You are on page 1of 2

FORMULIR PENDAFTARAN

POM 2018

Futsal Competition

1. Nama Team :

2. Angkatan :

3. No. Telp. :

5. Nama Penanggung Jawab :

6. No HP Penanggung Jawab :

No Nama Official Tempat/Tgl Lahir Jabatan

o Nama Pemain Tempat/Tgl Lahir No. Pgg. Posisi

10
Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4) (3x4)

Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto Pas Foto
(3x4) (3x4) (3x4) (3x4) (3x4)

Pas Foto Pas Foto


(3x4) (3x4)

Makassar, ____________________ 2018

Tanda Tangan

(Nama Team)

You might also like