PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Husada Bakti RT. 018 Mandomai 73552
Email.upt.puskesmasmandomai@gmail.com

ASESSMENT UNIT GAWAT DARURAT

Kondisi : Trauma nontrauma Identitas :
Nama :
Tgl lahir :
J.K :
Alamat :
Gawat darurat tidak gawat meninggal No tlp :
Darurat tidak darurat

Datang ke PKM Pengantar : sendiri keluarga bidan/perawat Transportasi :

Tanggal : Dokter polisi lainnya Kendaraan pribadi lainny
Pukul : Angkutan umum
Rujukan Keterangan Riwayat Alergi :
Ya Bidan perawat lainnya
Tidak
Penanggung jawab biaya :
Umum/sendiri jamkesda
BPJS lainnya
Keadaan umum : Skala nyeri :...
Kompos mentis
Apatis
Somnolen
Soporous
Comatus
GCS : E :...... M:.......V:......
Total :
Jalan napas : Pernafasan : Kualitas nadi :
Normal/bersih Dalam normal dangkal Kuat lemah
Tersumbat Sirkulasi : Reguler irreguler
Partial/total Normal pucat sianosis
Vital sign :
TD : RR :
N : S:
Anamnesis (keluhan utama,riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala & leher:

Thorax :

Abdomen :

Genitalia/anus :

Ekstremitas :

Diagnosis kerja

Diagnosis banding

Terapi

Edukasi :

Tindakan selanjutnya : Tanggal : Pukul :

Dipulangkan
Dirawat Dokter
Dirujuk ke rumah sakit :
Alasan dirujuk :
Meninggal, Pukul : ...........WIB
Dr....................................