PEMBINAAN DAN BUKTI PEMBINAAN Disahkan Oleh

KepalaPuskesmas
No. Kode : : Gambok
Terbitan:
KERANGKA No. Revisi :
ACUAN Tgl.Mulai Berlaku:
dr Sulistia Rossa
Halaman : NIP. 197203072002122002

1. Latar belakang Puskesmas merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang

juga membina peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan
secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya
dalam bentuk kegiatan pokok

2. Tujuan Dalam pembangunan bidang kesehatan yang berbasis masyarakat,

pelaksanaan. Kegiatan Pokok Puskesmas di wilayah kerjanya melibatkan
peran serta masyarakat dalam merencanakan kegiatan Puskesmas. Untuk itu
diperlukan penyusunan metode dan instrument dalam menganalisis
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program.
3. Sasaran Untuk mengetahui apakah Pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program
4. Kegiatan Identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran terhadap program

5. Jadwal 1. Menentukan instrumen yang digunakan untuk menganalisa kebutuhan

dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap kegiatan program
yaitu dengan kuesioner
2. Membuat kuesioner
3. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dengan kuesioner
4. Menganalisa hasil identifikasi
5. Merencanakan tindak lanjut / kegiatan program
6. Pelaksanaan kegiatan program

6. Rencana Evaluasi Perwakilan masyarakat jorong di wilayah kerja Puskesmas Gambok

7. Pencatatan dan Awal tahun

Pelaporan
8. Dokumen terkait Tiap 4 bulan sekali
 KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
( Promkes, UKS, Perkesmas, Batra, Lansia )
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai : April 2016
Berlaku
Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian Masyarakat
di Bidang Kesehatan.

Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :

1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM

( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren )
2. Pendataan UKBM misal : pendataan battra, strata posyandu, industry rumah tangga )
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )
4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan )
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
7. Pembinaan dan Pengembangan Nagari Siaga
8. Pelayanan Perkesmas
 B PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini

Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?

1.
Sudah a.Sudah b. Belum b.Belum

2. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanaannya?
b. Belum a.Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
b. PHBS
c. UKS
d. Nagari Siaga
e. Perkesmas

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
Dan berikan alasannya?

4. Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan
apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
anda tentang kesehatan?

6. Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini

Kritik :

Saran :

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan

KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES

PUSKESMAS GAMBOK
TAHUN 2016

Isilah titik – titik dibawah ini dengan sebenar – benarnya :

1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?

..................................................................................................................................

- Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ?

................................................................................................................................

2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?............

............................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami lakukan ? .............
.........................................................................................................................................

3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat? ................................. ......

.........................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan ?
..................................................................................................................................
4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?......................................

- Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami lakukan?..................
.........................................................................................................................................
5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Identitas Responden Gambok,

…………………………………….
1. Nama : Petugas Survey
2. Umur :
3. Alamat :
……………………………………………....
 KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS GAMBOK

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 2016
Berlaku
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada
Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan
lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit
menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan

Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :

1. Penyuluhan kesehatan lingkungan

2. Melaksanakan program klinik sanitasi

3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman

4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan
sampah dan air limbah ( SPAL )

5. Pengawasan tempat – tempat umum

6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman

7. Pengawasan industri

8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida

9. Pemicuan CLTS

10. Nagari yang melaksanakan STBM

B PENGUMPUL DATA
Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING

Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling?
a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?

1. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

2. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
3. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman
4. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)

5. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

6. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman
7. Pengawasan Industri
8. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
9. Pemicuan CLTS

10. Nagari yang melaksanakan STBM

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil ) ?

1. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

2. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
3. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman
4. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan
Sampah Dan Air Limbah (SPAL)

5. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

6. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman
7. Pengawasan Industri
8. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
9. Pemicuan CLTS

10. Nagari yang melaksanakan STBM

4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang
informasi kesehatan?
c. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda
butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai : April 2016
Berlaku
Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda tentang
program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan
Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi
Masyarakat.

Kegiatan Program gizi antara lain :

1. Penyuluhan gizi masyarakat

2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di
posyandu Pemantauan garam beryodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil dan
Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan pada Bumil
KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( Kantin Sekolah )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita
posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah
pendataan kadarzi.
5. Kelompok Pendukung Asi ( KP ASI )
6. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ?
b. Tidak Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
b. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
d. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ?

a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil
IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi ?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?

a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi ?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
 11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
D PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :
E PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM GIZI

Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Gizi?
e. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?

1. Penyuluhan gizi masyarakat

2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan
penimbangan di posyandu Pemantauan garam beryodium,, Pemberian PMT pada
Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe
pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( Kantin Sekolah )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi
balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru
masuk sekolah pendataan kadarzi.
5. Kelompok Ibu Menyusui ( KP ASI )
6. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil ) ?
1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di
posyandu Pemantauan garam beryodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil dan
Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan pada
Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan
Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( Kantin Sekolah )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita
posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah
pendataan kadarzi.
5. Kelompok Ibu Menyusui ( KP ASI )
6. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
4. Dari berbagai kegiatan program Gizi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi
kesehatan?
a. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN
KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai : April 2016
Berlaku
Halaman : 4

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB
PUSKESMAS GAMBOK DINAS KESEHATAN KAB. SIJUNJUNG

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja
ingin mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian
singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak /
Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program Kesehatan yang
menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan anak,Kesehatan
Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.

Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :

1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu
2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas,
mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB dan
Kesehatan Reproduksi Remaja ?
f. Tidak Mudah
g. Mudah
h. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?
e. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
f. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
g. Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit )

Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

Cepat / sedang / lama

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ?

a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu

Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan.......................................

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan
pelayanan ?

a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil

Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?.................................................

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

7. Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
2. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?

d. Tidak mudah dipahami

e. Kurang mudah dipahami
f. Mudah dipahami
V Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan
8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?
9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA,KB dan
Kesehatan Reproduksi Remaja?
a. Tidak tepat
b. Kurang tapat
c. Tepat
Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ?
d. Tidak lengkap
e. Kurang lengkap
f. Lengkap

11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?

d. Tidak nyaman
e. Kurang nyaman
f. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas?
a. Tidak jelas

b. Kurang jelas
c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.
D DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :
E PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM KIA – KB

Dari Uraian singkat Program KIA - KB tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program KIA - KB?
i. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?

1.
2.
3.
4.

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil ) ?

4. Dari berbagai kegiatan program KIA - KB, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang
informasi kesehatan?
b. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR
PUSKESMAS GAMBOK
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 2016
Berlaku
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian
singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak
/ Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain

1. Imunisasi ( Dasar dan Boster )

2. Pengobatan Penyakit Tubercolusis (TBC) dan Kusta
3. Surveilence endemic / wabah penyakit ( Lumpuh layu mendadak, keracunan makanan )
4. Program IMS / HIV
5. Diare , Typoid ( Tifus ), Hepatitis B ( Sakit Kuning )
6. ISPA ( Batuk dan Sesak Nafas )
7. Malaria , DBD , Chikunkunya
8. Rabies
9. Filariasis ( Kaki Gajah )
B PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit Menular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang anda
inginkan ?

a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ?

a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

b. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
c. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit Menular ?
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan Pemberantasan
PenyakitMenular ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu
c. Tepat waktu

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

7. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayananPemberantasan
Penyakit Menular ?

a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

8. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas Pemberantasan
PenyakitMenular ?

a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

9. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan Pemberantasan
PenyakitMenular ?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
d.
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
10. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
11. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
 c. Memuaskan
11. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap

13. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
14. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan PenyakitMenular
yang dilakukan petugas?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
D PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

E PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM PEMBERANTASAN

PENYAKIT MENULAR

Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit menular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui Program Pemberantasan Penyakit menular ?

a. Sudah b. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?

1. Imunisasi ( Dasar dan Boster )

2. Pengobatan Penyakit Tubercolusis (TBC) dan Kusta
3. Surveilence endemic / wabah penyakit ( Lumpuh layu mendadak, keracunan
makanan )
4.
Program IMS / HIV
5.
Diare , Typoid ( Tifus ), Hepatitis B ( Sakit Kuning )
6.
ISPA ( Batuk dan Sesak Nafas
7.
Malaria , DBD , Chikunkunya
8.
Rabies
9.
Filariasis ( Kaki Gajah )
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil ) ?

1. Imunisasi ( Dasar dan Boster )

2. Pengobatan Penyakit Tubercolusis (TBC) dan Kusta
3. Surveilence endemic / wabah penyakit ( Lumpuh layu mendadak, keracunan
makanan )
4. Program IMS / HIV
5. Diare , Typoid ( Tifus ), Hepatitis B ( Sakit Kuning )
6. ISPA ( Batuk dan Sesak Nafas
7. Malaria , DBD , Chikunkunya
8. Rabies
9. Filariasis ( Kaki Gajah )

4. Dari berbagai kegiatan Program Pemberantasan Penyakit menular, apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?

a. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda
butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR
PUSKESMAS GAMBOK

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 2016
Berlaku
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Penyakit Tidak Menular ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Penyakit Tidak Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Pencegahan Penyakit dengan tujuan mencegah dan terkontrolnya penyakit sehingga tidak terjadi
komplikasi.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Tidak Menular antara lain

1. IVA ( Deteksi Dini Ca Servik )

2. Kesehatan Kerja
3. Kesehatan Mata
4. Posyandu Lansia
5. Kesehatan Olah Raga
6. Kesehatan Jiwa
B PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit Menular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
5. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang anda
inginkan ?

d. Tidak Mudah
e. Mudah
f. Sangat Mudah
6. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ?

d. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

e. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
f. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

7. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit Menular ?
d. Tidak Ramah
e. Kurang Ramah
f. Cukup Ramah
8. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan Pemberantasan
PenyakitMenular ?

d. Tidak tepat waktu

e. Kadang – kadang tepat waktu
f. Tepat waktu

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

8. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayana Penyakit Tidak
Menular ?

d. Tidak trampil
e. Kurang trampil
f. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

10. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas Penyakit Tidak
Menular ?

d. Tidak jelas
e. Kurang jelas
f. Jelas

11. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan Penyakit Tidak
Menular ?

e. Tidak mudah dipahami

f. Kurang mudah dipahami
g. Mudah dipahami
h.
V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
12. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?
d. Tidak perlu
e. Kurang perlu
f. Sangat perlu
13. Bagaimana pelayanan Penyakit Tidak Menular yang anda inginkan?
d. Tidak memuaskan
e. Kurang memuaskan
 f. Memuaskan
12. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan?
d. Tidak lengkap
e. Kurang lengkap
f. Lengkap

15. Bagaimana tempat pelayanan Penyakit Tidak Menular yang anda harapkan ?
d. Tidak nyaman
e. Kurang nyaman
f. Nyaman
16. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Penyakit Tidak Menular yang
dilakukan petugas?
d. Tidak nyaman
e. Kurang nyaman
f. Nyaman

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
D PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

E PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM PENYAKIT TIDAK

MENULAR

Dari Uraian singkat Program Penyakit Tidak menular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui Program Penyakit Tidak Menular ?

a. Sudah b. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?

1. IVA ( Deteksi Dini Ca Servik )

2. Kesehatan Kerja
3. Kesehatan Mata
4. Posyandu Lansia
5. Kesehatan Olah Raga
6. Kesehatan Jiwa
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil ) ?

1. IVA ( Deteksi Dini Ca Servik )

2. Kesehatan Kerja
3. Kesehatan Mata
4. Posyandu Lansia
5. Kesehatan Olah Raga
6. Kesehatan Jiwa

4. Dari berbagai kegiatan Program Penyakit Tidak Menular, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan
anda tentang informasi kesehatan?

a. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda
butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.