelulusan akhir
saya atau tidak di proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan
pengangkatan CPNS.

Yang menyatakan

Materai 6000

L.M Arisman Thamrin MZ, S.Ars