LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI TAHUNAN

................, ………….………………………2016

Kepada
Yth. Pimpinan SKPD masing-masing
Di
Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun ………………….selama …………….
Hari kerja, terhitung mulai tanggal …………………
Selama menjalankan cuti, alamat saya adalah di ...................................................... ......................... .
………………………………………………… HP. ……….........................................................................................................
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

………………………………………………….
NIP.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN VI : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI SAKIT

......................, ………………………………………2016

Kepada

Yth. Bapak Bupati Nagekeo

Di

Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama …………………. (…………..) hari/bulan karena
saya menderita sakit……………………., sesuai surat keterangan dokter terlampir.
Selama menjalankan cuti, alamat saya adalah di …………………………………………… HP. ...
…………………
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

………………………………………………….
NIP.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN VIII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BERSALIN

....................., .............................. 2016

Kepada
Yth. Bupati Nagekeo
Di -
Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : Dinas PPO Kabupaten Nagekeo
dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke ....... (.....) terhitung
mulai tanggal ................... sampai dengan .............................
Alamat saya selama menjalankan cuti di ........................................ HP. ...................................
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 LAMPIRAN XII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Mauponggo, 26 Oktober 2017

Kepada

Yth. Bapak Bupati Nagekeo

Di -

Mbay

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ermelinda Wea Nuwa
NIP : 19791026 200904 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat 1 III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama 30( tiga puluh )
Hari terhitung mulai tanggal 06 November 2017 sampai dengan 06 Desember 2017
karena mengurus Pernikahan.
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di Watugase,RT 04,
Kelurahan Ratongamobo,Kecamatan Boawae,HP. 085237878118
3. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

ERMELINDA WEA NUWA

NIP. 19791026 200904 2 003

Tembusan :
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Nagekeo
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
3. Kepala Puskesmas Mauponggo
4. Arsip
 LAMPIRAN VIII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BERSALIN

Mauponggo , 21 November 2017

Kepada
Yth. Bupati Nagekeo
Di -
Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumarni Bena, AMK
NIP : 19830505 201101 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda-III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Mauponggo - Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 2 ( Dua ) terhitung
mulai tanggal 06 Desember 2017 sampai dengan 06 Maret 2018.
Alamat saya selama menjalankan cuti di RT 06 RW 03 Desa Lokalaba,Kecamatan Mauponggo, HP.
085205214181
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Sumarni Bena
Nip. 19830505 201101 2 015
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

SURAT PENYERAHAN TUGAS

 Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumarni Bena, AMK

Nip : 19830505 201101 2 015
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Dengan ini menyerahkan tugas kepada :

Nama : Syanisa Yuniarsih, A.md.Kep

Nip : 19880605 201001 2 013
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Untuk Melaksanakan tugas sebagai Perawat di Puskesmas Mauponggo selama saya

menjalankan cuti.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mauponggo, 21 November 2017

Yang menerima tugas Yang menyerahkan tugas

Syanisa Yuniarsih,A.md.Kep Sumarni Bena, AMK

Nip. 19880605 201001 2 013 Nip. 19830505 201101 2 015

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Mauponggo

MICHAEL EO , SST
NIP : 19701002 199501 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO
PUSKESMAS MAUPONGGO

SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR:032.6/Ksr/ /11/MPG/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Odilia Nona, Amd. Keb

NIP : 19800524 200501 2 012

Jabatan : Bidan Puskesmas

Al amat : Mauponggo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Sumarni Bena

Umur : 33 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : Rt 06/RW 03, Desa Lokalaba – Kecamatan Mauponggo – Kabupaten

Nagekeo

Berdasarkan pemeriksaan kami (Bagian KIA), ibu tersebut benar – benar HAMIL, dan diperkirakan
akan melahirkan,Pada Tanggal 06 - 01 - 2018

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mauponggo, 21 November 2017

Mengetahui ; Yang memeriksa

Plt. Kepala Puskesmas Mauponggo Bidan Puskesmas mauponggo

MICHAEL EO,SST ODILIA NONA,Amd.Keb

NIP. 19701002 199501 1 001 NIP. 19800524 200501 2 012

LAMPIRAN VIII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

 ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BERSALIN

Mauponggo , 21 November 2017

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Di -
Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumarni Bena, AMK
NIP : 19830505 201101 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda-III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Mauponggo,Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 2 ( Dua ) terhitung
mulai tanggal 06 Desember 2017 sampai dengan 06 Maret 2018.
Alamat saya selama menjalankan cuti di RT 06 RW 03 Desa Lokalaba,Kecamatan Mauponggo, HP.
085205214181
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Sumarni Bena
Nip. 19830505 201101 2 015
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN VIII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

 ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BERSALIN

Mauponggo , 21 November 2017

Kepada
Yth. Kepala BKD
Di -
Mbay

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumarni Bena, AMK
NIP : 19830505 201101 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda-III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Mauponggo,Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 2 ( Dua ) terhitung
mulai tanggal 06 Desember 2017 sampai dengan 06 Maret 2018.
Alamat saya selama menjalankan cuti di RT 06 RW 03 Desa Lokalaba,Kecamatan Mauponggo, HP.
085205214181
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Sumarni Bena
Nip. 19830505 201101 2 015
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

LAMPIRAN VIII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

 ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI BERSALIN

Mauponggo , 21 November 2017

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
Di -
Mauponggo

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumarni Bena, AMK
NIP : 19830505 201101 2 015
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda-III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Mauponggo,Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 2 ( Dua ) terhitung
mulai tanggal 06 Desember 2017 sampai dengan 06 Maret 2018.
Alamat saya selama menjalankan cuti di RT 06 RW 03 Desa Lokalaba,Kecamatan Mauponggo, HP.
085205214181
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Sumarni Bena
Nip. 19830505 201101 2 015
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI