REKAPITULASI KELUARGA SEHAT TINGKAT DUSUN

RT/RW :
DUSUN :
DESA :

KELUARGA
NO INDIKATOR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sekeluarga sudah menjadi
1.
anggota JKN/ASKES
Tidak ada anggota keluarga
2.
yang merokok
Keluarga memiliki akses/
3.
menggunakan jamban sehat
Keluarga memiliki
4.
akses/memakai air bersih
Penderita TB Paru berobat
5.
sesuai standar
Penderita hipertensi berobat
6.
teratur
Keluarga mengikuti program
7.
KB
Ibu bersalin di fasilitas
8.
kesehatan
Bayi diberi ASI eksklusif
9.
selama 6 bulan
Bayi mendapat imunisasi dasar
10.
lengkap
Pertumbuhan balita dipantau
11.
tiap bulan
Penderita gangguan jiwa berat
12.
tidak ditelantarkan
Indeks Keluarga Sehat
(IKS)(%)
Kesimpulan

Page 1 of 2
 REKAPITULASI KELUARGA SEHAT TINGKAT DUSUN
RT/RW :
DUSUN :
DESA :

KELUARGA STRATA KELUARGA SEHAT

NO INDIKATOR UTAMA
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Sekeluarga sudah menjadi
1. A: > 80 % : Keluarga Sehat
anggota JKN/ASKES
Tidak ada anggota keluarga yang
2. B: 50 % − 80 % : Keluarga Pra Sehat
merokok
Keluarga memiliki akses/
3. C: < 50 % : Keluarga Tidak Sehat
menggunakan jamban sehat
Keluarga memiliki akses/memakai
4.
air bersih
Penderita TB Paru berobat sesuai
5.
standar
Penderita hipertensi berobat
6.
teratur
7. Keluarga mengikuti program KB

8. Ibu bersalin di fasilitas kesehatan

Bayi diberi ASI eksklusif selama 6

9.
bulan
Bayi mendapat imunisasi dasar
10.
lengkap
Pertumbuhan balita dipantau tiap
11.
bulan
Penderita gangguan jiwa berat
12.
tidak ditelantarkan

Indeks Keluarga Sehat (IKS)(%)

Kesimpulan

Page 2 of 2