YAYASAN AMRAH

RSU WIRADADI HUSADA

Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.co.id
RM 25
SOKARAJA – BANYUMAS

No. RM : .................................................................. P / W **)

Nama : ................................................................................
INFORMED CONSENT Tgl Lahir/Umur : ................................................................................
TINDAKAN Alamat : ................................................................................
(ditulis atau tempelkan label)
Petunjuk pengisisan: *) berikan (√) pada kotak pilihan
**)
lingkari salah satu pilihan yang sesuai
PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan
Verifikator pasien/
Jenis Informasi Isi Informasi
Keluarga*)
a. Diagnosa kerja dan dasar diagnosa
b. Kondisi pasien
c. Tindakan Pemasangan jalur infus intravena
d. Indikasi tindakan Terapi cairan & terapi parenteral
e. Tata cara dan Tujuan Pada vena tangan atau kaki yang sesuai
f. Manfaat dan Risiko Tindakan Monitor terapi cairan & medikamentosa
g. Orang yang mengerjakan
h. Kemungkinan alternatif dan Tindakan Terapi oral
i. Prognosis Bonam
j. Kemungkinan hasil yang tidak terduga Phlebitis
k. Kemungkinan bila tidak dilakukan
Kesulitan pemberian terapi
tindakan
l. Perluasan daerah operasi Tidak ada
Pemberi informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (…..............................)
Penerima informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya
bertada/paraf di kolom kanannya, dan telah memahami (..................................)
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .......................................................................................................................... P / W **)
Tgl. Lahir/Umur : ...................................................../..................tahun.
Alamat : ......................................................................................................................................
No. Telepon : .......................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/ PENOLAKAN **) untuk dilakukan tindakan pembedahan/ anastesi/
pemberian transfusi/ tindakan berisiko tinggi/ analgesik post operasi/ lainnya**) ............................................. terhadap
saya/ ........................................... saya.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya menyadari bahwa karena ilmu kedoteran/kesehatan bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan tersebut di
atas bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Banyumas, ..................................
Waktu: ...................... WIB

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

(...................................................) (....................................................) (..................................................)

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

25/RM/Rev.02/RSWH/16-08/2018
 YAYASAN AMRAH
RSU WIRADADI HUSADA
Jl. Menteri Supeno No. 25 Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 email : rswiradadi@yahoo.co.id
RM 25
SOKARAJA – BANYUMAS

25/RM/Rev.02/RSWH/16-08/2018