Pemerintah PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
Dinas/Unit Kerja
Dinas Kesehatan

Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan Peningkatan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Komp
Kode Kegiatan 1.02.1.02.01.32.05
Sumber Dana APBD

Tahun Anggaran 2015

No DPA SKPD 1.02.01.32.04.5.2

Kode Rekening 5.2.2.02
Uraian Kode Rekening 5.2.2.02.14
No Surat Pesanan Barang 440-444.4/ /Binkesmas-Kesga/V/2015

Tanggal Surat Pesanan Barang 03 Juni 2015

Tanggal Penawaran 04 Juni 2015

Nama Toko/CV/Perusahaan ISTANA PHOTO STUDIO & SPORTS

Nama Pemilik Toko/CV/Perusahaan LONGINUS GOZALI
Tanggal Surat Pembelian Langsung 06 Juni 2015

Tanggal Pembelian Barang 06 Juni 2015

Nama PPK Yayu Ekasari, SE, M.Si

NIP PPK 19790526 200003 2 001

Nama PPTK dr. Muhammad Yusuf

NIP 19810602 200903 1 004

Tanggal pemeriksaan 07 April 2015

Deddy Suriansyah, SE

Nama pemeriksa barang Sukran Ma'mun, S.K.M

Gregorius Gebo, S.Si, Apt

 (ketik dalam huruf besar)

(ketik dalam huruf kecil, awalan kapital)

hirkan dan Anak

Oleh Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan
Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

NIP. 19711211 200003 1 005

NIP. 19751213 200001 1 001

NIP. 19680113 200701 1 017

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
Kegiatan Peningkatan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan
Tahun Anggaran 2015
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangatta

Sangatta, 03 Juni 2015

Nomor : 440-444.4/ /Binkesmas-Kesga/V/2015 Kepada Yth

Lampiran : - ISTANA PHOTO STUDIO & SPORTS
Perihal : Pemesanan Barang di
SANGATTA

Dalam rangka Kegiatan Peningkatan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Yang
Memiliki Kompetensi Kebidanan untuk itu diperlukan cetak foto pada SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Timur, dengan ini mengharap kesediaan Saudara untuk mengajukan biaya
penawaran pekerjaan dimaksud dengan perincian persyaratan/spesifikasi teknis barang/jasa
pekerjaan sebagai berikut :

SPESIFIKASI TEKNIS YANG

NO NAMA ITEM PENGELUARAN VOLUME
DITETAPKAN
1 Cetak Foto 50 lembar Kertas Foto UK 4 R

Selanjutnya biaya pekerjaan tersebut akan dibayarkan kepada Saudara, apabila barang/jasa
diterima dengan baik sesuai pesanan. Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD Dinas
Kesehatan Kabupaten Kutai Timur tahun anggaran 2015 untuk Kegiatan Peningkatan Pertolongan
Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan dengan kode kegiatan
1.02.1.02.01.32.05 kode rekening 5.2.2.02.14.
Demikian untuk menjadikan maklum.

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Yayu Ekasari, SE, M.Si

NIP. 19790526 200003 2 001
 Sangatta, 04 Juni 2015

Kepada Yth
Kegiatan Peningkatan
Pejabat Pembuat Pertolongan Persalinan Oleh
Komitmen
Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi
Kebidanan
Perihal : Penawaran Harga di
SANGATTA

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : 440-444.4/ /Binkesmas-Kesga/V/2015 Perihal

Surat pemesanan pada ISTANA PHOTO STUDIO & SPORTS berupa Cetak Foto Digital pada Kegiatan
Peningkatan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan
untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan.

Bersama ini kami mengajukan penawaran harga dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah
No Jenis Barang Satuan Harga Satuan Jumlah
Barang
1 Cetak Foto 1200 50 lembar Rp 2,500.00 Rp 125,000.00

Jumlah Rp 125,000.00
Total Rp 125,000.00
Terbilang : Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Harga Sudah Termasuk Pajak

Demikian surat penawaran ini, atas persetujuannya diucapkan terima kasih

ISTANA PHOTO STUDIO & SPORTS

LONGINUS GOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
Kegiatan Peningkatan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan
Tahun Anggaran 2015
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangatta

SURAT PEMBELIAN LANGSUNG

Program : Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Peningkatan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Yang Memiliki
Kegiatan : Kompetensi Kebidanan
Rekening : 5.2.2.02
Uraian Rekening : 5.2.2.02.14
Tanggal Pengeluaran : 06 Juni 2015

No NAMA ITEM PENGELUARAN VOLUME JUMLAH KET

1 Cetak Foto 50 Rp 125,000.00

JUMLAH Rp 125,000.00

TOTAL Rp 125,000.00

Terbilang = Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Sangatta, 06 Juni 2015

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Yuwana Sri Kurniawati, M.Si dr. Muhammad Yusuf

NIP. 19700226 200509 2 001 NIP. 19821203 200111 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
Peningkatan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan
Tahun Anggaran 2015
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangatta

FORM RINCIAN PEMBELIAN LANGSUNG

Program : Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Nomor Kegiatan : 1.02.1.02.01.32.05

Kegiatan : Peningkatan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Yang Memiliki

Kompetensi Kebidanan
Nomor DPA/DPPA : 1.02.01.32.04.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.02
Uraian Kode Rekening : 5.2.2.02.14
Tanggal : 06 Juni 2015
Nomor Pengajuan Panjar :
LAMPIRAN
NAMA ITEM KETERANGAN
NO VOLUME SATUAN Tidak
SPESIFIKASI JUMLAH
PENGELUARAN Ada
Ada
1 Cetak Foto 50 lembar √

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Yuwana Sri Kurniawati, M.Si dr. Muhammad Yusuf

NIP. 19700226 200509 2 001 NIP. 19821203 200111 2 001
 PEMERIKSAAN TERHADAP SPESIFIKASI TEKNIS

KESIMPULAN
NO NAMA ITEM PENGELUARAN TANGGAL PEMBELIAN NOMOR NOTA PEMBELIAN SPESIFIKASI BARANG YANG TELAH DIBELI
(Sesuai/tidak sesuai)
1 Cetak Foto 06 Juni 2015 Kertas Foto UK 4 R sesuai

Sangatta, 06 Juni 2015

Pemeriksa Barang,

Deddy Suriansyah, SE …………………………………………

NIP. 19711211 200003 1 005

Sukran Ma'mun, S.K.M …………………………………………

NIP. 19751213 200001 1 001

Gregorius Gebo, S.Si, Apt …………………………………………

NIP. 19680113 200701 1 017