RS.

BUDI MULIA BITUNG

Jl. Sam Ratulangi X/9A, Bitung No. RM :
Sulawesi Utara – Indonesia Nama :
P (0438) 21332, (0438) 21442 Tanggal Lahir :
F (0438) 21922 Jenis Kelamin :
Ersbudimuliabitung@gmail.com

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :

Jam Datang :
PEMERIKSAAN
⎕ Tampak mengantuk/
KESADARAN ⎕ Sadar penuh ⎕ Tidak sadar
gelisah bicara tidak jelas

PERNAFASAN ⎕ Nafas normal ⎕ Tampak sesak ⎕ Tidak bernapas

RESIKO JATUH ⎕ Resiko rendah ⎕ Resiko sedang ⎕ Resiko Tinggi

⎕ Nyeri dada kiri

NYERI DADA ⎕ Tidak ada ⎕ Ada (Tingkat sedang)
tembus punggung

SKALA NYERI

Lokasi :

⎕ 1-3 ⎕ 4-6 ⎕ 6 - 10

BATUK ⎕ Tidak ada ⎕ Batuk > 2 minggu

KEPUTUSAN ⎕ Sesuai ⎕ Poliklinik disegerakan ⎕ IGD

Antrian

Bitung. ......../......................./20....
Petugas,

(Nama Jelas dan tanda tangan)