FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1. IDENTITAS SEKOLAH

a. Nama Sekolah / Nama Instansi )¹ :

b. NSS )¹ : NPSN )¹ :

c. Alamat Sekolah )¹ :

2. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Lengkap

(tanpa singkatan dan gelar)

Jenis Kelamin 1) Laki-laki 2) Perempuan kewarganegaraan WNI WNA

Tempat, Tgl Lahir , / /

NIK *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

NUPTK *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

Agama 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

Nama Ibu Kandung

Status Kawin 1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda

3. DOMISILI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Alamat Tempat Tinggal

Dusun RT RW

Kelurahan / Desa Kode Pos

Kecamatan

Kabupaten / Kota

Provinsi
PENUGASAN KEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian Contoh : Guru Honor Sekolah/ Tenaga Honor Sekolah

Jenis PTK Contoh : Guru Kelas/Guru Mapel/ Operator Sekolah

Lembaga Pengangkatan 1)Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Provinsi 3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan 5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya

Sumber Gaji 1)APBN 2) APBD Provinsi 3) APBD Kab/kota 4)Yayasan 5) Sekolah 6)Lembaga Donor

Nomor Surat Tugas

Tanggal Surat Tugas / / (tanggal/bulan/tahun)

TMT / / (tanggal/bulan/tahun)
 F-PTK

berlaku. PASSPORT untuk WNA