ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA LUKA TUSUK

PADA KAKI SEBELAH KANAN

Asuhan Keperawatan pada Tn B

Dengan gangguan “Luka Tertusuk Paku”
Di Ruang Anggrek RSUD Agus Djam Ketapang

Oleh :

IRIANDI
Nim : 18054

PROGRAM STUDI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH
PONTIANAK
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Klien
Nama : Tn. B
Umur : 54 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Kaum Ketapang
Status Matrial : Menikah
Tgl Masuk RS : 18 Oktober 2018
Tgl Pengkajian :19 Oktober 2018
No. Registrasi :3017657
No. CM : 3017657
Diagnosa Medis : Luka Tusuk Paku

b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 53 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kauman Ketapang
Hub. Dengan Klien : Istri

2. Riwayat Kesehatan klien

a. Keluhan Utama
Pasien merasakan nyeri pada bagian kaki kanan dan pasien merasakan susah tidu.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 18 Oktober 2018 pukul 15:00 WIB dengan
keadaan luka tusuk paku kemudian dilakukan pembersihan luka skala 6 2 Cm dengan
kedalaman 3 cm serta dilakukan pembersihan luka yang berdarah serta bagiain kaki yang
kotor dan berpasir, pasien merasakan nyeri pada skala 6 di kaki sebelah kanan.
c. Riwayat Kesehatan Masalalu
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami tertusuk paku

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien belum pernah mengalami kejadian tertusuk paku dan tidak mempunyai
penyakit keturunan.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran Umum : sedang
b. Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
RR : 21x/menit
Suhu : 36,5°C
N : 75x/menit

c. Review of Head to toe

Kepala : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, bentuk rambut ikal, tidak ada masa,
tidak nyeri pada saat di tekan.
Wajah : bentuk wajah bulat, warna kulit coklat, tidak ada lesi, pucat pada wajah, tidak
nyeri pada saat di tekan.
Mata : bentuk mata bulat, warna mata hitam, konjungtiva tida pucat, bulu mata lentik,
bulu alis tebal merata.
Hidung : bentuk hidung mancung, kedua lubang hidung simetris, tidak ada lesi/benjolan,
tidak nyeri pada saat di tekan.
Telinga : bentuk telinga simetris, tidak ada masa.
Mulut : bibir kering, gigi lengkap dan rata, tidak sariwan, lidah bersih tidak kotor
Dada : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak terdengar suara ronkhi
Tangan : jari tangan lengkap, warna kulit coklat, bentuk kedua tangan simetris, tidak ada
lesi
Kaki : jari-jari kaki lengkap, tidak ada lesi, bentuk kaki simetris.
d. Pola aktivitas sehari-hari

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

Nurtisi
1. - Nasi, lauk pauk, -
Makan Frekuensi sayur Bubur, Sayur
- 1 ½ porsi sehari - ½ porsi sehari

b. Minum - Air Putih, - Air Putih, Susu

Frekuensi kopi - 4 gelas, 1 gelas/
- 6 gelas, 2 hari
gelas/hari
Eliminasi
2. a. BAK
Frekuensi - 4-5x/hari - 3-4x/hari
Warna - Kuning - Kuning jernih
Bau jernih - Khas
- Khas
b. BAB
Frekuensi - 2x/hari - Tidak teratur
Warna - Kuning - Kuning
Bau - Khas - Khas
Personal Hygiene
3. a. Mandi - 3x/hari - Tidak mandi
b. Gosok gigi - 3x/hari - 1x/hari
- 3x/minggu - Belum pernah
c. Cuci rambut
- 1x/minggu - Belum pernah
d. Gunting kuku
Pola Istirahat Tidur
4. a. Tidur Siang - 2-3 jam - Tidak menentu
b. Tidur Malam - 7-8 jam - 5-6 jam

e. Data Psikososial
Tidak ada gangguan komunikasi verbal, hubungan klien dengan keluarga baik, keluarga
selalu menemani pasien stiap harinya.

f. Data Spritual
 Pasien terlihat sabar akan kondisi yang dialaminya, dan klien mengatakan selalu berdoa
demi kesembuhan dirinya.

g. Therapi Medis
Cimetidine 3 x 1
Alinamin F 3 x 1
Vit K 3 x 1
Penicillin Prokain 3 x 1 gr
Novalgin 3 x 50 mg
Infus RL 25 tpm pada tangan kanan
Transfusi darah

h. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Ht 24 vol %
Hb 8,7 gr/DL
Leuko 12.700
Trombo 105.000

· Tindakan Medis
Ajarkan pasien relaksasi pada kaki sebelah kanan dalam untuk mengurangi rasa nyeri pada
bagian kaki kanan

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan cedera tusuk paku
2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi pembatasan
aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.
C. Rencana Tindakan Keperawatan (NCP)

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
Kerusakan integritas Setelah dilakukan  Mandiri - mengurangi rasa
1. kulit cedera tusuk, tindakan keperawatan - Berikan cairan infus nyeri
ditandai dengan selama 1x24 jam di - Kaji skala nyeri
DS : klien harapkan luka segera - Ajarkan teknik
mengatakan nyeri teratasi dengan kriteria relaksasi kaki.
pada bagian kaki hasil : - Kolaborasi
sebelah kanan - Skala nyeri berkurang - berikan obat
DO : klien terlihat dari 6 menjadi 3 analgetik
pucat, TD : 100/70
mmHg, meringis
kesakitan -

Resiko tinggi Setelah dilakukan Mandiri

2. terhadap infeksi b.d tindakan keperawatan - Mengganti balutan pada
gangguan integritas selama 1x24 jam luka luka
kulit tidak terkontaminasi
oleh bakteri, dengan
kriteria hasil :
- Membersihkan
Hambatan mobilitas Setelah dilakukkan  Mandiri Agar otot-otot
3. fisik b.d nyeri/ tindakan keperawatan - Membereskan dan tidak kaku dan
ketidak nyamanan, selama 1x24 jam merapihkan tempat tidur normal kembali.
terapi pembatasan mobilitas fisik pasien pasien.
aktivitas, penurunan teratasi, dengan kriteria- Mengganti laken tempat
ketahanan/ke kuatan hasil : tidur
- Tingkatkan - Ajari pasien miring
kenyamanan pasien kanan miring kiri
- Anjurkan pasien untuk
- Therapi medis latihan berjalan
D. Implementasi dan Evaluasi

No Implementasi Evaluasi Paraf

1. - mengkaji skala nyeri - Pasien mengatakan nyeri

- Mengajarkan teknik berkurang
relaksasi nafas dalam - Pasien merasa tenang
- Memberikan obat - Masalah teratasi sebagian
analgetik - Observasi dilanjutkan
- Mengganti balutan
pada luka

- Membereskan dan - Pasien mengatakan nyaman

merapihkan tempat - Pasien terlihat tenang
tidur pasien. - Masalah teratasi
- Mengganti laken - Observasi di
tempat tidur
- Mengajari pasien
miring kanan miring
kiri
Menganjurkan pasien
untuk latihan berjalan
FORM PENGKAJIAN DEWASA

Unit : Rawat Inap Tanggal Pengkajian : 11

Maret 2014
Ruang/Kamar : Anggrek/10 Waktu Pengkajian
: 20.00
√
Tgl. Masuk : 11 Maret 2014Jam: 10.00 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

1. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn. A

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki (L/P)

Status Perkawinan : Sudah Kawin

Agama/Suku : Islam/Jawa

Warga Negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Rumah : Pemalang

Dx. Medik :

1. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. B

Alamat : Pemalang

Hubungan dgn pasien : Istri

1. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama : BAB mencret (diare)
B. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pagi hari tanggal 10 Januari 2014 atau
sekitar 2 bulan yang lalu, pasien pasien mengeluh BAB mencret terus-
menerus frekuensi 4-5 kali sehari, berlendir dan tidak berdarah.
Keluhan disertai dengan mual namun tidak disertai dengan muntah.
Terdapat keluhan mules dan perut terasa kembung. Keluhan tidak
disertai dengan panas badan dan nyeri pada bagian perut. Karena
keluhannya pasien merasa lemas.
C. Riwayat Kesehatan Lalu : Sekitar 10 tahun yang lalu, pasien mengaku
pernah menggunakan narkoba suntik yang dipakai bergantian dengan
 teman-temannya. Namun sejak 2 tahun yang lalu, pasien mengatakan
sudah berhenti menggunakan narkoba. Pasien mempunyai tato di
bagian kedua lengan atas, sejak 5 tahun yang lalu. Pasien mengakui
riwayat berhubungan seksual dengan PSK. Pasien juga mengakui
adanya riwayat sakit saat buang air kecil dan adanya kencing nanah.
Tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Tidak ada diare kronis
sebelumnya. Tidak ada riwayat darah tinggi sebelumnya. Tidak ada
riwayat kencing manis sebelumnya.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga tidak ada yang mengidap
penyakit menular.

GENOGRAM (Tiga generasi)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Pasien
1. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
i. Kesadaran

Kualitatif : Compos Mentis Somnolen

Soporocomatous Koma

Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow : – Respon Motorik :7

– Respon Bicara :6

– Respon Membuka Mata :5

Kesimpulan :………………………………………….

2. Tekanan Darah : 130/70 mmHg

MAP : = = 90 mmHg

√
3. Suhu : 37,5 ˚C Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 25 x/menit

√

Irama: Reguler Irreguler

Jenis : Dada Perut

5. Nadi : 100 kali per menit

1. ANTROPOMETRI
A. Lingkar Lengan Atas : 35 cm
B. Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 45 kg
C. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : = 17,58 kg/m2
Kesimpulan :……………………………………………………………………..
1. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
A. Kepala
Bentuk simetris, rambut hitam pendek, bersih dan tidak berbau, tidak ada
ketombe.

2. Kulit
Berwarna coklat, terdapat luka tusuk di bagian perut.

3. Mata
Kelopak mata agak cekung kedalam, konjungtiva pucat.

4. Mulut
Mulut dan lidah bersih, tidak ada perdarahan pada gusi, mulut tidak berbau,
gigi belum ada yang tanggal.

5. Telinga
Letak telinga simetris, bisa mendengar dengan jelas, telinga bersih.

6. Hidung
Bentuk hidung simetris, bersih, tidak ada kotoran.

7. Leher
Tidak ada pembengkakan tiroid

8. Dada
Paru =I = Bentuk dada simetris

= Pa = Vocal fremitus kanan kiri sama

= Pe = Sonor

=A = Tidak ada bunyi tambahan ronchi/wheezing

Jantung =I = Ictus cardis tidak ada

= Pa = Ictus Cardis teraba

= Pe = Pekak

=A = Vaskuler Lup Dup I II

Abdomen = I = Luka laparatomi

= Pa = Peristaltik 15 x/menit

= Pe = Pekak

=A = Ada nyeri tekan

9. Ekstremitas
Atas = Terpasang infus RL 30 tetes/menit pada panggul tangan sebelah
kanan.

Bawah = Bisa di gerakkan tidak ada kelainan bawaan

1. Genetalia
Tidak terpasang DC

1. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN
KESEHATAN
Pasien selalu menjaga kesehatannya dengan baik, kejadian ini tidak sengaja.

1. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah = Pola makan saat di rumah 3x sehari dan memenhi syarat yaitu 4
sehat 5 sempurna, karena ada sayurnya, lauk, buah dan karbohidrat.

Di Rumah Sakit = makan sedikit karena makanannya kurang enak.

1. POLA ELIMINASI
Di rumah = Pasien BAB dan BAK dilakukan sendiri dan setiap pagi selalu
BAB.

Di Rumah Sakit = Pasien BAB 1x sehari dibantu keluarga dan BAK normal.

1. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah = Semua aktivitas dilakukan sendiri karena pasien seorang ibu
rumah tangga dan selalu bangun pagi untuk membuat sarapan.

Di Rumah Sakit = aktivitas dilakukan ditempat tidur dan biasanya di bantu

keluarga.

1. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah = Pasien bisa tidur nyenyak 7-8 jam, sekitar jam 20.00 sudah mulai
tidur dan tidak punya kebiasaan tidur siang.

Di Rumah Sakit = Pasien bisa tidur nyenyak pada malam hari, biasanya mulai
tidur pukul 21.00 WIB dan siang hari tidak pernah tidur.

1. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di rumah = Pasien bisa berkomunukasi dengan baik, kemampuan
beraktivitas baik dengan keluarga maupun dengan tetangga.

Di Rumah Sakit = Kemampuan komunikasi sedikit agak tidak lancar karena

sakitnya mempengaruhi.

1. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di rumah = Pasien merasa nyaman karena bermain-main dengan anak dan
bisa melakukan aktivitas-aktivitasnya.
Di Rumah Sakit = Pasien merasa tidak nyaman karena hanya berbaring
ditempat tidur.

1. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di rumah = hubungan dengan keluarga dan masyarakat sekitarnya baik

Di Rumah Sakit = hubungan dengan keluarga,perawat, dan dokter baik

1. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah = Lagi menstruasi baru 2 hari

Di Rumah Sakit = masih menstruasi

1. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRES
Di rumah = Pasien selalu menanggapi masalah dengan senang tetapi kalau
terlalu berat, pasien bercerita dengan suaminya.

Di Rumah Sakit = Pasien selalu berkata ingin pulang, karena tidak nyaman.

1. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah = Pasien selalu menjalankan ibadah 5 waktu.

Di Rumah Sakit = Pasien berdoa ditempat tidur.

1. DATA PENUNJANG
 A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN
C. PEMERIKSAAN EKG
D. TERAPI
E. DLL

1. ANALISA DATA
HARI,
NO TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds :
– Pasien
mengatakan
sakit pada luka
tusukan
– Pasien
mengatakan
rasanya sangat
nyeri
Do :
– Pasien
tampak
menahan sakit
1 – Luka bagian
Selasa, perut berwarna Kerusakan
11-3-14 merah tua Cedera Integritas
19.00 – tusuk kulit

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
DK DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan cedera tubuh
1. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan ( SMART ) : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4 x 24
jam secara bertahap lukanya menunjukan tanda-tanda mulai pulih

Kriteria Hasil : Luka laparatomi sembuh dan kering dan tidak ada
tanda-tanda infeksi
Intervensi dan rasional tindakan yang sangat berhubungan dengan
masalah :
1. Berikan perawatan luka dengan teknik aseptik balut luka
dengan kasa kering dan steril, gunakan plaster kertas
Rasional : Teknik aseptik membantu mempercepat penyembuhan
luka dan mencegah terjadinya infeksi
1. Pantau TTV
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan tanda-tanda vital
1. Berikan oba antiseptik
Rasional : Untuk mempercepat penyembuhan luka
1. Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi
Rasional : Untuk mengetahui pemenuhan cairan dan gizi