Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)

Noc : Nic :
 Resiko ketidakefektifan  Perfusi jaringan  Monitor Tekanan Intra
perfusi jaringan otak Kranial (TIK)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
(cerebral) …x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil  Bantu menyisipkan perangkat
pemantauan TIK
Kriteria Hasil A T  Berikan informasi kepada pasien
 Aliran darah melalui dan keluarga/orang penting
pembuluh darah hepar lainnya
 Aliran darah melalui  Kalibrasi transduser
pembuluh darah ginjal  Buat tingkat transduser eksternal
 Aliran darah melalui sampai ke titik referensi anatomi
salutran pembuluh darah konsisten
gastrointestinal  Cek sistem lampu diperangkat
 Aliran darah melalui alat medis
pembuluh darah limpa  Atur alarm pemantau
 Aliran darah melalui  Rekam pembacaan tekanan TIK
pembuluh darah pancreas  Monitor kualitas dari kateristik
 Aliran darah melalui gelombang TIK
pembuluh darah jantung  Monitor tekanan aliran darah
 Aliran darah melalui otak
pembuluh darah pulmonaari  Monitor status neurologis
 Aliran darah melalui  Monitor pasien TIK dan reaksi
pembuluh darah cerebral perawatan neurologis serta
 Aliran darah melalui rangsang lingkungan
pembuluh darahperifer  Monitor jumlah nilai dan
 Aliran darah melalui karateristik pengeluaran cairan
pembuluh darah pada serebrospinal (CSF)
tingkat sel  Jaga posisi ruang koleksi CSF
seperti yang diperintahkan
Skala Indokator
 Monitor intake dan output
1. Deviasi berat dari kisaran normal
 Cegah perangkat jangan sampai
2. Deviasi cukup besar dari kisaran normal
bergeser
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
 Pertahankan sterilitas perangkat
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal pemantauan
 Monitor tekanan selang
untukgelembung udara,puing
puing atau darah beku
 Ganti transduser , sistem lampu,
dan tempat pengeluaran sesuai
indikasi
 Ganti dan/atau perkuat daerah
penyisipan pakaian, yang
diperlukan
 Monitor daerah penyisipan
terkait dengan ada tidaknya
 Perfusi jaringan : serebral infeksi atau kebocoran cairan
  Ambil sampel pengeluaran CSF
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor suhu dan jumlah WBC
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan  Periksa pasien terkait ada
kriteria hasil tidaknya gejala kaku kuduk
 Berikan antibiotic
Kriteria Hasil A T  Letakkan kepala dan leher
 Tekanan intrakarnial dalam posisi netral, hindari feksi
 Tekanan darah sistolik pinggang yang berlebihan
 Tekana darah diastolic  Sesuaikan kepala tempat tidur
 Nilai rata2 tekanan darah untuk mengoptimalkan perfusi
 Hasil serebral angiogram serebral
 Monitor efek rangsangan
lingkungan pada TIK
Skala Indokator  Berikan ruang untuk perawatan
1. Deviasi berat dari kisaran normal agar meminimalkan elevasi TIK
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal  Ganti prosedur penyedotan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal untuk meminimalkan
4. Deviasi ringan dari kisaran normal peningkatan TIK dengan
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal pengenalan kateter (misalnya
memberikan lidokain dan
Kriteria Hasil A T membatasi jumlah pengeluaran
 Sakit kepala suksion)
 Bruit karotis  Monitor tingkat CO2 dan
 Kegelisahan pertahankan dalam parameter
 Kelesuan yang ditentukan
 Kecemasan yang tidak  Jaga tekanan arteri sistemik
dijelaskan dalam jangkauan tertentu
 Agitasi  Berikan agen farmakologis
 Muntah untuk mempertahankan TIK
 Cegukan dalam jangkauan terentu
 Keadaan pingsan  Beritahu dokter untuk
 Demam peningkatan TIK yang tidak
 Kognisi terganggu bereaksi sesuai peraturan
perawatan
 Penurunan tingkat
kesadaran
 Reflex saraf terganggu
 Manajemen edema serebral

Skala Indikator  Monitor adanya kebingungan,

1. Berat perubahan pikiran, keluhan
2. Besar pusing pingsan
3. Sedang  Monitor status neurologi dengan
4. Ringan ketat dan bandingakan dengan
5. Tidak ada nilai normal
 Monitor TTV
 Monitor karakteristik cairan
serebrospinal warna n
kejernihan, konsistensi
 Catat cairan CSF
 Monitor CVP, PAWP dan PAP
sesuai kebutuhan
 Monitor TIK dan CPP
 Analisa pada TIK
 Monitor status pernafasan,
 frekuensi,irama, kedalaman
 Status Neurologi pernapasaan, Pao2, PCo2 , PH
bikarbonat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Biarkan TIK kembali ke nilai
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan normal diantara aktivitas
kriteria hasil kperawatan
 Monitor TIK pasien dan respon
Kriteria Hasil A T neurologi terhadap aktivitas
 Kesadaran perawatan
 Control motor sentral  Kurangi stimulus dalam
 Fungsi sensorik dan motorik lingkungan pasien
kranial  Rencanakan asuhan
 Fungsi sensorik dan motorik keperawatan untuk memberikan
spinal periode istirahat
 Fungsi otonom  Berikan sedasi sesuai kebutuhan
 Tekanan intracranial  Catat perubahan pasien dalam
 Komunikasi yang tepat berespon tehadap stimulus
dengan situasi  Sering percakapan dalam
 Ukuran pupil pendengaran pasien
 Reaktivitas pupil  Berian anti kejang sesuai
 Pola gerakan mata kebutuhan
 Pola bernapas  Hindari fleksi leher atau fleksi
 Pola istirahat tidur ekstrem pada lutut /panggul
 Tekanan darah  Hindari valsava manuveur
 Tekanan nadi  Berikan pelunak feses
 Laju pernapasan  Posisikan tinggi kepala tempat
 Hipotermia tidur 30 derajat atau lebih
 Denyut jantung apical  Hindari penggunaan PEEP
 Denyut nadi radial  Berikan agen paralisis sesuai
 Orientasi kognitif kebutuhan
 Status kognitif  Dorong keluarga/orang yang
penting untuk bicara pada pasien
Skala Indokator  Batasi cairan
1. Sangat terganggu  Hindari cairan IV hipotonik
2. Banyak terganggu  Sesuaikan pengaturan ventilator
3. Cukup terganggu untuk menjaga PaCo2 pada level
4. Sedikit terganggu yang diresepkan
5. Tidak terganggu  Batasi suksion kurang dari 15
detik
Kriteria Hasil A T  Monitor nilai nilai laboratorium
 Aktivitas kejang osmolitas serum dan urin ,
 Sakit kepala natirum, kalium
 Monitor indeks tekanan volume
Skala Indikator  Lakukan latihan ROM pasif
1. Berat  Monitor intake dan output
2. Cukup berat  Pertahankan suhu normal
3. Sedang  Berikan diuretic osmotic atau
4. Ringan ative loop
5. Tidak ada  Lakukan tindakan pencegahan
terjadinya kejang
 Titrasi barbiturate untuk
mencapai supresi EEG sesuai
diperintahakan
 Buat sarana komunikasi
pertanyaan tertutup ya atau tidak
sediakan papan, tulis , kertas
dan pensil , papan gambar
flashcard , alat VOCAID