Lampran I! SE, MENPAN 6. RB Nomor 03 Tahun 2012 FORMULIR DATA TRNAGA AONORER KATEGORT 11 (SEBAGAT SALA SAPU PERSYARATAN UNTUK MERGINUTI SELERSI WEAN TERTULIS ROWETENSE DAgAR) | KeUtGu nstansiPropiKotalkab. Nama fanpa gelan 2, TempatLair(TingketKabKota) ls. Tanggal Lair (tanggaVbulantahun eae a pets oni Kelain tai ls. Alamat tempat tinggal le] 5. a) Kualias Persian cigunekan pada seat pengangtatan hone pears kal | 1). Tahun Los Keats so}, Kuatitias! Penske etingal ya telah «tamatan sat c 1), Tahon Luis Kas br. 2). Tupastpekeraan yo diakukan ‘TENAGA KESEHATAN Taesareves (72 OrUnumigpanaties Bi Edema Ke. ORD 13. Or igSpesatias 24 Perawal ol [oc TeRABA — TS Supa 15 SK 4. Prowse 25 Nasons lz sone (8 SMUSMAMA 06. SLB san 25 Rader 7 ten 6. tan Apter 27, Pata ce PENvuLua 1 7. Actter 28 Tek aka (ta Peranan 10. Porkanan i. anata ab 2, Fisoerasi 1 Peiomakan 11. Ke erence 8 Pens Kescatn Masyarakat 50, Rabin Oot Yekris/Administrasi Lanne Jn. saris 31 Trai Wiera ls. Santaran 32 OhpsiTeap Lz. nomen Kes 33 oft Frostets ) Mhusus Tenaga Guru, Ait yg ci 1. Aka! 2 aKa 3, AMM 4, aKa 5, Aka V lb Unite Tempat Tapas ERT ls. _Peabat yang menganghat in Nama Peabet yang menganghat 1. Tanggat Penetapan SK (THT 7 . 12. Lama Behera sebege Tenaga Honore sd, a). Sarpai dangan satin ann he sali bj, Teputusutus sebum 2008 ann cS 13. Sumber Anggaan Pembayeran Honar 1.008 2 Komte 3. Hon Poyeh 4 Lanny Deri sta pro say stage Tenaga Honors dbus dengan sebenaya dan Bi yla sen yang at isk Doar, aya Dasa mensngpung aba akon yang imbukanya. Menges, eye 02 Peabat Pembina Kepezanain! Ipenmataspelta? Tenaga Hone Pejet yang dik Insert inept Kat Kota Lee £ c , ‘ ) Ne NEacy ISIAN FOR 1 Seba mings ft bah soa lenhap don ta pataok eins, Keslen penis yang mengabetan Ferma Be ckpt proses maj trggung vad yog bursa. 2 Flr has dis dengan menggeatan tlt dan perlsan dong hurfbose bl) 4 pia tw aes png, taut degen magzunsion kt eh anplbesihanum os ares stk. 4 Fomal: aus dng labrbanya, ek bob dt chk ata lenok, ‘tara minyak set il eh eset STAN PEMERTAN ati ponerrah pst yng aging daha dng Puan Praoder danas Pogbt Parone Kapogaai yang becamgton salah mendapt pasejuan els dat te yang betargay tab tir end ogan apart neg 1 Ilan oration dona yoo coma au oeaokt daxabrva temtan dengan pent Gah esatn pda yng at alr mata peerah «ats Perth yogtash aghast Jara 208 4. Naw 2 Tah nana Ande (amp ala) pala otto bain as yang teas dengan ns yang teu as za ong ran, ura Sat ak eh Bern pra ata sat ala ean alam pla aa fa ti as sat aa beer kata yang nh dra ali 40 oak maka ama. hus dengat Ca meneskaty afd abs Adare 2. TENPATLvIR Isat yay tose dengan Nama Kota # Kabupaten trot Ards isha an nama deca Reluhan [Noel Kak kote di eh pets 2. TNGGALBULAN TAN LAA ‘lh tak dengan nga ban dan an khan As, i tg ul an aur hdaban has ssi denn zak yny Bs akan ‘naka 1 Selina seo darn jr lin de, 4. ALAWAT TEMPAT THGOAL usar aaa omental Adaya dnt hubs ‘5 RUAUIFKAS! PENDIOKAN YANG DIGUNAKAN Tashan hla peas in ruta yang Anda gran pada cat beryarakan hoor petra adnan lercap 1 Ton uhineldsan penn ada a 6. KUAUIFKAS! PENDOMAN TERTINGG! SAAT WI shen aia pean rng yy Battin cst BE Tdokanthenbenenpenshon dst a 7. TUSASPEKERJAAN YANG DLAKUKN Than kote yng saa dengan tgneberin yang lan pads sain Ur ptezun yang bak apa aa dt, han dergan ‘ls tgesptegan yong lan degen malt de TattTupe Prin Togs Hons bMhuses Grande yng ss dang yay ik | UMTAERIA TEMPAT TUGAS Tuan utara sz Joga eps anda bros satin Unita yong iusto ut aa teen dat estan, shuss tuk guru menus ‘lolah noe toat bobo. Kaede cis eh petigae is sk tradaphankote arg desatan nahn ea eight dary ern et ns 8, PEIABATYANG MENGANGKAT Tusk nara sbaan da Peja yang baweang eau pb n yang les legs eweng ut meet Ads ebops nap oer 10, AWA PEIRBAT YANG HENGANGKAT Tan naa peat at br 11, TANGOAL PENETAPAN SATUT SEBAGAL TENAGA HONORER, Tut tinggalPnwtopon SK ehga eg hse dan gp bey Kina TN) 12, LAMA BEKERIA SEBAGA TENAGA HONORER Tan arama masses Hn sobsp Tepe Herc sea teu nw dn gs ace ota pe. 1 “ha anda re eager: ra sraras ag eps samp strum gale hryaport a 98, Con ida anght abn Trga Herring rag 1 J {BOS aan Speman ea fom pe epee Pegungm a fs fst | elit soda toa 0) Sera Shag ikea an nn na [e]7] tome [OTS ] buen ne tahun utr hs anda mera Tenaga Hct ceca tates dan teverans sara sain maka displ 12ado port 12. Conk ‘opera a angen Tenag Hons pada nga 1 ea 202 14 31 Dasenber 200, dn dant her tap on 205 'H31Onenbe 208 kevin Sprang eo akon Ng 8 toa bras eeage tooge hear al 31 Mat 202, Maka "alan in TS yng wah dain Pon 123 Tru menu sap stn bung St Jay 205 oi Mt 2012 7 tn ‘an Pein 12 Terps puts, Uni pes amaryamasa ina hg dst Jamu 202 31 Doarbe 205 (2 ahr. atl ms heap pu = 2 na [ [7] ome [o 13, SUMBER ANGOARAN PEMBAYARANHONOR kanes pads at yng teed sees angan suber angi panty on Tet Rema fom yar lah Anda, dan gta tanggl peaisian seta setanfandatngan ands pads rang yang sed. ata ian dinyatakon vad pala teat bub anda ann sera cap ar Pejbat Pembina KepegauaianPejaat ang anh serena rendannyaeseon dan hear oth Ppa ‘UnenendtansainspelturinspektrPropinlnspetar abate Kerja ‘bad nang yang tersdia mr