CAPÍTULO

VIII

Guía general para la

interpretación de las
radiografías del tórax

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Con estos apuntes iniciales se pretende que usted se acerque al
diagnóstico de una manera esquemática. Si utiliza este método para
el estudio de sus radiografías, cuando todavía no ha ganado mucha
experiencia, logrará una sistematización en el método, que le
impedirá incurrir en omisiones. La información amplia de cada uno
de los hallazgos deberá consultarla en los capítulos respectivos del
libro. Si tiene alguna experiencia en el tema estudie estos pasos
ahora mismo y vuélvalos a leer una vez concluya la lectura completa
del texto (si logra hacerlo). Si es la primera vez que estudia la
radiología del tórax, lea el primer paso y deje el resto de este capítulo
para el final.

El estudio de las radiografías de tórax puede hacerse por 2 métodos:

el primero es la llamada observación libre en la cual el examinador se
deja llevar por aquellos detalles que le llaman la atención y, al final,
examinará la totalidad de la placa. Seguramente lo que ha visto de
esta manera es lo que tiene importancia en el estudio y, lo demás,
lo mirará como ejercicio de rutina. Este camino está reservado para
personas de gran experiencia. El segundo método de estudio es el
de la búsqueda sistemática donde cada persona crea un orden
especial para evaluar la radiografía. Es el más recomendado. Por
ejemplo: tejidos blandos, estructuras óseas, vías aéreas -tráquea,
bronquios-, hemidiafragmas, áreas subfrénicas, ángulos costo y
cardiofrénicos, campos pulmonares- flujo vascular pulmonar-, hilios
pulmonares, silueta cardiovascular. Invéntese su propio orden de
examen de la radiografía y, si lo desea, asígnele su propio nombre
(Método de Álvarez, Gómez...).

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Primer Paso. Apuntes Generales.

No los olvide. Su observancia lo hará parecer un experto

desde el primer día.

Tiene ante usted una radiografía de tórax para su interpretación. De

las conclusiones a las que llegue, seguirá su compromiso con una
posibilidad diagnóstica y, de allí, con una conducta o con un plan
suplementario de procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Una
falla en este momento es de riesgo para su paciente.

Siga estas sugerencias:

1. No se comprometa con un diagnóstico en una radiografía de

baja calidad técnica: baja penetración, sobrepenetrada,
rotada, espirada, movida. No dude en hacer repetir la
radiografía y de comunicar al técnico de Rayos X los defectos
en la técnica. Si no lo hace, no volverá a ver un buen estudio
radiológico de tórax en su servicio.
2. No se arriesgue con un diagnóstico en una sola proyección.
Exija como estudio inicial una proyección PA y una proyección
lateral. Jamás compraría un carro que sólo le dejaran mirar
desde adelante.
3. No "le heche una miradita a una plaquita", solicitud que
siempre le hacen, con alguna prisa, aquellos que creen que
saben menos que usted. Mire siempre cuidadosamente las
radiografías que le muestran como si fueran las de su propio
tórax, siendo usted, por ejemplo, un buen fumador.
4. "Deje el postre para lo último". El detalle más evidente se
observará al final, después de haber revisado la totalidad de la
placa. Algunas veces lo más evidente no es lo más importante.
Hace parte del método de observación sistemática.

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5. "Cuatro ojos ven más que dos pero diez ojos ven menos que un
tuerto". Busque ayuda pero no demasiada. Cuando muchas
personas miran una radiografía empiezan a ver cosas que no
existen. Escoja al que usted crea el mejor (aunque a menudo
se equivocará en la elección).
6. Las radiografías de tórax no solucionan todos los problemas. Si
así fuera no existirían otros métodos diagnósticos. No dude en
ordenar los exámenes imagenológicos complementarios antes
de buscar una certeza por métodos invasivos.
7. No use la oración: "Yo le veo una cosita". Trate de definir los
hallazgos de acuerdo con las descripciones de la semiología
radiológica. Logrará mayor claridad de lo que está pasando en
el interior de su paciente.
8. Piense siempre en tres dimensiones. Las placas son biplanas
pero el paciente no (olvide este principio en los accidentes por
aplanadoras).
9. Toda radiografía “tiene 4 esquinas”. Es un principio para no
olvidar mirar la totalidad de la placa, incluyendo las estructuras
abdominales y los huesos que normalmente se ven en una
placa del tórax.
10. No le crea siempre al reporte escrito que llega con el
estudio radiológico. Tómelo como una opinión más. El que tiene
al frente el paciente es usted.
11. No se "robe" las placas interesantes.
12. Mantenga su propia lista de aquellas radiografías de las
que más ha aprendido para poderlas revisar en cualquier
momento o enseñárselas a otros.
13. ¡Deje el orgullo!. Asómese por el servicio de Rayos X y
pídale al técnico que le enseñe como se toman y se revelan las
radiografías. Habrá lugares donde usted mismo tendrá que
hacerlo.

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 14. Use para estudiar las placas un negatoscopio. Los
“ventanoscopios” tienen variaciones estacionales en la
intensidad de la luz. Una sombra que no logra entender podría
corresponder a un ave que vuela en lontananza.
15. Mantenga a la mano un lápiz para marcar adecuadamente
las radiografías y una regla para medir el tamaño de las
lesiones.
16. Los médicos no tratamos placas de tórax, sino a aquellas
personas a quien se les han tomado.
17. Revise que las placas que está observando sí son las de
su paciente.
18. Los ojos no ven lo que la cabeza no tiene. ¡¡Estudie!!
19. Si es capaz de decir y escribir: “radiografía normal del
tórax”, considérese un experto en radiología de tórax.

Siga ahora éstos otros pasos y cuando llegue a un diagnóstico

concreto, que sea de su interés, remítase a la parte del libro que
trata el tema en particular.

Segundo Paso. Radiopacidad o radiolucidez.

La radiografía del tórax se presenta en tonos de gris que van desde el

negro hasta el blanco.

Cinco densidades radiográficas son posibles, desde la más radiolúcida

a la más radiopaca: aire, grasa, agua, hueso y metal. Los medios de
contraste tienen densidad de metal, dado su contenido de yodo.

Las lesiones radiolúcidas (Imagen 1) se acercan a la densidad de aire

o son aire, las lesiones radiopacas (Imagen 2) tienen densidad de
grasa, agua, hueso o metal. Esta característica está definida por la

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cantidad de radiación que retiene el tejido estudiado. Si atrapa
radiación será radiopaco, si la deja pasar en mayor o menor grado
será más o menos radiolúcido. Decida si el detalle que le llama la
atención puede ser definido dentro del concepto de radiolúcido o
radiopaco.

El pulmón normal está compuesto por 97de % aire y sólo el 3% de su

contenido son sólidos.

Imagen 1. Lesión radiolúcida. Imagen 2. Lesión radiopaca.

Neumotórax Atelectasia derecha.

Tercer Paso. Ganancia, pérdida, o conservación de volumen.

Tanto si una imagen es radiopaca como radiolúcida, debe definirse

con claridad si gana, pierde o no hace variar el volumen. Este detalle
nos dará una idea sobre si la lesión ocupa un espacio que no le
corresponde, aumentando el volumen o produce disminución del
volumen de aire contenido en los pulmones.

Se describirán los signos de pérdida de volumen. Como es de

esperar, los signos de ganancia de volumen son sus contrarios.

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 Signos de pérdida de volumen:

Cuando hay lesiones radiopacas que muestran distribución

segmentaria o lobar el único signo directo de pérdida de volumen es
el desplazamiento de una cisura o de parte de ella siguiendo la
opacidad (Imagen 3). La cisura que muestra un aspecto cóncavo
mirada desde fuera de la opacidad, también indica pérdida de
volumen (Imagen 4). Otros signos de pérdida de volumen que se
enumeran enseguida son indirectos y pueden o no estar presentes.
Su ausencia no permite descartar lesiones que pierden volumen
dentro de los pulmones.

Imagen 3. Desplazamiento de las cisuras

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 Imagen 4. Desplazamiento de la cisura menor

Los signos de atelectasia pulmonar completa y que señalan la pérdida

de volumen, son lógicamente mediastinales y nada tienen que ver
con las cisuras.

Los signos adicionales de pérdida de volumen son:

1. Desplazamiento de las estructuras del mediastino hacia el lado

de la lesión. No todo el mediastino se desplazará en las
lesiones perdedoras de volumen, pues sólo la pérdida avanzada
origina este hallazgo. Las lesiones que hacen perder volumen
en el vértice desplazarán la tráquea (Imagen 5), las que lo
hacen en la base desviarán el corazón.

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 Imagen 5. Desplazamiento de la tráquea

El desplazamiento del corazón hacia el lado izquierdo en las

lesiones que producen disminución del volumen en la base
izquierda, hacen que el perfil derecho de la parte inferior de la
columna, normalmente cubierto por la aurícula derecha, aparezca
descubierto, originando el signo de la columna desnuda (Imagen
6).

Imagen 6. Signo de la columna desnuda

2. Estrechamiento de los espacios intercostales.

3. Elevación del hemidiafragma (Imagen 7).

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 Imagen 7. Elevación del hemidiafragma.

4. Desplazamiento de las arterias pulmonares y de los bronquios

principales. Se encontrarán desviados hacia arriba en las
lesiones que pierden volumen en el vértice y hacia abajo en las
lesiones que lo hacen en la base.

5. Sobredistensión del parénquima pulmonar residual. El pulmón

residual tiene la tendencia a llenar el máximo espacio posible.
Por tanto los trazos vasculares se separarán, lo que se
manifiesta en la radiografía como una disminución del flujo
vascular pulmonar.

6. Desplazamiento de las líneas mediastinales (Imagen 8) hacia el

lado de la lesión. Las líneas mediastinales anterior y posterior
serán las que se desplacen en las lesiones que pierden volumen
en los lóbulos superiores y la línea pleuro-ácigo-esofágica en las
lesiones que lo hacen en los lóbulos inferiores. Esta línea, que
no siempre es fácil de observar, se hace muy evidente cuando
uno de los campos pulmonares está radiolúcido y el otro
radiopaco, por ejemplo en los casos de grandes derrames
pleurales unilaterales o de atelectasia pulmonar total. Este
último principio también es válido para las otras líneas
mediastinales.

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 Imagen 8. Desplazamiento de las líneas mediastinales.

Cuarto Paso. Lesiones radiopacas focales.

Ya está usted seguro que la lesión es radiopaca (más blanca que

negra) y es focal, no difusa, sólo ocupa una porción determinada de
un pulmón. Entonces, debe definir claramente los siguientes puntos
mirando atentamente la lesión:

1. ¿ Cúal es la forma de la opacidad ?

2. ¿ Tiene distribución segmentaria o lobar ?
3. ¿ Tiene broncograma aéreo ?
4. ¿ Pierde, gana o conserva el volumen ?
5. ¿ Está localizada en el pulmón, la pared torácica o el
mediastino ?
6. ¿ Cómo es la opacidad en su interior ?

¿ Cuál es la forma de la opacidad ? Tiene forma de moneda (Imagen

9), o sea que representa la imagen biplana de una esfera, o es
ligeramente elíptica, visible en 2/3 de su circunferencia, tiene
densidad de tejidos blandos, mide menos de 3 centímetros de

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diámetro, no está acompañada de ninguna otra lesión en el pulmón -
es solitaria- ni en el hilio ni en el mediastino y está rodeada de
parénquima pulmonar normal. Además, puede observarla claramente
en 2 proyecciones: se trata de un nódulo pulmonar solitario (N.P.S.).
Defina sus características intrínsecas: ¿ está calcificado ? (Imagen
10), ¿ qué tipo de calcificación posee? , ¿ está cavitado ?. (Véase
Nódulo Pulmonar Solitario).

Imagen 9. Imagen numular. Nódulo Imagen 10. Nódulo pulmonar solitario

pulmonar solitario calcificado

La opacidad se parece a un segmento o a un lóbulo pulmonar. Si así

es, se hablará de distribución segmentaria o lobar lo cual limita las
posibilidades diagnósticas. En este momento mire su interior para
determinar si tiene sombras radiolúcidas lineales, denominadas
broncograma aéreo (Imagen 11). Si las posee, este hallazgo hablará
siempre de ocupación de los alvéolos y, por lo tanto, de lesión
parenquimatosa pulmonar.

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 Imagen 11. Broncograma aéreo. Neumonía del lóbulo superior derecho.

El primer diagnóstico en una radiopacidad que tiene distribución

segmentaria o lobar y broncograma aéreo es el de neumonía. En
este caso el volumen estará preservado, ligeramente aumentado o
ligeramente disminuido. Algunas neumonías son grandes ganadoras
de volumen y desplazan las cisuras en forma importante. Así lo
hacen las neumonías por Klebsiella pneumoniae. (Véase Neumonías).
Los infiltrado acinares del vértice (Imagen 12) pulmonar son
hallazgos frecuentes en la tuberculosis pulmonar.

Imagen 12. Infiltrado acinar en el vértice pulmonar. Tuberculosis pulmonar.

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Claro está que hay otras opciones diagnósticas además de la
neumonía (Véase Infiltrados Acinares). Si el infiltrado acinar coincide
con trauma pulmonar cerrado o abierto, que puede reconocerse,
algunas veces, en las radiografías del tórax por la presencia de
fracturas óseas, se trata de una contusión pulmonar (Imagen 13).
Recordar que los cambios rápidos en el tiempo corresponden a las
enfermedades con compromiso alveolar, otras, como las
intersticiales, varían muy lentamente.

Imagen 13. Infiltrados acinares por contusión pulmonar.

Si no posee broncograma aéreo, es decir, es una radiopacidad

homogénea, y muestra marcadores de pérdida de volumen o sólo
desplazamiento de la cisura -que es el más importante- el mejor
diagnóstico es una atelectasia lobar (Imagen 14). Su morfología y
localización permiten el diagnóstico de cuál lóbulo se encuentra
comprometido. Las atelectasias pueden afectar sólo un segmento
pulmonar y se denominarán atelectasias segmentarias. (Véase
Atelectasias).

93
 Imagen 14. Atelectasia del lóbulo superior derecho.

Es una lesión radiopaca con radiolucidez central (Imagen 15). Si la

lesión tiene aspecto de masa (es redonda y tiene más de 3
centímetros) debe tratarse de un tumor abscedado, pero algunas
otras lesiones como los granulomas, especialmente los
tuberculomas, pueden cavitarse. Otras lesiones como los granulomas
múltiples de la granulomatosis de Wegener y muchas de origen
infeccioso, pueden demostrar similar comportamiento. Si la lesión
es segmentaria o lobar y es evidente un área de cavitación central,
con unos bordes irregulares y una pared gruesa, el mejor diagnóstico
es un absceso pulmonar -neumonía abscedada-. Podría presentarse
un nivel líquido dentro de la opacidad y el diagnóstico de neumonía
abscedada debe considerarse de nuevo. (Véase Lesiones Cavitarias).

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 Imagen 15. Lesión radiopaca con
radiolucidez central. Carcinoma
cavitado.

Cuando se encuentre un nivel líquido este podría estar localizado

dentro del parénquima pulmonar o en la cavidad pleural. En general,
los niveles intrapulmonares (Imagen 16) mostrarán un tamaño
bastante similar si se miran en 2 proyecciones, PA y lateral, por
ejemplo.

Imagen 16. Lesión cavitaria con nivel intrapulmonar. Bula infectada.

Un nivel que muestre un tamaño muy diferente en 2 proyecciones,

es muy seguramente un nivel que se encuentra dentro de la cavidad
pleural (Imagen 17).

95
 Imagen 17. Nivel hidroaéreo intrapleural.

Las paredes de los niveles pleurales suelen ser delgadas y muy

regulares (son pleura), mientras que las de los niveles
intraparenquimatosos son más gruesas e irregulares (son parénquima
pulmonar enfermo). Los niveles parenquimatosos suelen ocupar la
parte media de la opacidad, los niveles pleurales se localizan en la
parte alta de la opacidad. Este diagnóstico diferencial exige con
alguna frecuencia una T.A.C. del tórax debido a las implicaciones
terapéuticas de cada uno: Las colecciones líquidas intrapleurales son
tributarias de toracentesis para acercarse al diagnóstico etiológico y
en muchas ocaciones de drenaje, mientras que, sólo en muy pocos
casos, está indicada la punción y el drenaje percutáneo de las
colecciones intraparenquimatosas.

La lesión radiopaca tiene forma de masa pero uno de sus bordes no

es posible definirlo con claridad porque se confunde con la pared
torácica, con el mediastino o, raras veces, con el hemidiafragma.
Aquí debe definirse, y tiene gran importancia clínica, si se trata de
una lesión parenquimatosa pulmonar que está tocando o invadiendo

96
la pared del tórax o el mediastino o más bien se trata de una lesión
extrapleural -de la pared torácica o del mediastino- que se está
proyectando sobre el parénquima pulmonar. Las lesiones
extrapleurales que para proyectarse sobre el parénquima pulmonar
levantan la pleura parietal (costal o mediastínica según el caso),
tendrán bordes “dibujados a lápiz” (Imagen 18), es decir, muy
nítidos, y formarán con la pared del tórax o con el perfil del
mediastino un ángulo obtuso, dando el aspecto de “mujer
embarazada” (Imágenes 19 y 20).

Imagen 18. Lesión extrapleural.

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 Imagen 19. Signos de lesión extrapleural. 1. Lesión extrapleural que nace en la
pared torácica y se proyecta sobre el hemitórax. Ángulos obtusos con bordes
dibujados a lápiz. 2. Lesión extrapleural similar a la anterior, pero que se origina en
el mediastino, iguales características. 3. Lesión que nace en el pulmón y se pone en
contacto con el mediastino, bordes poco nítidos y ángulos agudos. 4. Lesión
pulmonar similar a la anterior que se pone en contacto con la pared torácica,
iguales características.

Imagen 20. Signos de lesión extrapleural. Masa mediastinal anterior.

Las lesiones que originándose en el parénquima pulmonar se ponen

en contacto con la pared del tórax (Imagen 21) o con el perfil

98
mediastínico, tienen bordes poco nítidos pues están rodeadas de
parénquima pulmonar que no logra darles un perfil bien definido y
forman con la pared o el mediastino ángulos agudos. Si la lesión es
mediastinal, una radiografía lateral definirá si ocupa el mediastino
anterior (Imagen 22), el mediastino medio (Imagen 23) o el
mediastino posterior (Imagen 24).

Imagen 21. Lesión parenquimatosa en Imagen 22. Masa del mediastino

contacto con la pared torácica. anterior

Imagen 23. Masa en el mediastino Imagen 24. Masa en el mediastino

medio. posterior.

99
En las lesiones mediastinales altas, aunque no lo parezca, la
radiografía PA es más útil que la proyección lateral para determinar
en que compartimiento del mediastino se encuentra una lesión, en
especial las tumorales. Si una lesión mediastinal está localizada en el
mediastino anterior el observador verá en la proyección PA que al
alcanzar el nivel de las clavículas pierde la nitidez de su borde
superior pues, como es lógico, por encima de las clavículas no hay
parénquima pulmonar que la contraste. Si una lesión está localizada
en el mediastino posterior -que llega hasta C7 y es por tanto más alto
que el mediastino anterior- seguirá rodeada de parénquima pulmonar
y, por tanto, contrastada, conservando su nitidez cuando sobrepasa,
radiológicamente, en la proyección PA, el nivel de las clavículas. Este
signo se denomina signo cérvico-torácico (Imágenes 25 y 26). El
signo de la silueta también resulta útil en la localización de las
lesiones mediastinales. Aquellas que borran la silueta cardiaca
estarán localizadas en el mediastino anterior y las que no lo hacen,
en el mediastino medio o posterior (Imágenes 27 y 28.)

Imagen 25. Tumor del mediastino Imagen 26. Tumor del mediastino
anterior. No sobrepasa la clavícula. posterior. Sobrepasa la clavícula.

100
 Imagen 27. Lesión del mediastino anterior. Borra la silueta cardiaca.

Imagen 28. Lesión del mediastino posterior. No borra la silueta cardiaca.

La opacidad no tiene distribución segmentaria o lobar, carece de

broncograma de aire, muestra signos de ganancia de volumen y
tiene línea de menisco (Imagen 29) (lo que a menudo llamamos, sin
que lo sea, línea de Damoisau Ellis): se trata de un derrame pleural
libre. En la radiografía lateral mostrará menisco anterior y menisco
posterior, con una pequeña línea que marca la continuación de la
opacidad, es decir del líquido, con la cisura mayor, lo que en su
conjunto dibuja el signo de la carpa de circo (Imagen 30).

101
 Imagen 29. Línea de menisco. Imagen 30. Signo de la carpa de
circo

Quinto Paso. Radiopacidad absoluta unilateral.

Encuentra usted un hemitórax blanco (Imagen 31). Busque

marcadores de ganancia o pérdida de volumen.

Imagen 31. Hemitórax blanco. Atelectasia del pulmón derecho.

Si hay marcadores avanzados de pérdida de volumen se tratará de

una atelectasia pulmonar completa. Tratándose de un neonato un
buen diagnóstico sería una agenesia pulmonar (Imagen 32).

102
 Imagen 32. Hemitórax blanco. Agenesia pulmonar.

Si hay signos de ganancia de volumen dos posibilidades deben

considerarse: derrame pleural masivo o gran masa que ocupa el
hemitórax. El derrame casi siempre dejará un pequeño islote de
parénquima pulmonar en el vértice pulmonar. La masa permite ver,
con frecuencia, una parte de su perfil lo que ayudará a clasificarla
como tal. Si la opacidad no pierde ni gana volumen, deberá pensarse
que hay un fenómeno perdedor de volumen (atelectasia) y otro que
ocupa espacio (masa o derrame pleural), lo que dará como resultado
final una opacidad absoluta unilateral sin variación en el volumen del
hemitórax comprometido.

Sexto Paso. Radiopacidades difusas bilaterales.

Aquí se percibe un aumento de la opacidad, en ambos pulmones, en

forma de infiltrados, que no son sino la suma de opacidades más
pequeñas.

Es muy importante que se determine:

1. Tipo de infiltrado: es decir, cómo son esas pequeñas

opacidades que sumadas dan el aspecto de infiltrados difusos

103
 bilaterales. ¿ Cuál es su sustrato anatomopatológico ?
Recuerde el capítulo de microanatomía pulmonar.
2. Pérdida o ganancia de volumen de los pulmones.
3. Estudio de la silueta cardiaca y del flujo vascular pulmonar.
4. Existencia de broncograma aéreo.
5. Presencia de lesiones hiliares o mediastinales.

1. Tipo de infiltrado:

Infiltrado acinar. También se ha llamado alveolar. Prefiera la

denominación acinar, porque es imposible ver un alvéolo,
aunque resulta arriesgado decir que logramos ver un acino.
Representa el acino pulmonar lleno de material distinto al aire,
que al sumar en el espacio las pequeñas imágenes, dan el
aspecto de “granos de arroz”, con bordes mal definidos,
confluentes y la presencia de broncograma aéreo, que decide su
origen parenquimatoso. La placa, en general, dará el aspecto
de neblina o vidrio esmerilado. Si su distribución es
segmentaria o lobar, se tratará de una neumonía. Si es difuso
las posibilidades serán: 1. Hipertensión arterial pulmonar
venocapilar -falla cardiaca, por ejemplo-. En este caso
coexisten cardiomegalia, redistribución del flujo vascular
pulmonar (lo que significa aumento del flujo hacia los vértices),
derrame pleural o líneas de Kerley - A, B o C - (Imagen 33). 2.
Síndrome hemorrágico pulmonar, proteinosis alveolar, fase
alveolar de una enfermedad pulmonar intersticial. 3. Cuando
estas opacidades adquieren la forma de "copos de algodón"
(infiltrados "algodonosos") que también se han llamado en
"tormenta de nieve" y que, en realidad, deben ser llamados
infiltrados acinares en parches (Imágenes 34 y 35), puede
tratarse de una neumonía de las llamadas “bronconeumonías” o
mejor neumonías en parches. Otras buenas posibilidades son la

104
tuberculosis de diseminación broncógena o algunas micosis
como la paracoccidiodomicosis.

La presencia de adenopatías hiliares que acompañan a

infiltrados acinares, orientará el diagnóstico hacia el grupo de
las enfermedades granulomatosas.

Imagen 33. Líneas B de Kerley.

105
 Imagen 34. Infiltrado acinar en parches. Lesiones radiopacas, de bordes mal
definidos, confluentes, con la presencia de broncograma aéreo. Los infiltrados
acinares son marcadores de enfermedad parenquimatosa pulmonar que
compromete el espacio aéreo y se dan cuando este espacio es ocupado por líquido
intersticial como en el edema pulmonar, por infiltrado inflamatorio como en las
neumonías, por sangre como en los síndromes hemorrágicos pulmonares o por
material proteináceo como en la proteinosis alveolar. Tuberculosis pulmonar.

Imagen 35. Infiltrado acinar en parches.

106
Imagen 36. Infiltrados acinares difusos en los cuatro cuadrantes de los campos
pulmonares en un paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda del
adulto (SDRA).

Imagen 37. Infiltrados acinares difusos

en un paciente con SIDA. Neumonía por
Pneumocistis carinii.

Infiltrado micronodulillar. El mejor ejemplo es el infiltrado miliar

de la tuberculosis (Imagen 38). El nódulo intersticial es bien
definido, no confluente, es decir, es posible delimitar un sólo
nodulillo en forma completa. Otras causas de infiltrado
micronodulillar son la histoplasmosis aguda y algunas
neumoconiosis en especial la silicosis.

107
 Imagen 38. Los dos campos
pulmonares están afectados por
pequeños nódulos -
micronódulos- que producen una
opacidad difusa, pero más
acentuada en las regiones
perihiliares haciéndose menos
densas en la periferia y en el
vértice de los pulmones, por lo
que se ha denominado
distribución en “alas de
mariposa” o “alas de
murciélago”. Este tipo de
distribución es común a las
enfermedades que lesionan el
pulmón por vía hematógena. El
nódulo intersticial es una lesión
de bordes definidos, es decir, no
confluente. Tuberculosis miliar.

Imagen 39. Lo descrito en la figura anterior, mirado de cerca. Tuberculosis miliar.

108
 Imagen 40. Nódulos calcificados parenquimatosos e hiliares de diferentes
tamaños. A pesar de lo ruidosos que puedan ser al ver las imágenes, suelen tener
poca significación clínica y, con frecuencia, corresponden a lesiones residuales de
enfermedades granulomatosas que incluyen la tuberculosis y la histoplasmosis.

Imagen 41. Micromódulos calcificados pulmonares múltiples.

Imagen 42. Nódulos pulmonares

múltiples de distinto tamaño,
predominantemente basales, que
corresponden a metástasis por vía
hematógena. Son nódulos, no son
nodulillos.

109
 Infiltrado reticular y retículo nodulillar. Este tipo de infiltrado es
en líneas finas -retículo- y pueden encontrarse nodulillos que
podrían ser verdaderos nodulillos o sólo representar la visión
frontal de las líneas reticulares, lo que le da el aspecto nodulillar
sin que, en realidad, este sea su sustrato patológico. Este tipo
de infiltrado define la muy amplia lista de las enfermedades
pulmonares intersticiales. El volumen pulmonar, con unas
pocas excepciones, se encontrará disminuido (Véase
Enfermedades Pulmonares Intersticiales). El estado final de la
mayoría de las enfermedades intersticiales es el infiltrado en
"panal de abejas" (Imagen 43) caracterizado por imágenes
lineales burdas, que delimitan espacios aéreos amplios.

Imagen 43. El compromiso pulmonar adquiere un aspecto "quístico" múltiple, es

decir, se observan gran cantidad de espacios aéreos circunscritos por un
intersticio en extremo engrosado. Es este el llamado infiltrado en “panal de
abejas”, estado final de un gran número de las enfermedades intersticiales
pulmonares. Un importante marcador de la mayoría de las enfermedades
pulmonares intersticiales es la pérdida de volumen de los pulmones que no está
presente en este caso. Histiocitosis X pulmonar primaria.

No se preocupe demasiado, el diagnóstico diferencial de las

intersticiopatías basado sólo en el examen radiológico del tórax, tiene
un rendimiento muy bajo. Habrá que profundizar en el estudio del
paciente y con mucha frecuencia llegar a una biopsia abierta de

110
pulmón, después de haber agotado evaluaciones menos invasivas. La
T.A.C. de alta resolución están permitiendo una mejor aproximación
imagenológica a este complejo grupo de enfermedades.

Imagen 44. Hay masas apicales bilaterales. Sobre lo que se quiere llamar la
atención es sobre la imagen en red fina que afecta ambas bases pulmonares y que
constituye el llamado infiltrado reticular, lo que significa engrosamiento del
intersticio pulmonar, producido en este caso por compromiso neoplásico de los
pulmones -carcinomatosis linfangítica- , pero que suele ser marcador de una
buena parte de las enfermedades intersticiales pulmonares.

Sexto Paso. Lesiones radiolúcidas focales.

Ya no se trata de lesiones radiopacas sino radiolúcidas y son focales,

es decir, un sólo sitio del pulmón muestra radiolucidez de la cual se
tratarán de determinar sus características.

Las preguntas a resolver para acercarse a un diagnóstico serían:

1. ¿ Se encuentra localizada la radiolucidez en la cavidad pleural,

el parénquima pulmonar o se proyecta sobre la silueta
cardiovascular ?
2. ¿ Conserva o no el flujo vascular pulmonar ?
3. ¿ Cuál es su forma ?
4. ¿ Cuáles son las características de la pared, si la posee ?

111
 5. ¿ Es una lesión que aumenta o disminuye el volumen
pulmonar?

Si la imagen hiperlúcida dibuja la cavidad pleural y de un lado se

observa la pared torácica y del otro el pulmón, lo que se asegura por
la visualización nítida de una línea pleural a cuyo nivel se amputa el
flujo vascular pulmonar, se tratará de un neumotórax (Imagen 45).
Son entonces los neumotórax, imágenes radiolúcidas, sin flujo
vascular pulmonar y con línea pleural claramente visible. Los
neumotórax suelen ser libres y ocupan el vértice del hemitórax, pero
algunas veces están tabicados y, aún siendo colecciones aéreas
ocupan las partes declives del tórax. Cada vez que usted piense en la
posibilidad de neumotórax ordene una radiografía en inspiración y
otra radiografía en espiración. En las placas espiradas el pulmón se
vaciará ocupando el mínimo volumen y así la cámara del neumotórax
ocupará un mayor espacio, haciéndose visible con más nitidez. Esta
recomendación es válida porque los pequeños neumotórax que
ocupan los vértices se confunden con otras líneas apicales originadas
por la clavícula y las primeras costillas, lo que dificulta el diagnóstico.

Imagen 45. Neumotórax

112
Si la imagen hiperlúcida es redondeada, es decir, representa la
imagen biplana de una burbuja que se encuentra dentro del pulmón,
con disminución del flujo vascular pulmonar (que aunque no lo tiene,
aquel flujo vascular que discurre por delante y por detrás de la
radiolucidez permitirá ver algo de él), considere las siguientes
lesiones de acuerdo con sus características:

Si la esfera es perfecta, de bordes muy finos, con aspecto de pompa

de jabón, única o múltiple, a menudo acompañada de parches
parenquimatosos en copos de algodon (de tipo acinar), debe
pensarse en neumatocele (Imagen 46), lesión de origen
estafilocóccico que acompaña a las neumonías de esta etiología.
Estos neumatoceles (Imagen 47) pueden ser múltiples y originar
pioneumotórax bilateral.

Imagen 46. Pioneumotórax bilateral con neumatocele.

113
 Imagen 47. Neumatoceles.

Si la “esfera” es irregular, la pared casi que es invisible o debe

adivinarse en algunas partes de su perfil, carece de flujo vascular
pulmonar, aumenta el volumen del hemitórax, y tiene en su interior
líneas que semejan una telaraña - que no son flujo vascular pulmonar
-, un buen diagnóstico sería una bulla (Imagen 48) que haga parte
de una enfermedad bullosa de origen enfisematoso, pero que puede
tener otros orígenes.

Imagen 48. Bulla.

Si la esfera muestra bordes bien definidos, festoneados, puede

tener o no un nivel hidroaéreo, debe descartarse la posibilidad de un
quiste broncogénico parenquimatoso (Imagen 49).

114
 Imagen 49. Quiste broncogénico.

Si la imagen hiperlúcida focal muestra paredes gruesas de bordes

internos irregulares, desflecados, rodeada de un parenquima
comprometido por infiltrado acinar, con presencia o no de nivel
líquido en su interior, debe considerarse como una buena opción un
absceso pulmonar (Imagen 50).

Imagen 50. Absceso pulmonar.

Si la lesión muestra unas paredes gruesas pero regulares, es posible

que se trate de una caverna de origen tuberculoso (Imagen 51). Su

115
localización en los vértices pulmonares o en el segmento VI del
lóbulo inferior la hace más sospechosa de este origen.

Imagen 51. Caverna por tuberculosis.

Si existe lesión cavitaria que contiene en su interior una esfera sólida,

dejando por fuera de ella un margen hiperlúcido, en medialuna, casi
sin duda se tratará de un aspergiloma - bola de hongos - (Imagen
52). La posición de la masa intracavitaria y, lógicamente de la
medialuna, variará si se cambia la posición del paciente.

Imagen 52. Bola de hongos.

La imagen es hiperlúcida por disminución del flujo vascular pulmonar

sin que tenga unos márgenes definidos, tiene además una
distribución lobar o es todo un pulmón el radiolúcido, y muestra

116
marcadores de ganancia de volumen: deberá considerarse la
posibilidad de atrapamiento de aire (Imagen 53) en un lóbulo o en
un pulmón producido por un cuerpo extraño, o por un tumor, que se
comportan como una válvula unidireccional.

Imagen 53. Atrapamiento de aire por cuerpo extraño.

Otra posibilidad si se trata de un niño menor de 6 meses es la

presencia de un enfisema lobar congénito - síndrome de
hiperinsuflación pulmonar infantil – (Imagen 54) o de una
malformación adenomatoidea quística tipo I (Imagen 55).

Imagen 54. Síndrome de

hiperinsuflación pulmonar infantil.

117
 Imagen 55. Malformación adenomatoidea quística tipo I.

Cuando evalúe lesiones hiperlúcidas determine si son hipertensas

(Imagen 56), es decir, si producen aumento importante del volumen
(descenso del hemidiafragma, desviación del mediastino, aumento
de los espacios intercostales etc.), porque se asocian a severa
dificultad respiratoria y a trastornos graves de la función
cardiovascular que ameritan una intervención rápida con frecuencia
de tipo quirúrgico. No olvide: dificultad respiratoria acompañada de
pulmón hiperlúcido hipertenso: evaluación urgente por cirugía.

Imagen 56. Neumotórax hipertensivo.

118
La imagen hiperlúcida dibuja la silueta cardiovascular, está entonces
en el mediastino o en el pericardio, pero no en la cavidad pleural ni
en el parénquima pulmonar. Si las líneas radiolúcidas dibujan la
silueta cardiovascular y se extienden por encima de la raíz aórtica,
pudiendo llegar hasta el cuello, se trata de un neumomediastino. El
neumomediastino (Imagen 57) puede ser de origen traumático
producido por aire que escapa de los pulmones, de las vías aéreas o
del esófago hacia el mediastino, pero puede presentarse un
neumomediastino espontáneo en pacientes con crisis asmáticas por el
llamado enfisema intersticial: aire que, originándose en el pulmón,
llega al mediastino disecando los espacios perivasculares hasta llegar
al hilio y al mediastino, es decir, sigue el intersticio.

Imagen 57. Neumomediastino.

Este cuadro puede presentarse en presencia de cuerpo extraño con

atrapamiento de aire (Imágenes 58 y 59).

119
 Imagen 58. Neumomediastino Imagen 59. Neumomediastino
intersticial. intersticial.

Imagen 60. Enfisema subcutáneo. Hay una línea radio-opaca que es paralela al
borde cardíaco izquierdo y al arco aórtico, la cual representa la separación de la
pleura mediastínica. Igual hallazgo se presenta al lado derecho siguiendo el perfil
de la vena cava superior. Coincide un neumotórax derecho. Neumomediastino.
Neumotórax.

120
 Imagen 61. Neumomediastino especialmente notable siguiendo el perfil
cardiovascular izquierdo. Concurre un neumoperitoneo.

Imagen 62. Presencia de aire en los tejidos blandos del cuello y

neumomediastino. Se encuentra un infiltrado alveolar parahiliar izquierdo.

121
Imagen 63. Neumomediastino y aparición de lesión hiperlúcida redondeada que
corresponde a un neumatocele estafilocóccico.

Imagen 64. Las neumonías por estafilococo suelen producir grandes bulas
subpleurales originadas por el efecto de las enzimas proteolíticas del estafilococo
sobre el parénquima pulmonar. Con frecuencia atrapan aire y producen
marcadores de ganancia de volumen. Línea radiolúcida que sigue el perfil derecho
de la silueta cardiovascular y la línea para aórtica. Neumomediastino por
estafilococo.

122
Figuras 65 y 66. Radiografías PA y lateral del tórax. Niño con ruptura de tráquea
cervical por trauma cerrado (manubrio de bicicleta). Enfisema subcutáneo,
disección de los planos mediastinales por el aire, claramente visibles en la
radiografía lateral.

Un cuadro de neumomediastino espontáneo puede aparecer en el

curso del trabajo de parto y el expulsivo. Podría presentarse un nivel
líquido mediastinal y en este caso el diagnóstico será mediastinitis
por probable perforación esofágica. Algunos niveles localizados en el
mediastino podrían estar dentro del esófago en pacientes con
obstrucción, acalasia o hernia hiatal y, en pacientes con cirugías
previas, podría tratarse de niveles hidroaéreos dentro de un
estómago que yace en el tórax después de un ascenso gástrico
(Imagen 67) o dentro del colon en un enfermo que ha sido sometido
a interposición del colon.

123
 Imagen 67. Ascenso gástrico.

A veces quedan dudas en el diagnóstico diferencial entre neumotórax,

neumomediastino o neumopericardio. Primero debemos decir que el
neumopericardio es una imagen que no supera la raíz aórtica y que
presenta el signo de los hemidiafragmas que se encuentran (Imagen
68), explicado por la presencia de aire debajo del corazón (En las
radiografías normales del tórax no es posible encontrar continuidad
entre un hemidiafragma y el otro, a través del corazón). La segunda
opción, para lograr la diferenciación, es ordenar una radiografía en
decúbito lateral con rayo horizontal, acostando al paciente sobre el
lado sano: el neumomediastino no cambiará, el neumotórax
mostrará que el aire se desplaza poniéndose en contacto con la pared
torácica, y en el neumopericardio la imagen aérea es capaz de pasar
libremente de un lado al otro de la línea media, pero como es de
esperar, sin superar los límites del saco pericárdico.

124
 Imagen 68. Neumopericardio. Signo de los hemidiafragmas que se encuentran.

Séptimo Paso. Radiolucidez difusa bilateral.

Hay aumento general de la radiolucidez. Los pulmones son más

“negros” y se encuentran signos de ganancia de volumen en ambos
pulmones, definidos por hemidiafragmas que están por debajo del 9°
arco costal posterior (Imagen 69) o en la radiografía lateral el ángulo
que forma el hemidiafragma con el esternón es igual o mayor de 90°.
Las mejores opciones son enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(E.P.O.C.) o atrapamiento de aire por asma. Podría tratarse de
algunas causas raras de enfisema generalizado como es la deficiencia
de alfa 1 antiproteasa (alfa 1 antitripsina).

125
 Imagen 69. Hipertensión pulmonar secundaria.

Octavo Paso. Radiolucidez de un sólo pulmón.

La primera consideración que se debe hacer es estar completamente

seguro de que la hiperlucidez es verdaderamente de origen pulmonar,
debido a que algunas veces la hiperlucidez está relacionada con
factores extraparenquimatosos: las radiografías rotadas son la
primera causa de pulmón hiperlúcido unilateral. Lo mismo sucederá
cuando el tubo de Rayos X no queda centrado en la parte media del
tórax sino sobre uno de los hemitórax. La falta de algunos tejidos de
la pared torácica como la mastectomía o el síndrome de Poland
(Imagen 70) con agenesia del músculo pectoral mayor, también
darán aspecto hiperlúcido al hemitórax.

126
 Imagen 70. Síndrome de Poland.

Si se descartan las causas no pulmonares deben considerarse:

Pulmón hiperlúcido unilateral: Un pulmón puede resultar hiperlúcido

por disminución del flujo vascular o por aumento del aire. Se debe
determinar cuál es el fenómeno predominante. Es claro, que si se
presenta aumento del aire en un pulmón, se encontrarán los
marcadores de ganancia de volumen, lo que no sucederá si el
fenómeno primario es una disminución del flujo vascular pulmonar,
caso en que el volumen estará conservado.

1. Con pobre flujo vascular pulmonar, volumen conservado y

dilatación de la arteria pulmonar: tromboembolismo
pulmonar masivo. Puede encontrarse disminución localizada
del flujo vascular pulmonar con amputación súbita del flujo
al nivel de una vaso arterial lo que significa, también,
embolismo pulmonar sin infarto. En algunos casos, raros,
faltará la arteria pulmonar por una agenesia, pero con
presencia de parénquima pulmonar y de árbol bronquial. La
presencia de una prominente circulación a través de las
arterias bronquiales hace posible evidenciar algún tipo de
flujo vascular pulmonar, aunque ciertamente disminuido.

127
 2. Con escaso flujo vascular, con marcadores de aumento de
volumen: cuerpo extraño endobronquial con atrapamiento
de aire por efecto de válvula (Imagen 71).

Imagen 71. Atrapamiento de aire secundario a aspiración de cuerpo extraño.

3. El síndrome de Swyer James MacLeod (Imágenes 72 y 73),

originado en una bronquiolitis obliterante de la infancia
demuestra pulmón hiperlúcido con volumen pulmonar
normal, ligeramente disminuido y ocasionalmente
aumentado.

Imágenes 72 y 73. Pulmón hiperlúcido unilateral. Disminución del flujo vascular

pulmonar unilateral.

128
 4. Se presenta un aspecto de pompas de jabón: pulmón
bulloso.
5. Se trata de un niño con dificultad respiratoria, hay
marcadores de ganancia de volumen moderados o muy
avanzados, con compresión del parénquima pulmonar
normal: deben considerarse los diagnósticos de síndrome
de hiperinsuflación pulmonar infantil -enfisema lobar
congénito – (Imagen 74) o de una malformación
adenomatoidea quística pulmonar del tipo I -quistes
grandes- (Imagen 75) o tipo II (quistes pequeños).

Imagen 74. Hiperinsuflación pulmonar infantil.

Imagen 75. Malformación adenomatoidea quística tipo I (quistes grandes)

129
6. El síndrome de pulmón hipogenético demuestra un pulmón
pequeño, hiperlúcido por disminución del flujo vascular
pulmonar y una sombra vascular paracardiaca derecha que
representa una vena pulmonar que se dirige hacia abajo y
desemboca en la vena cava inferior constituyéndose en un
drenaje venoso pulmonar anómalo que por su configuración
se denomina síndrome de cimitarra.

130