PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI

NAMA LANSIA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
JUMLAH KETURUNANAN
- ANAK :
- CUCU :
NAMA SUAMI/ISTRI :
UMUR :

II. PENGKAJIAN:
A. Fisik
Wawancara
 Pandangan lanjut usia tenyang kesehatan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….............................
.............................................................................................................................................
 Kegiatan yang mampu lakukan lanjut usia :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Kekuatan fisik lanjut usia : otot, sendi, penglihatan dan pendengaran:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

1
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Kebiasaan makan, minum, istrahat/tidur, buang air besar/kecil:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………....
 Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lanjut usia:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………....
 Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Kebiasaan lanjit usia dan memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.............................................................................................................................................
 Masalah-masalah seksual yang dirasakan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………............

2
Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi untuk
mengatahui perubahan sistem tubuh
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu:
- Head to teo
- Sistem tubuh
1. Temperatur:

…………………………………………………………………………………………...

- Tempat Pengukuran:

…………………………………………………………………………………………...

2. Pulse (denyut nadi) :

 Kecepatan:

……………………………………………………………………………………….

 Irama :

……………………………………………………………………………………….

 Volume :

……………………………………………………………………………………….

Tempat pengukuran

Apikal …………….. Radial …………………….

3. Respirasi (pernapasan) :

 Kecepatan :

……………………………………………………………………………………….

 Irama :

……………………………………………………………………………………….

 Kedalaman :

……………………………………………………………………………………….

3
  Bunyi :

……………………………………………………………………………………….

4. Tekanan darah :

…………………………………………………………………………………………...

Posisi pengukuran

 Saat baring……………  Duduk ……………  Berdiri …………………

5. Berat dan tinggi badan terakhir :

…………………………………………………………………………………………...

6. Tingkat orientasi :

a. Waktu : ……………………………………………………………………

b. Tempat : ……………………………………………………………………

c. Orang : ……………………………………………………………………

7. Memory (ingatan) :……………………………………………………………………..

8. Tidur :

a. Kwantitas (Lama tidur) : …………………………………………………………….

b. Kwalitas : ……………………………………………….....................

c. Pola : ….........................................................................................

Sistem Persyarafan

1. Kesemetrisan raut wajah :

…………………………………………………………………………………...............

2. Tingkat kesadaran :

 Snile (pikun) : ………………………………………………………………….....

 Daya ingat : ………………………………………………..................................

3. Mata

- Pergerakan : ……………………………………………………………..

4
 - Penglihatan : ………………………………………………………….....

- Penyakit penyerta : ………………………………….........................................

4. Pupil :

- Kesamaan : Isokor/Anisokor

5. Ketajaman penglihatan : ………………………………………………………………...

 Jangan dites depan jendela

 Pengukuran tekanan atau gambar

 Cek kondisi kacamata

6. Sensori deprivation (ganguan sensorik) :

………………………………………………...................................................................

7. Ketajaman pendengaran : ………………………………………………………………

 Apakah menggunakan alat bantu dengar : …………………………………......

 Tinutus : …………………………………….

Serumen : …………………………………….

8. Rasa sakit dan nyeri : …………………………………………………………………….

 Sistem kardiovaskuler
1. Sirkulasi periper

- Warna : …………………………………………………....

- Kehangatan : …………………………………………………....

2. Denyut nadi apikal : ……………………………………………………

3. Pembengkakan vena jugularis : ……………………………………………………

4. Pusing : ……………………………………………………

5. Nyeri dada : ……………………………………………………

6. Edema : ……………………………………………………

5
 Sistem Gastrointestinal
1. Status gizi : ……………………………………………………………...

2. Pemasukan diet : ……………………………………………………………...

3. Anoreksia : ……………………………………………………………...

4. Mual : ……………………………………………………………...

5. Muntah : ……………………………………………………………...

6. Mengunyah dan menelan : ……………………………………………………………...

7. Keadaan gigi : ……………………………………………………………...

8. Rahang : ……………………………………………………………...

9. Rongga mulut : ……………………………………………………………...

10. Bising usus : ……………………………………………………………...

11. Keadaan perut : ……………………………………………………………...

12. Konstipasi (sembelit) : …………………………………………………...................

13. Diare : ………………………………………………………………

14. Inkontinesia alvi : ……………………………………………………………...

 Sistem Genitourinarius
1. warna dan bau urune : …………………………………………………………….

2. Distensi kandung kemih : …………………………………………………………….

3. Inkontinensia : …………………………………………………………….

4. Frekuensi : …………………………………………………………….

5. Tekanan/ desakan : …………………………………………………………….

6. Pemasukan cairan :……………………………………………………………..

7. Pengeluaran cairan :……………………………………………………………..

8. Disuria :……………………………………………………………..

9. Seksualitas

6
 -Minat melaksanakan hubungan seks : ………………………………………………..

-Frekwensi :…………………………………………………………….

 Sistem Kulit
1. Kulit

 Temperature :...................................................................................

 Tingkat kelembaban :...................................................................................

 Keadaan luka

- Luka terbuka/tertutup :……………………………………………………..

- Robekan :……………………………………………………..

 Turgor (kekenyalan kulit) :……………………………………………………..

 Pigmen :……………………………………………………..

2. Jaringan parut :……………………………………………………..

3. Keadaan kuku :……………………………………………………..

4. Keadaan rambut :……………………………………………………..

5. Gangguan-gangguan umum :……………………………………………………..

 Sistem Muskuloskeletal

1. Kontraktur :……………………………………………………………………..

 Otot :……………………………………………………………………..

 Tendon :……………………………………………………………………..

 Gerakan sendi :……………………………………………………………………...

2. Tingkat mobilisasi

 Ambulasi (Dengan atau tampa bantuan/peralatan):

………………………………………………………………………………………

 Gerakan : ……………………………………………………………………………

3. Gerakan sendi : ……………………………………………………………………

7
 4. Paralisis : ……………………………………………………………………

5. Kifosis : ……………………………………………………………………

B. Psikologis
o Pengenalan masalah-masalah utama :......................................................................

o Sikap terhadap proses penuaan :......................................................................

o Perasaan dibutuhkan :......................................................................

o Pandangan terhadap kehidupan :.......................................................................

o Koping Stressor :.......................................................................

o Penyesuaian diri :.......................................................................

o Kegagalan :.......................................................................

o Harapan saat ini dan yang akan dating :.......................................................................

o Fungsi kognitif :.......................................................................

- Daya ingat :...........................................................

- Proses piker :...........................................................

- Alam perasaan :...........................................................

- Orientasi :...........................................................

- Kemampuan :...........................................................

- Kemampuan dalam penyelesaian masalah :...........................................................

C. Sosial Ekonomi
 Sumber keuangan :.......................................................................

 Kesebukan dalam mengisi waktu luang :.......................................................................

 Teman tingal :.......................................................................

 Kegiatan organisasi :.......................................................................

 Pandangan terhadap lingkungan :.......................................................................

 Hubungan dengan orng lain di luar rumah:.......................................................................

8
  Yang biasa penyalurkan hobi/ keinginan Sesuai fasilitas yang ada:................................

............................................................................................................................................

D.Spritual
 Kegiatan ibadah :.......................................................................

 Kegiatan keagamaan :.......................................................................

 Cara lanjut usia menyelesaikan masalah :.......................................................................

 Penampilan lansia :.......................................................................

E. Psikososial
 Tingkat ketergantungan :.......................................................................

 Fokus diri :.......................................................................

 Perhatian :.......................................................................

 Rasa kasih sayang :.......................................................................

9
 Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif Dan Sosial

Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan

sehari-hari, fungsi kognitif, afektif dan social.

a. Pengkajian Status Fungsional

Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.

Penentuan kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur menggunakan

INDEKS KATZ.

Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada evaluasi fungsi

mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar mandi,

berpindah, kontinen dan makan.

INDEKS KATZ
CONTOH SKORE KRITERIA SKOR
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar mandi
A
kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
B
satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
C
mandi dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
D
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
E
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
F
mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

10
b. Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif

Menggunakan Shart Portable Mental Status Quwstionnaire (SPMSQ) untuk

mendeteksi adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes

orientasi, memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri , memori jauh

dan kemampuan matematis.

Shart Portable Mental Status Quwstionnaire (SPMSQ)

Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, bulan)
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomor telepon anda?
Dimana alamat anda? ( Tanyakan jika hanya klien
4a.
tidak mempunyai telepon )
5. Berapa umur anda ?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa nama presiden sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
10.
angka baru, semua secara menurun.
Jumlah keseluruhan total

Penilaian SPMSQ
1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
4) Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat

11
a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah

dasar.

b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan

diatas sekolah menengah atas.

c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan

menggunakan criteria pendidikan yang sama.

Selain menggunakan frem diatas, untuk menguji aspek-aspek kognitif dari fungsi mental:

orientasi, registrasi, dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa dapat menggunakan

Mini Mental State Exam (MMSE).

Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, dan nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya

kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

Mini Mental State Exam (MMSE)

Nilai Max Paisen Pertanyaan
Orientasi
(tahun) (musim) (tanggal) (hari)
5
apa sekarang?
Dimana kita: (Negara bagian)
5 (wilayah) (kota) (rumah sakit)
(lantai)
Registrasi
Tanya 3 objek : 1 detik untuk
mengatakan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga
objek setelah anda telah
3
mengatakan. Beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya.

12
 Jumlahkan percobaan dan catat
percobaan:………………………
Perhatian dan kalkulasi
Seri 7”s. 1 poin untuk setiap
5
kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban.
Berganti eja “kata belakang.

Mengingat
Meminta untuk mengulang ketiga
objek diatas.
3
Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran.
Bahasa
Nama pensil, dan melihat (2 poin)
9 Mengulang hal berikut: “tidak ada
jika, dan atau tetapi” (1 poin)
Nilai Total
Ikuti perintah 3-langkah : “ambil kertas ditangan kanan anda, lipat dua dan taruh dilantai

(3 poin).

Baca dan turuti hal berikut: “tutup mata anda” (1 poin)

Tulis satu kalimat (1 poin)

Menyalin gambar (1 poin)

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis apatis somnolen suporus koma alat ukur status efektif digunakan untuk

membedakan jenis depresi serius yang mempengaruhi fungsi-fungsi dari suasana hati

rendah umum pada banyak orang. Depresi adalah umum pada lansia dan sering

dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering

disalah mengertikan dengan demensia. Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas

13
membedakan antar depresi dengan dimensia, sehingga pengkajian efektif adalah alat

tambahan yang penting.

Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap

yang berhubungan dengan depresi.

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pasimisme
Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
3
membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua suami, istri)
Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
2
kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga

14
 2 Saya merasa sangat bersalah
Saya mesa buruk atau tidak buruk atau tidak berharga sabagai bagaian
1
waktu yang baik
0 Saya mesa tidak benar0benar bersalah
F. Tidak Menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan sendiri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan tidiri saya
0
sendiri
H. Menarik Diri Dari Social
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan peduli pada
3
mereka semua
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
2
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dara pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangata minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya menbuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
Saya merasa bahwa pada perubahan-perubahan yang permanen dalam
2
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

15
 0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
2
sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian :

0-4 depresi tidak tidak ada atau minimal

5-7 depresi ringan

8-15 depresi sedang

>16 defresi berat

Selain itu depresi lansia dapat di ukur dengan mengguankan Skala Depresi Geriatric Yesavage
dengan penilaian jika jawabanpertanyaan sesuatu indikasi dinilai poin 1 ( nilai 1 poin untuk
setiap respon yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan ). Nilai 5 atau lebih
dapat menandakan depresi.

16
 Skala Depre Geriatric Yesavage, bentuk singkat Jawaban
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? ( tidak )

2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda ? ( ya )

3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? ( ya)

4. Apakah anda sering bosan ? ( Ya )

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? ( tidak )

6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? ( ya )

7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? ( tidak )

8. Apakah anda lebih suka tingga di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan

melakukansesuatu yang baru ? ( ya )

9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan

anda dari pada yang lainnya ? ( ya )

10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? ( tidak )

11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang ? ( Ya )

12. Apakah anda merasa penuh beban ? ( tidak )

13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? ( ya )

14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ? ( ya )

17
 c. Pengkajian Status Social

Status sosial lansia dapat diukur dengan APGAR keluarga.

Penilaian : jika pertanyaan yang di jawab selalu ( poin 2), kadang-kadang ( poin 1 ),
hampir tidak pernah ( poin 0 ).
APGAR Keluarga
No. Fungsi Uraian Skore
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teaman) saya
membicarakan
Sesuatu dengan saya dan mengunakan masalah dengan
saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teaman) saya
mengespresikan efek dan berespons terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama

18