STATUS OFTALMOLOGI

1. IDENTITAS

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Kebangsaan :

Agama :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

Pemeriksa :

Moderator :

2. ANAMNESIS
- Autoanamnesa / alloanamnesa tanggal :
- Keluhan utama :

- Keluhan Tambahan :

- Riwayat Penyakit Sekarang :

- Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Penyakit Keluarga :
3. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Pernafasan :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Thorax
Jantung :
Paru :
Abdomen :
Ekstremitas :

Status oftalmologis
axis visus OD :
axis visus OS :

PEMERIKSAAN KAMAR TERANG

OD OS
Supersilia
Alopesia
Sikatriks

Kedudukan Bola Mata

Posisi
Eksoftalmus
Endoftalmus

Pergerakan Bola Mata

Nasal
Temporal
Atas
Bawah
Kiri atas
Kiri bawah
Kanan atas
Kanan bawah
Nistagmus

Palpebra Superior
Bengkak
Hiperemis
Kebiruan
Benjolan
Ptosis
Befarospasme
Legoftalmus

Palpebral Inferior
Bengkak
Hiperemis
Kebiruan
Benjolan

Margo Palpebra Superior et Silia

Bengkak
Hiperemis
Secret
Ulcus
Menebal
Trikiasis
Medarosis
Ektropion
Entropion
Kalazion
Hordeolum

Margo Palpebra Inferior et Silia

Bengkak
Hiperemis
Secret
Ulcus
Menebal
Triakiasis
Medarosis
Ektropion
Entropion
Kalazion
Horedeolum

Area Kelanjar Lakrimasi

Bengkak
Hiperemis
Fistel
Benjolan

Punctum Lakrimasi
Secret
Lakrimasi

Konjungtiva Tarsalis Superior

Kemosis
Hipermis
Anemia
Folikel
Papil
Lithiasis

Konjungtiva Tarsalis Inferior

Kemosis
Hiperemis
Anemia
Folikel
Papil
Lithiasis

Konjungtiva Forniks Superior et Inferior

Kemosis
Hiperemis
Folikel
Simbleferon
Konjungtiva Bulbi
Kemosis
Pterigium
Penguekula
Flikten
Perdarahan Subkonjungtiva
Injeksi konjungtiva
Injeksi siliar
Injkesi episklera
Simbleferon

Kornea
Kejernihan
Ulcus
Macula
Leukoma
Leukoma Adherens
Neovaskularisasi
Tes placido
Tes fluresensi
Tes sensibiltas

Limbus Kornea
Arkus senilis

Skelara
Skelritis/episkleritis

Tekanan Intra Okuler

Palpasi
Tonometer schiotz

Kampimetri
Tes kampimetri
PEMERIKSAAN KAMAR GELAP

Kornea
Kejernihan
Nebula
Macula
Karatik prepisitat
Imbibisio
Infiltrasi
Erosi

Palpasi
Nyeri tekan
Massa tumor
Tensi Occuli
Tonometry Schiotz

Kamera Okuli Anterior

Kedalaman
Kejernihan
Flare
Hipopion
Hifema

Iris
Warna
Gambaran radier
Sinekia anterior
Sinekia posterior
Iris Tremulans
Atrofi
Iris Bombe

Pupil
Isokoria
Bentuk
Besar
Regulartias
Letak
Reflex cahaya langsung
Reflex cahaya tidak langsung
Seklusi
Oklusi
Leukoria

Lensa
Kejernihan
Shadow test
Luksasi

Corpus vitreus
Flare
Sel radang

Funduskopi
Refleks fundus
Hiperemis
Pupil
Warna
Bentuk
Batas
Ekskavasio
C/D ratio
A/V ratio
Macula lutea
Retina
Eksudat
Perdarahan
Sikatriks
Ablasio
Reflex fovea

Gambar
RESUME

DIAGONOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSAAN

EDUKASI

PROGNOSIS