LEMBAR PENILAIAN

A. Kinerja pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu
pengetahuan/keterampilan.

1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan :

Membaca jurnal

Tanggal
Nama kegiatan Nama jurnal/web Jurnal artikel/ Topik Nilai SKP
kegiatan
6-6-06 Informed Consent in
Membaca Jurnal Medical Progres 1
Clinical Trials
Diagnosis and Treatment of
15-6-06 Membaca Jurnal Medical Progres 1
NasoParingeal Carcinoma

Evaluasi Kadar
28-6-06 Membaca Jurnal MKI Imunoglobulin pada 1
berbagai Penyakit Sendi.

Mekanisme dan
10-7-06 Membaca Jurnal MKI Pemeriksaan Imunologik 1
pada Penyakit Sendi
Penurunan Faal Paru pada
18-7-06 Membaca Jurnal MKI 1
Tindakan Bronkografi.
30-7-06 Membaca Jurnal Dexa Media Karsinoma Payudara. 1
Mekanisme Respon Imun
7-8-06 Membaca Jurnal Dexa Media 1
terhadap Parasit Malaria

20-8-06 Membaca Jurnal Dexa Media Sinusitis Maxilaris Akut 1

Intranasal Polipektomi
11-9-06
Membaca Jurnal Dexa Media dengan Menggunakan 1
Klem

21-9-06 Infeksi Saluran Pernafasan

Membaca Jurnal Dexa Media 2
Akut pada Bayi dan Anak

Gangguan Libido, Faktor

30-9-06 Membaca Jurnal Dexa Media Penyebab dan 1
Pengobatannyapada Pria

Penggunaan Interferon
4-10-06 Membaca Jurnal Dexa Media dalam Penatalaksanaan 1
Hepatitis Kronik

subtotal 13
Tanggal
Nama kegiatan Nama jurnal/web Jurnal artikel/ Topik Nilai SKP
kegiatan
Penyakit Hubungan Seksual
Cermin Dunia
11-11-06 Membaca Jurnal Akibat Jamur, Protozoa dan 1
Kedokteran
Parasit.
29-11-06 Cermin Dunia
Membaca Jurnal Epidermolisis Bullosa 1
Kedokteran
Cermin Dunia Paronikia gambaran klinis
17-12-06 Membaca Jurnal 2
Kedokteran dan penatalaksanaannya
Cermin Dunia Informasi Tumbuhan Obat
28-12-06 Membaca Jurnal 1
Kedokteran sebagai Anti Jamur
Cermin Dunia Fakta dan Tantangan dalam
24-1-07 Membaca Jurnal 1
Kedokteran Virologi Kedokteran
Cermin Dunia Tehnik Imunodiaknostik
14-1-07 Membaca Jurnal 1
Kedokteran dalam Masyarakat
Karakteristik Limbah
Cermin Dunia Rumah Sakit dan
20-1-07 Membaca Jurnal 1
Kedokteran Pengaruhnya terhadap
Kesehatan dan Lingkungan
Penatalaksanaan Terapi
Cermin Dunia
27-1-07 Membaca Jurnal Latihan Metode McKenzie 1
Kedokteran
pada Nyeri Tengkuk
Tonsilitis Akut dengan
5-7-2008 Membaca Jurnal Medicinus 2
Komplikasi Multipel
4-8-2008 Membaca Jurnal Medicinus Hipertensi Skunder 2
Penyakit 2 yg Meningkat
23-8-2008 Membaca Jurnal Medicinus Kasusnya Akibat Perubahan 1
Iklim Global
Non Tuberculus
Mycobacteria pd
Rheumatoid Arthritis
19-9-2008 Membaca Jurnal Medicinus 1
Osteomyelitis,Osteoporosis
dan Penyakit
Muskuloskeletal
Epilepsi : Permasalahan di
11-11-08 Membaca Jurnal Medicinus Reseptor atau 1
Neurotransmitter
Profil Hipertensi pada
24-11-08 Membaca Jurnal Medicinus 1
Pasien Stroke Hemoragi
Dengue Rapit test Positif
30-11-08 Membaca Jurnal Medicinus Palsu pd Penderita Malaria 1
Akibat Transfusi Darah
Laporan Kasus Multiple
7-12-08 Membaca Jurnal Medicinus Myeloma pd Wanita Usia 1
Muda
12-12-08 Membaca Jurnal Medicinus Miasis Hidung 1
18-12-08 Membaca Jurnal Medicinus Epilepsi 1
10-6-09 Membaca Jurnal Medicinus Gout dan Hyperurisemia 2
Efek terafi Citicoline thd
Perbaikan Struktur dan
24-6-09 Membaca Jurnal Medicinus 1
Fungsi Sel Otak pd
Penderita Stroke
Efek terafi Citicoline thd
Perbaikan Struktur dan
24-6-09 Membaca Jurnal Medicinus 1
Fungsi Sel Otak pd
Penderita Stroke
subtotal 25
Tanggal
Nama kegiatan Nama jurnal/web Jurnal artikel/ Topik Nilai SKP
kegiatan
Efek terafi Citicoline thd
Perbaikan Struktur dan
24-6-09 Membaca Jurnal Medicinus 1
Fungsi Sel Otak pd
Penderita Stroke
Ekstraksi Benda Asing
5-7-09 Membaca Jurnal Medicinus Laring dg Neuroleptic 1
Anethesia
PenatalaksanaanMual-
5-07-09 Membaca Jurnal Medicinus 1
Muntah Pasca Bedah
17-7-09 Membaca Jurnal Medicinus Systemic Mastocytosis 1
Peran Adiponektin thd
2-8-09 Membaca Jurnal Medicinus Kejadian Resistensi Insulin 1
pd Sindrom Metabolik
Nyeri dan Sistem Imun
20-8-09 Membaca Jurnal Medicinus Sejauh mana 1
Keterkaitannya
Penggunaan Barier Adhesi
21-09-09 Membaca Jurnal Medicinus 1
pada Operasi Laparoskopi
Diagnosis
Membaca Jurnal Medicinus Gastroesophageal Reflux
13-10-09 1
Disease (GERD) secara
Klinis
Demam Berdarah Dengue
15-10-09 Membaca Jurnal Medicinus 1
dengan Profil Lemak
25-10-09 Membaca Jurnal Medicinus Diare Akut 1
Anemia pada Gagal
Jantung Paradigma Baru
26-10-09 Membaca Jurnal Medicinus 1
dalam Etiologi dan
Penatalaksaannya
27-07-10 Membaca Jurnal Medical Progres Adverse Drug Reactions 3
Clinical Management of
12-05-10 Membaca Jurnal Medical Progres 3
Dementia
Towards a Diagnosis of
26-05-10 Membaca Jurnal Medical Progres 5
Functional Dyspepsia
14-06-10 Membaca Jurnal Medical Progres Post Herpetic Neuralgia 1
Penyakit Polikistik Ginjal
9-8-10 Membaca Jurnal Medicinus 1
Autosomal
The Role of the GP in
15-08-10 Membaca Jurnal Medical Progres Managing Mental Illness in 2
Later Life
Benign Prostatic
13-09-10 Membaca Jurnal Medical Progres 3
Hyperplasia
subtotal 27
TOTAL SKP 65
 2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan/workshop/Lokakarya/ Penataran

Peran serta
Tanggal Tempat Nilai
Nama Kegiatan (Peserta/Moderator Penyelenggara
Kegiatan Kegiatan SKP
/ Fasilitator/Panitia)
Manajemen Puskesmas BAPELKES BAPELKES PROP,
18-6-2006 peserta 1
diEra Desentralisasi Bengkulu Bengkulu
Dinkes Balai Latihan
28-5-2007 MTBS peserta 3
Kota Bkl Dinsos Bkl
TOTAL SKP 4

3. Penilaian untuk kegiatan Keikutsertaan dalam pertemuan Ilmiah,meliputi :

Simposium / seminar

Peran serta
Tanggal Tempat Nilai
Nama Kegiatan (Peserta/Moderator Penyelenggara
Kegiatan Kegiatan SKP
/ Fasilitator/Panitia)
Raffles
IDI Wilayah
22-06-08 P2KB Cyti H peserta 4
prop. Bengkulu
otel
PERESEPAN Obat --‘--
07-12-09 --“-- peserta 4
DPHO dan PT ASKES
Seminar Penyakit Raffles
IDI Wilayah prop
11-01-09 Jantung dan Cyti H peserta 2
Bengkulu
Pembuluh darah otel
Seminar Pemakaian
Antibiotik Yang Raffles
IDI Wilayah prop
11-12 10 Rasional dan Cyti H peserta 4
Bengkulu
Sosialisasi otel
Resetifikasi Dokter
Seminar Update
Raffles
Tatalaksana Anemia IDI Kota
18-12-10 Cyti H peserta 4
dan Sindrom Bengkulu
otel
Koroner Akut
TOTAL 18

4. Penilaian untuk kegiatan jurnal club

Tanggal Judul Jurnal dan Artikel Tempat Peran serta Penyelenggara Nilai
 (penyaji/
Kegiatan Kegiatan narasumber/ SKP
pendengar)

B. Kinerja professional, Yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya dokter sehingga
memberinya kesempatan untuk mempertahankan / meningkatkan dan keterampilan klinisnya.

B.1. Kegiatan Menangani Pasien – Non intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi

Jumlah pasien di Jumlah pasien di

No Bulan dan Tahun Total pasien Nilai SKP
tempat bekerja praktik pribadi
1 Juli 2006 375 292 667 2

2 Agustus2006 391 310 701 2

3 September2006 382 316 698 2

4 Oktober 2006 408 328 736 2

5 Nopember 2006 426 350 776 2

6 Desember 2006 243 314 557 2

7 Januari 2007 272 322 594 2

8 Februari 2007 261 376 637 2

9 Maret 2007 287 380 667 2

10 April 2007 272 362 634 2

11 Mei 2007 301 341 642 2

12 Juni 2007 296 354 650 2

13 Juli 2007 314 382 696 2

14 Agustus 2007 320 376 696 2

15 September 2007 310 324 634 2

16 Oktober 2007 318 391 709 2

17 Nopember 2007 360 378 738 2

18 Desember 2007 334 365 699 2

19 Januari 2008 380 341 721 2

20 Februari 2008 367 382 749 2

21 Maret 2008 392 342 734 2

22 April 2008 374 371 745 2

23 Mei 2008 402 364 766 2

24 Juni 2008 410 368 778 2

25 Juli 2008 421 367 788 2

26 Agustus 2008 380 360 740 2

27 September 2008 466 372 838 2

28 Oktober 2008 490 405 895 2

29 Nopember 2008 452 412 864 2

30 Desember 2008 444 386 803 2

31 Januari 2009 415 358 773 2

32 Februari 2009 503 376 879 2

33 Maret 2009 488 354 842 2

34 April 2009 476 387 863 2

35 Mei 2009 524 392 916 2

36 Juni 2009 557 384 941 2

37 Juli 2009 468 403 871 2

38 Agustus 2009 487 465 952 2

39 September 2009 548 476 1024 2

40 Oktober 2009 582 368 950 2

41 Nopember 2009 452 351 803 2

42 Desember 2009 498 347 845 2

43 Januari 2010 436 361 797 2

44 Februari 2010 468 372 840 2

45 Maret 2010 425 345 870 2

46 April 2010 478 363 841 2

47 Mei 2010 480 366 846 2

48 Juni 2010 432 352 784 2

49 Juli 2010 475 348 823 2

50 Agustus 2010 457 354 811 2

51 September 2010 441 373 814 2

52 Oktober 2010 429 386 815 2

53 Nopember 2010 468 359 827 2

TOTAL SKP 106

B2. Kegiatan Menangani pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi :
Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan
sejenisnya, menolong partus normal, vaksinasi, pemasangan alat KB, konserling pasien HIV/AIDS, dl.
Termasuk dalam hal ini adalah kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tapering darah bagi
dokter PMI, visium et repertum, endoskopi, hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan
khusus di tempat kerja tertantu.

Bulan dan Nama Tindakan Jumlah pasien di Jumlah pasien Di Total Nilai
No
Tahun Intervensi tempat bekerja praktik pribadi pasien SKP

Juni –
1 Desember
2006

Januari-
2. Desember
2007

Januari-
3. Desember
2008

Januari-
4. Desember
20089

Januari-
5. Nopember
2010

TOTAL SKP

B.3. Melakukan tindakan diagnostic

Termasuk tindak diagmostik : pap’s smaear, USG, EKG, interpretasi hasil laboratorium dasar

No Bulan dan tanggal Nama Tindakan Diagnostik Jumlah Nilai SKP

TOTAL SKP
B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan kajian Mitra Bestari (peer review)

Peran serta
Bulan dan (penyaji
No Jenis Kegiatan Penyelenggara Nilai SKP
Tahun /narasumber
/peserta aktif)

TOTAL SKP

B.5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi pasien (minimal 10 Pasien)

No Bulan dan
Materi Penyelenggara Nilai SKP
Tahun

TOTAL SKP

B.6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah di akui IDI

Bulan Jenis Presentasi (Presentasi

Nama Pertemuan Nilai
No dan Judul Makalah oral /presentasi poster
Ilmiah SKP
Tahun /poster)
 TOTAL SKP

B.7. Terlibat dalam Pkja / Panitia khusus / Komite Medik

Peran sebagai
Bulan dan Nilai
No Nama Pokja / Panitia Khusus Nama institusi (Ketua,Sekretaris/
tahun SKP
Anggota)

TOTAL SKP

C. Kinerja pengabdian Masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian

kepada masyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberikan kesempatan untuk mengasa
pengetahuan dan keterampilan klinisnya.

Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan

bencana, duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS, penyusunan
formularium).

C.1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Penyelenggara / Penanggung
No Bulan dan Tahun Kegiatan Nilai SKP
jawab Kegiatan
1. September 2006 Penyuluhan kader Puskesmas Anggut Atas 2

2. Oktober 2007 Penyuluhan kader Puskesmas Anggut Atas 2

3. September 2008 Penyuluhan kader Puskesmas Anggut Atas 2

4. Maret 2007 Pengobatan Massal BKKBN kota Bengkulu 2

Dinas Kesehatan Kota

5. Juni 2007 Sunatan Massal 2
Bengkulu

Dinas Kesehatan Kota

6. Juli 2007 Pengobatan Massal 2
Bengkulu

7. Juni 2008 Sunatan Massal PMI Kota Bengkulu 1

 TOTAL SKP

C.2. Pengurus Organisasi Profesi (IDI)

No Periode Nama Organisasi Jabatan Nilai SKP

TOTAL SKP

D. Kinerja publikasi ilmiah atau popular di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya
tulis yang di publikasi.

Bentuk kegiatan misalnya menulis buku (dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn
ISBN), menulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi),
mengasuh rublik ilmiah/popular kedokteran.

D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah

No Bulan dan Bentuk (buku,publikasi jurnal) Nilai SKP
Judul Artikel
Tahun

TOTAL SKP
D.2. Kegiatan Penulisan Populer

No Bulan dan
Judul Artikel Judul buku / Nama Media Nilai SKP
Tahun

TOTAL SKP

E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembang
bidang ilmu yang bersangkutan.

Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/ mengajar
termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya.

E.1. Kegiatan Penelitian

No Judul Dipublikasi / Nilai
Bulan dan Tahun Peran
Penelitian diserahkan pada SKP

TOTAL SKP

E.2. Kegiatan Mengajar

No Bulan Peran (dosen/dosen
dan Judul Mata Kuliah Institusi tamu/pembimbing/ Nilai SKP
Tahun penguji)

TOTAL SKP
 FORMULIR PENDAFTARAN

P2KB IDI

Data Pribadi

Nama : FAUZI

Tempat / Tgl lahir : Palembang / 14 Januari 1964

Gelar Depan : Dokter

Gelar Belakang : -

Alamat sesuai KTP : Jl. Kapuas Raya No. 1 Rt. 1 Rw. 002

Kelurahan Padang Harapan ,Kecamatan Gading Cempaka

Kabupaten /Kota Bengkulu

Propinsi Bengkulu.

Alamat Korespondensi : Jl. Kapuas Raya No. 1 Rt. 1 Rw. 002

Kelurahan Padang Harapan ,Kecamatan Gading Cempaka

Kota Bengkulu, Propinsi Bengkulu.

Telp / Hp : 0821 321329136.

E-Mail : -

Data Pendidikan

Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah

DOKTER UNSRI 1992 020697-04-1992

Data Keanggotaan

NPA IDI : ........................

 IDI Cabang : Kota Bengkulu.

IDI Wilayah : Bengkulu.

Nomor Anggota Perhimpunan : .......................

Perhimpunan Cabang : ........................

Data Dokumen

Sertifikat Kompetensi

Nomor :

Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : 16 11 100 1 06 012212

Tanggal Terbit : 20 Juni 2006.

Tanggal Berakhir : 20 Juni 2011.

Data Kepegawaian

Status Pegawai : PNS

No. Pegawai : 1964 0114 1996 02 1001.

Nama Institusi : Dinas Kesehatan Kota Bengkulu.

Alamat Institusi : Jl. Let. Jend. Basuki Rahmat Tepl. 21072 (0736).

Data Tempat Praktek

No. Nama Tempat Praktek No. SIP No. Rekomendasi IDI Alamat

1. Apotik Yudha Raya 1.016/DKK/SIP/2008. Jl. Mahakam Raya No. 45

2. Puskesmas Lingkar Barat 1.017/DKK/SIP/2008. Jl. Merak No. 1

3. Rumah pribadi 1.015/DKK/SIP/2008. Jl. Bumi Ayu Raya No. 6

Bengkulu , Desember 2010.

( Dr. F a u z I )
 SURAT PERYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROPESI

Saya Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr. F a u z i

Tempat / Tanggal Lahir: Palembang / 14 Januari 1964.

NPA IDI : ..............................

Asal IDI Cabang : Bengkulu.

Alamat : Jl. Kapuas Raya No. 1 /Rt. 1/ Rw. 002 Padang Harapan Bengkulu.

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lapazkan, menyatakan akan mematuhi Etika
Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bengkulu , Desember 2010.

( Dr. F a u z I )

Mengetahui,

Ketua IDI Cabang Bengkulu

(............................................ )

NPA IDI

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : Dr. F a u z i

NPA IDI : .................................

No. Sertifikat Kompetensi : .................................

Periode Sertipikat Kompetensi : ................................

No. STR : 16 11 100 1 06 012212

Periode STR : 20 Juni 2006 s/d 20 Juni 2011

Ranah Pembelajaran

No. Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Dokumen Bukti No. Urut Nilai SKP

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. F a u z I

Tempat Tanggal Lahir : 14 Januari 1964

Pekerjaan : Dokter

Alamat : Jl. Kapuas Raya No. 1 /Rt. 1/ Rw. 002 Padang Harapan Bengkulu.
Menerangkan bahwa dengan sesungguhnya pada saat ini Kartu Anggota IDI saya masih
dalam proses pengurusan. Keterangan ini saya buat sebagai kelengkapan syarat
perpanjangan STR (Surat Tanda Registrasi) Dokter.

Demikianlah agar dapat dimaklumi.

Mengetahui, Bengkulu, Januari 2011

Ketua IDI Cabang Kota Bengkulu

Dr. Zulkimaulub Ritonga Sp. An. Dr. F a u z i

NPA IDI : 080179389