TEMA 31

FÁRMACOS DIURÉTICOS
y
ANTIDIURETICOS

FUNCIONES DEL RIÑÓN

• Excreción de productos de desecho: urea, ácido

úrico, creatinina...
• Regulación del contenido de NaCl y electrolitos y
volumen de líquido extracelular (homeostasis)
• Intervención en el equilibrio ácido-base
• Proceso implicados en la excreción renal:filtración
glomerular; secreción tubular; reabsorción tubular.
• Excreción= tasa de filtración glomerular más tasa
de secreción menos la tasa de reabsorción

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 FUNCION RENAL

EXCRECIÓN RENAL: tasa de filtración glomerular+ tasa de secreción

tubular- tasa de reabsorción tubular
FILTRADO GLOMERULAR: 20% del flujo plasmático que llega al
glomérulo: 120-130 ml/min. (180L/día). El liquido filtrado es el plasma
desprovistos de sus proteínas
FUNCIÓN ENDOCRINA: secreta y produce: renina, protaglandinas,
cininas y eritropoyetina
FUNCIÓN METABÓLICA: activación del calcitriol o vit D3; actividad
enzimática: acetiltransferasa, glutatión transferasa, peptidasas
tubulares, cit P-450
INDICADOR DE LA FUNCIÓN RENAL:
creatinina sérica: se excreta por filtración glomerular:
TASA DE FILTRACION GLOMERULAR: volumen de plasma
filtrado (ml) por el glomérulo por unidad de tiempo (min)

valor de aclaramiento de creatinina renal en sujetos

normales adultos CL r: 120 ml/min

FUNCIÓN RENAL EN LA ENFERMEDAD

Muchas enfermedades cursan con un ↑en la reabsorción de NaCl,
retención de agua, ↑ del volumen sanguíneoy expansión del líquido
extravascular

EDEMA EN LOS TEJIDOS Causas frecuentes

•Insuficiencia cardíaca congestiva: el corazón insuficiente obliga al riñón
a responder para mantener el GC. Retienen mas NaCl y agua y ↑el vol sanguíneo
y la sangre que retorna al corazón. Éste no puede ↑su gasto y el mayor volumen en los
vasos produce edema.
•Ascitis hepática: aumento del líquido en la cavidad abdominal, complicación de
la cirrosis hepática:
- por incremento de la presión sanguínea portal cuyo flujo está obstruido
- por hiperaldoteronismo secundario (↓la capacidad del hígado de inactivar la aldosteron
•Síndrome nefrótico: Las proteínas pasan al filtrado glomerular. En el plasma se reduce
la presión osmótica y causa edema agravado por la estimulcion de la aldosterona
•Edema premenstrual: el exceso de estrógenos favorece el paso de líquidos al espacio
extracelular

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 INDICACIONES CLINICAS DE LOS
DIURÉTICOS

• Anuria
• Hipertensión
• Edema
- Edema pulmonar
- Cirrosis hepática
- Inflamación de ojos (glaucoma)
- Inflamación del rinón (nefritis)

ESTRUCTURA DE LA NEFRONA Y
SU IRRIGACIÓN
c
o
r
t
e
z
a
m
é
d
u
l
a

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 1

Diuréticos osmóticos
modifican el
contenido
del filtrado

LUGARES DE ACCIÓN DE LOS

FÁRMACOS
TCP: túbulo contorneado proximal
RAG: rama ascendente gruesa
TD: túbulo distal
TC: túbulo colector

SANGRE LUZ TUBULAR

MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR

- Difusión paracelular:entre las uniones

estrechas que unen las células

- Difusión transcelular: a través de la

célula. Deben atravesar la membrana
luminal y la membrana basolateral

- Transporte Pasivo: no requiere energía

- Transporte Activo: requiere energía

metabólica bomba Na+/k+/ATPasa. El
gradiente electroquímico que genera sirve
para los sistemas de:
- Cotransporte
- Antitransporte

- Canales iónicos para K+ , Cl-

- Acuaporinas: Canales para el agua por

transporte pasivo por gradiente
ósmótico (tubulo colector:
aumenta mucho la reabsorcion de
agua)

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 -TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL
Se reabsorbe casi 2/3 del vol. filtrado
Gran capacidad de reab. de Na+, Cl- y CO3H-
y agua a favor de gradiente
Túbulo También se absorben glucosa, aminoácidos y otros
proximal - Bomba Na+/k+-ATPasa
65 % Na+ -Antitransportador de H+: entra y reacciona con
CO3H-para dar CO2 y H2O2 por la accion de la AC
(anhidrasa carbónica).
-Cl- se reabsorbe de forma pasiva

-Procesos de secreción activa para ácidos y

bases órganicas, y algunos diuréticos y
antibióticos.
Cl- Cl- El liquido tubular que sale queda isotónico con el plasma

ASA DE HENLE
EN LA RAMA DESCENDENTE. Muy permeable al
agua que sale pasivamente (junto con entrada de
urea)
Asa de RAMA ASCENDENTE: muy poco permeable al agua
Henle Se reabsorbe 25% de Na+ filtrado por el
25 % Cotransportador: Na+/K+/2 Cl- que aprovecha el
Na+ gradientede Na+ de la bomba Na+/k+/ATPasa
Se reabsorben Mg+, Ca2+ por los canales iónicos.
El líquido tubular queda hipotónico respecto al
plasma:
“segmento diluyente de la nefrona”

-TUBULO CONTORNEADO DISTAL

- Se reabsorbe tan solo el 6% de Na+ filtrado por el
Túbulo Cotransportador: Na+/ Cl- que aprovecha el
distal Gradiente de Na+ de la bomba Na+/k+/ATPasa de la
6 % Na+ membrana basolateral
- Se reabsorben Ca2+ por canales de la membrana
luminal, que son aumentados por la hormona
paratiroidea (PTH) y entra a la sangre por la bomba
Ca2+-ATPasa de la membrana basolateral

-TUBULO COLECTOR
Dos tipos de celulas:
- Celulas principales:participan en la reabsorcion de
Na+ y en la excreción de K+ (bomba Na+/K+-
Túbulo ATPasa)
colector - Celulas intercaladas : dedicadas a la secreción de
4 % Na+ H+(H+-ATPasa)
Los movimiento de solutos y agua influido por las
hormonas:
Aldosterona: favorece la reabsorción de Na+ y
excreción de K+
Hormona antidiurética(ADH) o vasopresina:
favorece la reabsorción de agua

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CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS DIURÉTICOS
Según la potencia
diurética:
- De alta eficacia
- De eficacia mediana
Según el lugar de acción
-De baja eficacia
-En el túbulo proximal
- En el túbulo distal
- En el asa de Henle
Según mecanismo de acción
-Inhibidores de la reabsorción de Sodio
- Osmóticos
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica
- Otros mecanismos

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS DIURÉTICOS

SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN

I. INHIBIDORES DE LA
REABSORCIÓN DE SODIO
a. DIURÉTICOS DEL ASA
- Furosemida II. OSMÓTICOS
-Bumetanida - Manitol, isosorbida
-Torasemida
b. TIAZÍDICOS: III. INHIBIDORES DE LA
- Bendroflumetiacida ANHIDRASA
- Hidroclorotiazida CARBÓNICA
- Clortalidona - Acetazolamida
- Indapamida - Dorzolamida
c. AHORRADORES DE POTASIO
- Espironolactona
- Amilorida
- Triamtereno

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 I. INHIBIDORES DE REABSORCIÓN DE SODIO
DIURÉTICOS DEL ASA:”De alto techo”
furosemida, bumetanida, torasemida, ácido etacrínico, piretanida
- Gran potencia diurética: facilita la excreción de un 25-30% del sodio
filtrado (frente a una cifra normal de 1%) da lugar a una diuresis profusa
- Lugar de acción: porción gruesa del asa de Henle
-Mecanismo de acción:
-Inhiben el cotransportador Na+/k+/2 Cl- de la membrana luminal.
-También se inhibe la reabsorción de Ca2+ y Mg+
Al tubo colector llega mayor cantidad de Na+ y Ca2+ que hace que se
excrete más cantidad de H+ y K+ → pueden dar alcalosis metabólica
→puede ser útil
- Puede producir vasodilatación venosa por la liberación de un factor renal (PG)→
en el edema agudo de pulmón antes de iniciarse el efecto diurético.
Na+
K+ Aumenta en orina
Ca2+

DIURÉTICOS DEL ASA:”De alto techo”

furosemida, bumetanida, torasemida, ácido etacrínico, piretanida
-Farmacocinética: Administración oral y parenteral
- Comienzo rápido de la acción (< a 30 min).
- ↑ unión a proteinas plasmaticas: no pasan al fitrado
- Secretados activamente en el TP
- Eliminados por orina
- Tiempo de acción corto. 3-6 h
- Usos terapéuticos.
- Hipertensión arterial (y en urgencias hipertensiva por su rapidez de acción y
diuresis intensa)
- Tratamiento preferido en: Edema pulmonar agudo de la ICC
-- Insuficiencia renal (oliguria)
- Edema hepático y renal.
- Hipercalcemia
EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURÉTICOS DE ASA:
- HIPOPOTASEMIA(adm. junto a diuréticos ahorradores de K+ o dar complementos de K+)
- HIPOTENSIÓN E HIPOVOLEMIA: mayor en ancianos.(ARRITMIAS)
- HIPERURICEMIA/ACENTUAN ATAQUES DE GOTA
-- OTOTOXICIDAD
-Contraindicados en personas que tomen glucósidos cardiotónicos o antibióticos aminoglucósido

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DIURÉTICOS TIAZÍDICOS ¡los que mas se utilizan!
De acción corta: clorotiazida, hidroclorotiazida
De acción intermedia: bendroflumetiazida,,indapamida
De accion prolongada: clortalidona (adm cada 2 o 3 días)
- Potencia diurética: moderada.”de bajo techo”: facilita la
excreción de un 5-10% del sodio filtrado (frente a una cifra
normal de 1%)
- Lugar de acción: porción inicial del túbulo distal
- Mecanismo de acción: Inhiben el cotransportador Na+/Cl-
de la membrana luminal. ↑ la carga de Na+ en el túbulo
distal y ↑ su posibilidad de intercambio con potasio: ↑
eliminación de K+ ↑eliminación de H+
- ↑ la reabsorción de Ca2+ (diferencia con los del asa)
Na+
K+
Disminuye en orina Aumenta en orina
Ca2+

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS:adm. Oral

- Secretados activamente en TP
- Eliminados por orina
-Tiempo de accion variado
Usos terapéuticos.
- Hipertensión arterial crónica
- Hipertensión arterial en el anciano: Clortalidona
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Edema hepático y renal.
- Hipercalciuria
EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURÉTICOS TIACÍDICOS:
-HIPOPOTASEMIA
-HIPERCALCEMIA
-- Alcalosis metabólica aveces intensa
-HIPERURICEMIA / HIPERGLUCEMIA
-Impotencia Cuidado en los
dibéticos
-Contraindicados en personas que tomen glucósidos cardiotónicos
que tengan diabetes mellitus ; que tengan gota

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DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+:
espironolactona, triamtereno, amilorida
- Potencia diurética: baja: produce la eliminación 2-3% de Na+
- Lugar de acción: último segmento del túbulo distal y primero
del túbulo colector
-Dos mecanismo de acción distintos:
1- Inhiben los canales de Na+ en la membrana luminal y por
ello la eliminación de K+ y H+ (Amilorida y triamtereno)
2Antagonistas de la aldosterona: espironolactona: compite por
los receptores: ↓reabsorción de Na+ y la secreción de K+ y H+
¡Valor de estos fármacos: su capacidad para ahorrar K+!

Na+
K+
Disminuye en orina Ca2+ Aumenta en orina

DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+:

espironolactona, triamtereno, amilorida Administración oral
Usos terapéuticos:
- Asociado a otros diuréticos (tiazídicos o de asa) para impedir la
perdida de K+. En
hipertensión e ICC ⇒ EJ: hidroclotiazida + amilorida
- Espironolactona: en el tratamiento de hiperaldosteronismo 2º

EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO:

- HIPERPOTASEMIA/HIPONATREMIA
- ACIDOSIS METABÓLICA
- Molestias gastrointestinales
-Los antagonistas de aldosterona: ginecomastia, trastornos menstruales, disfunción sexual
masculina (no adm prolongadamente)

AHORRADORES DE k+ IECAS ↑ “riesgo de hiperpotasemia”

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DIURÉTICOS OSMÓTICOS: manitol, isosorbida, urea
Filtradas en el glomérulo y no reabsorbidas. Solo se adm i.v.(no se absorbe vía
oral)
- Potencia diurética: elevada
-Lugar de acción: en segmentos permeables al agua:
TP, Rama descendente del asa de Henle; TC
-Mecanismo de acción:
Aumentan la presión osmótica dentro del túbulo. ↓ reabsorción de
agua ⇒aumenta el volumen de orina excretado y algo la de Na+

Efectos farmacológicos Uso terapéuticos

-↑la volemia -Edema cerebral
-↑ Diuresis -IRA; intoxicación por drogas
-↓presión intracraneal Efectos adversos
-Deshidratación
-↓ Presión intraocular
No administrar en caso ICC y edema pulmonar

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA:

Acetazolamida (v.o.)
- Potencia diurética: débil
-Lugar de acción: células epiteliales del túbulo proximal
-Mecanismo de acción:
Inhibe la enzima anhidrasa carbónica de la membrana
luminal del TP.: se forma menos CO3H- y H+. Se reabsorbe
menos Na+ porque se produce menos H+ y esto ocasiona
diuresis leve. El CO3H- permanece en el tubulo y se excreta:
acidosis metabólica..
El Na+ se reabsorbe posteriormente en el asa de Henle (por
ello eficacia diurética moderada)

Na+
K+
Ca2+ Aumenta en orina
HCO3-

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 INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA:
Acetazolamida (v.o.)

Uso terapéuticos
-Glaucoma de angulo estrecho: ↓producción de humor acuoso
(tratamiento prolongado , no agudo⇒ ⇒pilocarpina)
-Puede usarse en el tratamiento ciertas epilepsias

Efectos adversos
-ACIDOSIS METABÓLICA
-HIPOPOTASEMIA INTENSA
Formación de cálculo renal
-

APLICACIONES
TERAPÉUTICAS
DE LOS DIURÉTICOS

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 •INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
Acción de los diuréticos:
↓El volumen plasmático
↓Retorno venoso al corazón
Si la ↓ es excesiva
↓precarga ⇒ ↓ vol. min ↓ G.C.

↓congestión pulmonar y edema periférico

D. DE ASA via intravenosa para una diuresis

intensa y rápida (furosemida además es dilatador venoso
En ICC aguda y en el edema pulmonar agudo )
D. TIAZÍDICOS para ↓el volumen extracelular
En ICC leve a moderada

•HIPERTENSIÓN
PA= GC x RP
Acción de los diuréticos:
↓El volumen plasmático
↓poscarga
↓GC
↓PRESIÓN ARTERIAL

TIAZIDAS: si la función renal es aceptable

Incluso la Clortalidona ↓la hipertrofia ventricular izq.
A las dosis actuales los Efectos adversos son menores

D. del ASA: eficaces incluso con función renal dismin.

AHORRADORES DE k+: asociado con los anteriores para
evitar la hipopotasemia

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 •EDEMAS Y ASCITIS EN LA CIRROSIS
Situaciones que a menudo cursan con hiperaldosteronismo
e insuficiencia renal
Acción de los diuréticos:
↓la reabsorcion de Na+
↑la diuresis
↓El volumen plasmático

↓edema periférico y de la cavidad abdominal

Espironolactona iniciando con dosis bajas

(no conviene forzar la diuresis)

INSUFICIENCIA RENAL Y CRÓNICA

I.R.AGUDA (necrosis tubular):

FUROSEMIDA a dosis altas vía i.v.
MANITOL vía i.v.

I.R.CRÓNICA:
FUROSEMIDA O TORASEMIDA a dosis altas

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 OTRAS APLICACIONES
↑ de P. intracraneal
Edema cerebral:↑
MANITOL VÍA I.V.
No administrar en caso ICC y edema pulmonar

Glaucoma; ciertas formas de epilepsia;

mal de altura (alcalosis respiratoria)
ACETAZOLAMIDA (ácidosis metabólica y estimulación respiratoria)
Hipercalciuria, producción de cálculos de calcio
Diabetes insípida
TIAZIDAS
Hipercalcemia
FUROSEMIDA

FÁRMACOS ANTIDIURÉTICOS
VASOPRESINA hormona antidiurética (HAD)
y análogos :DESMOPRESINA

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 DIABETES INSÍPIDA

– Afección poco común causada por secreción

inadecuada de la hormona antidiurética (HAD)
por daño en el hipotálamo o hipófisis
– Síntomas: polidipsia, poliuria,
– Efectos: deshidratación
– Tratamiento: terapia de reemplazo con
vasopresina de origen animal: polvos hipofisiarios
ó sintética: DESMOPRESINA,LIPRESINA

MECANISMO DE ACCIÓN DE VASOPRESINA

1 VASOPRESINA 2
VASOS SANGUÍNEOS RIÑON: CELULAS TUBULO COLECTOR
Celula
Musculr lisa
v1 Membrana v2
basolateral AC
- adenililciclasa Gs
vasoconstricción ATP⇒AMPC
adenililciclasa
ATP AMPC
PKA
Factor VII Factor de Von Willebrand

Factor activador de plasminógeno AQP2

Acción hemostática Paso de agua a través canal
Reabsorción tubular de agua

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 MECANISMO DE ACCIÓN DE DESMOPRESINA

DESMOPRESINA
2
RIÑON: CELULAS TUBULO COLECTOR
Membrana v2
basolateral AC
- adenililciclasa Gs
Factor VII Factor de Von Willebrand
ATP⇒AMPC
adenililciclasa
Factor activador de plasminógeno ATP AMPC
PKA
Acción hemostática
AQP2
Paso de agua a través canal
Reabsorción tubular de agua

DESMOPRESINA
- Análogo estructural de la hormona natural arginina-
vasopresina (hormona antidiurética: nonapéptido)
- Ello conduce a un aumento considerable de la
duración de acción (entre 8 y 12 h) y a la supresión de
la actividad vasopresora.
-La desmopresina induce la secreción de factor VIII y
de factor de Von Willebrand. Al mismo tiempo
produce una liberación del activador del plasminógeno
(t-PA). La desmopresina está relacionada con la
disminución o normalización del tiempo de hemorragia
en pacientes con tiempo de hemorragia prolongado:caso
de uremia, cirrosis hepática, insuficiencia trombocitaria congénita

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 INDICACIONES DE DESMOPRESINA
•Comprimidos; aerosol y gotas
- [DIABETES INSIPIDA] central.
- [ENURESIS NOCTURNA] en niños mayores de 5 años.
Parenteral:
-[DIABETES INSIPIDA].

-Prueba de la capacidad de concentración renal,

especialmente en el diagnóstico diferencial de infecciones
urinarias (cistitis, pielonefritis).

- Tratamiento corrector y preventivo de accidentes

hemorrágicos en: [HEMOFILIA A] y [ENFERMEDAD DE
VON WILLEBRAND] (Mantenimiento de la hemostasis
antes de una intervención quirúrgica.

Otros fármacos antidiuréticos

•BENZOTIAZIDAS (diuréticos)
Reducen la poliuria de la diabetes insípida de naturaleza nefrógena
Mecanismo desconocido

•CLOFIBRATO (hipolipemiante)
Reducen la poliuria de la diabetes insípida de origen central leve:
Actua a nivel central y facilita la secreción de la hormona
antidiurética (ADH)

•CLORPROPAMIDA(hipoglucemiante)
Util en la diabetes insípida de origen central moderada
Actua a nivel central y facilita la secreción de la hormona
antidiurética (ADH)
¡controlar la glucemia!

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