You are on page 1of 31

JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY CATHLAB

NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA ALKES STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M

1 ABBOCATH 22 1
2 ABBOCATH 20 1
3 ABBOCATH 24 1
4 DISP 3 CC TERUMO 2
5 DISP 5 CC TERUMO 2
6 DISP 50 CC TERUMO 2
7 INFUSET 1
8 OXYFLOW 1
9 MASKER NRM DEWASA 1
10 SIMPLE OXYGEN MASK 1
11 URINBAG 1
12 FOLEY CATH 14 1
13 FOLEY CATH 16 1
14 XYLOCAIN GEL 1
15 NGT 14 1
16 NGT 16 1
17 ETT 7 1
18 ETT 7,5 1
19 HANDSCUN GAMEX 7 1
20 HANDSCUN GAMEX 7,5 1
21 THREE WAY STOP KOCK JMS 2
22 GUIDEL MERAH 1
23 GUIDEL HIJAU 1
24 SELANG PERFUSOR 2
25 SUCTION 8 1
JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY CATHLAB

NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA ALKES STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M

26 SUCTION 10 1
27 SUCTION 12 1
28 ELEKTRODA 10
SERAH TERIMA FORMULIR DAN NOMOR SERI KUNCI TE
PERAWAT :

NOMOR SERI KUNCI

PETUGAS YANG MENGECEK

PETUGAS SEBAGAI SAKSI

INS.FARMASI (stock opname akhir bulan)


NCY CATHLAB

……………………….

P S M P S M P S M
NCY CATHLAB

……………………….

P S M P S M P S M
JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY CATHLAB
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA OBAT STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S

1 ECOSOL RL 1
2 WIDA NS 500 1
3 OTSU D5 500 1
4 AMINOPHYLIN INJ 2
5 ATROPIN SULFAS INJ 6
6 EPHINEPRIN INJ 6
7 FARSIX INJ 6
8 OTSU D40 2
9 INOTROP INI 1
10 VASCON INJ 1
11 ASPILET 8
12 CLOPIDOGREL 8
13 ISDN 5 10
14 DEXAMETHASON INJ 4
15 FARSORBID INJ 2
16 AMIODARON INJ 3
17 DOPAC INJ 1
18 VIT K INJ 2
19 TRANEXID INJ 2
SERAH TERIMA FORMULIR DAN NOMOR SERI KUNCI TE
PERAWAT :
NOMOR SERI KUNCI

PETUGAS YANG MENGECEK

PETUGAS SEBAGAI SAKSI


JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY CATHLAB
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA OBAT STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S

INS.FARMASI (stock opname akhir bulan)


M
M
JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY IGD
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA ALKES STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

1 ABBOCATH 22 3
2 ABBOCATH 24 3
3 DISP 3 CC TERUMO 5
4 DISP 5 CC TERUMO 5
5 DISP 50 CC TERUMO 2
6 INFUSET 1
7 NASAL CANUL 1
8 MASKER NRM DEWASA 1
9 SIMPLE OXYGEN MASK 1
10 URINEBAG 1
11 FOLEY CATH 14 1
12 FOLEY CATH 16 1
13 XYLOCAIN GEL 1
14 NGT 14 1
15 NGT 16 1
16 ETT 7 1
17 ETT 7,5 1
18 HANDSCUN GAMEX 7 1
19 HANDSCUN GAMEX 7,5 1
20 THREE WAY STOP KOCK JMS 1
21 THREE WAY SELANG PANJANG 1
22 GUIDEL MERAH 1
23 GUIDEL HIJAU 1
24 GUIDEL KUNING 1
25 ECG 12
SERAH TERIMA FORMULIR DAN NOMOR SERI KUNCI TE
PERAWAT :
NOMOR SERI KUNCI

PETUGAS YANG MENGECEK

PETUGAS SEBAGAI SAKSI

INS.FARMASI (stock opname akhir bulan)


JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY IGD
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA OBAT STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P

1 ECOSOL RL 1
2 AMINOPHYLIN INJ 2
3 ATROPIN SULFAS INJ 4
4 EPHINEPRIN INJ 5
5 ROXEMID INJ 4
6 OTSU D40 3
7 INOTROP (DOBUTAMIN) INJ 2
8 VASCON (NOREPHINEPRIN) INJ 2
9 NOSPIRINAL (ACETOSAL) 8
10 CPG (CLOPIDOGREL) 8
11 CEDOCARD (ISDN 5MG) TAB 10
12 DEXAMETHASON INJ 4
13 CEDOCARD (ISDN) INJ 2
14 AMIODARON INJ 3
15 INDOP (DOPAMIN) INJ 2
16 KALNEX 500MG (ASAM TRANEXAMAT)INJ 2
17 PROHEM (VIT K) INJ 2
18 LIDOCAIN INJ 2
19 OTSU NS 100 1
20 OTSU D5 100 1
21 OTSU D10 500 2
22 ECOSOL G5 500 2
23 OTSU NS O,9% 500 2
24 OTSU D40 25 3
25 OTSU MEYLON 25 1
26 OTSU KCL 7,46% 25 2
JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY IGD
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA OBAT STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P

27 CA. GLUCONAS INJ 2


28 GELOFUSSIN INF 1
SERAH TERIMA FORMULIR DAN NOMOR SERI KUNCI TE
PERAWAT :
NOMOR SERI KUNCI

PETUGAS YANG MENGECEK

PETUGAS SEBAGAI SAKSI

INS.FARMASI (stock opname akhir bulan)


S M
S M
JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY ICU
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA ALKES STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P

1 ABBOCATH 22 1
2 ABBOCATH 24 1
3 DISP 3 CC TERUMO 2
4 DISP 5 CC TERUMO 2
5 DISP 50 CC TERUMO 1
6 INFUSET 1
7 OXYFLOW 1
8 MASKER NRM DEWASA 1
9 SIMPLE OXYGEN MASK 1
10 URINBAG 1
11 FOLEY CATH 14 1
12 FOLEY CATH 16 1
13 XYLOCAIN GEL 1
14 NGT 14 1
15 NGT 16 1
16 ETT 7 1
17 ETT 7,5 1
18 HANDSCUN GAMEX 7 1
19 HANDSCUN GAMEX 7,5 1
20 THREE WAY STOP KOCK JMS 1
21 GUIDEL MERAH 1
22 GUIDEL HIJAU 1
23 ELEKTRODA 10
SERAH TERIMA FORMULIR DAN NOMOR SERI KUNCI TE
PERAWAT :
NOMOR SERI KUNCI

PETUGAS YANG MENGECEK


JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY ICU
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA ALKES STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
PETUGAS YANG MENGECEK

PETUGAS SEBAGAI SAKSI

INS.FARMASI (stock opname akhir bulan)


S M
S M
JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY ICU
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA OBAT STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P

1 ECOSOL RL 1
2 WIDA NS 500 1
3 OTSU D5 500 1
4 AMINOPHYLIN INJ 2
5 ATROPIN SULFAS INJ 3
6 EPHINEPRIN INJ 3
7 FARSIX INJ 4
8 OTSU D40 2
9 DOBUTAMIN INJ 1
10 VASCON INJ 1
11 ASPILET 8
12 CLOPIDOGREL 8
13 ISDN 5 10
14 DEXAMETHASON INJ 4
15 FARSORBID INJ 2
16 AMIODARON INJ 3
17 DOPAC INJ 1

SERAH TERIMA FORMULIR DAN NOMOR SERI KUNCI TE

NOMOR SERI KUNCI

PETUGAS YANG MENGECEK

PETUGAS SEBAGAI SAKSI


JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY ICU
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA OBAT STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P

INS.FARMASI (stock opname akhir bulan)


S M
S M
JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY KIT
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA ALKES / OBAT STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P

1 ABBOCATH 22 1
2 ABBOCATH 24 1
3 DISP 3 CC TERUMO 1
4 DISP 5 CC TERUMO 1
5 DISP 10 CC TERUMO 1
6 INFUSET 1
7 OXYFLOW 1
8 MASKER NRM DEWASA 1
9 GUIDEL MERAH 1
10 AMBUBAG 1
11 HANDSCUN STERIL 7,5 1
12 ATROPIN SULFAS INJ 4
13 EPHINEPRIN INJ 4
14 STESOLID INJ 1
15 MORPHIN INJ 1
16 ASPILET 4
17 CLOPIDOGREL 4
18 LARINGOSCOPE 1
19 ECOSOL RL 1
20 ISDN 5 2
21 NGT 16 1
22 ETT 7 1
23 ETT 7,5 1
SERAH TERIMA FORMULIR DAN NOMOR SERI KUNCI TE
PERAWAT :
NOMOR SERI KUNCI

PETUGAS YANG MENGECEK


JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY KIT
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA ALKES / OBAT STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P
PETUGAS YANG MENGECEK

PETUGAS SEBAGAI SAKSI

INS.FARMASI (stock opname akhir bulan)


S M
S M
JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY KIT
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA ALKES / OBAT STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P

1 ABBOCATH 22 1
2 ABBOCATH 24 1
3 DISP 3 CC TERUMO 1
4 DISP 5 CC TERUMO 1
5 DISP 10 CC TERUMO 1
6 INFUSET 1
7 OXYFLOW 1
8 MASKER NRM DEWASA 1
9 GUIDEL MERAH 1
10 AMBUBAG 1
11 HANDSCUN STERIL 7,5 1
12 ATROPIN SULFAS INJ 4
13 EPHINEPRIN INJ 4
14 ASPILET 4
15 CLOPIDOGREL 4
16 OTSU RL 1
17 ISDN 5 2
18 NGT 16 1
19 ETT 7 1
20 ETT 7,5 1

PERAWAT :
NOMOR SERI KUNCI

PETUGAS YANG MENGECEK

PETUGAS SEBAGAI SAKSI


JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY KIT
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA ALKES / OBAT STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P

INS.FARMASI (stock opname akhir bulan)


S M
S M
JADWAL PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY ICCU
NAMA RUANGAN : …………………………………. BULAN : …………………………………….

NO NAMA ALKES STOK Tgl/Bln/Thn


KADALUARSA P S M P S M P S M P S M P S M P S M P

1 OKSITOSIN 2
2 VIT K INJ 2
3 METKERGIN 3
4 INVITEC 3
5 SALEP MATA 1
6 HANDSCUN PANJANG 1
7 MGSO4 1
8 NS 500 1
9 DISP 10 CC 1
SERAH TERIMA FORMULIR DAN NOMOR SERI KUNCI TE
PERAWAT :
NOMOR SERI KUNCI

PETUGAS YANG MENGECEK

PETUGAS SEBAGAI SAKSI

INS.FARMASI (stock opname akhir bulan)


S M

You might also like