KELOMPOK III : PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

SUB KELOMPOK : RUANG CSSD

1. KOMPONEN PENILAIAN SUB INDIKATOR

SCORE
1) 2) 3) 4)
NO a. INDIKATOR 0 - 100 0 - 100 0 - 100 0 - 100 ...
1) SUB INDIKATOR *Data yang dicapai maximal masing-masing 100
1 BANGUNAN
a Dinding dan sekat
1) Tidak ada noda, debu, sarang laba-laba ... ... ... ... ...
2) Cat rapi, rata dan tidak mengelupas
3) Tidak berlumut dan tidak lembab
4) Plesteran rata, tidak ada gelombang, tidak gumpil

b Daun pintu, jendela, kaca dan ventilasi

1) Kaca tidak pecah, nampak jernih
2) Tidak ada noda, debu, sarang laba-laba ... ... ... ... ...
3) Tidak berlumut dan tidak lembab
4) Cat rapi, rata dan tidak mengelupas

c Plafon
1) Tidak ada noda, debu, sarang laba-laba, tidak ada bekas
rembesan ... ... ... ... ...
2) Cat rapi, rata dan tidak mengelupas
3) Tidak berlumut dan tidak lembab
4) Rata, tidak berlubang dan tidak menggelembung

d Lantai
1) Tidak berbau, dipel dengan menggunakan bahan anti
kuman ... ... ... ... ...
2) Tidak licin
3) Rata tidak menggelembung
4) Tidak ada kotoran, genangan air/basah

e Kamar mandi/WC/kloset/wastafel/Urinoir
1)
Air cukup tersedia, kran dan perpipaan berfungsi baik ... ... ... ... ...
2) Lantai, bak mandi, saluran air kotor harus bersih, tidak
licin dan tidak berlumut
3) Kloset, wastafel, urinoir berfungsi, bersih, tidak ada
noda dan tidak berbau
4) Dinding dan pintu bersih dari noda, tidak lembab, pintu
dapat dikunci dengan baik

f Ruangan
1) Tidak berdebu dan tidak berbau serta tidak pengap,
sirkulasi udara baik dan penerangan cukup ... ... ... ... ...
2) Semua perlengkapan yang menempel pada
dinding/plafon bersih dan rapi
3) Adanya batas pemisah antara ruang CSSD dan unit
lainnya
4) Tersedianya tempat tunggu

2 a. PERALATAN NON MEDIS KHUSUS LINEN

1) Memisahkan linen kotor dari pasien infeksius dan non
infeksius.
2) Linen bekas darah dibersihkan dahulu sebelum dikirim
ke laundry ... ... ... ...
3) Adanya tempat untuk linen kotor infeksius dan non
infeksius
KELOMPOK III : PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
SUB KELOMPOK : RUANG CSSD

1. KOMPONEN PENILAIAN SUB INDIKATOR

SCORE
1) 2) 3) 4)
NO a. INDIKATOR 0 - 100 0 - 100 0 - 100 0 - 100 ...
1) SUB INDIKATOR *Data yang dicapai maximal masing-masing 100

3 PETUGAS
1) Penampilan (kebersihan pakaian dan sikap)
2) Disiplin ... ... ...

4 MANAJEMEN
1) Adanya koordinator
2) Adanya pembagian tugas ... ... ... ...
3) Adanya petunjuk untuk menjaga kebersihan dan
ketertiban

JUMLAH
...