SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELANJUTKAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………

Nama PPK Tk.I : ………………………………………………………………………………………………..….

Jenis : Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan *

Waktu Pelayanan : ………….. Hari / Minggu, ………… Jam / Hari

Alamat : ……………………………………………… Kelurahan ………..………………………

Kecamatan ……………………….…… Kabupaten/Kota *….…………………..

Kode POS …………………………..

Menyatakan bersedia / tidak bersedia* melanjutkan kerjasama menjadi Penyedia Pelayanan

Kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

………………, ……………………… 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000 & Stempel
Faskes

……………………………………………..

Keterangan :

*Coret yang tidak perlu