UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACION GLOBAL

FACULTAD DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTERNADO COMUNITARIO 2018

TUTORA: LC VERONICA HUARCAYA HUALPA

INTERNA: JUANA HUAYLLA CASA

SEDE: CS. San Juan de Miraflores

INDICE

INTRODUCCION

OBJETIVOS

VALORACION

DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

FUENTES BIBLIOGRAFICAS
 INTRODUCCION

El cuidado del paciente es el foco de la enfermería, los elementos

científicos y humanistas son para cuidar al paciente. El PAE es un
método de identificación y resolución de problemas, para la
identificación de problemas utilizamos la valoración y el diagnóstico
y en la resolución del problema; incluye la planificación o proyección
de objetivos, la intervención o ejecución y la evaluación de
resultados.

El diagnostico de enfermería es la especificación de la respuesta de

la persona frente al problema que le esté causando dificultad y que
le lleva a buscar atención de enfermería. El objetivo de la enfermera
es la especificación del cambio esperado en la respuesta o conducta
de la persona. El cambio se debe producir tras la actuación de la
enfermera, se trata de la evolución esperada en términos medibles.
Un resultado es un componente mesurable que indica la resolución
de un problema o progreso hacia ella.

En el presente trabajo, se aplicó el proceso, en base al diagnostico

de enfermería teniendo en cuenta que en la valoración la enfermera
identifícalas necesidades o problemas del paciente (fisiológicas,
psicosociales, culturales, espirituales deficiencias funcionales) en
forma individualizada, para organizar y planear sus cuidados con la
finalidad de mejorar o mantener la salud del paciente, empleando el
método científico.
OBJETIVOS

 Proporcionar cuidados de enfermería respetando la dignidad de la

adolescente y involucrando a la madre.

 Identificar problemas reales en base a patrones funcionales.

 Establecer una relación de empatía y comunicación con a la madre

adolescente.

 Identificar el medio físico, psicológico y social; en el que

se desenvuelve la adolescente.

 Permitir la adopción de nuevas conductas que le ayuden al adolescente a

mantener su propio bienestar.

 Comprender la importancia en cuanto a la conservación de la salud del

adolescente.

 Planificar la asistencia de enfermería para satisfacer las necesidades del

adolescente.
 Situación problemática
En el Centro de Salud San Juan de Miraflores al servicio de
psicología lega un paciente adolescente Necky Ángela Dávila
Chuquillanqui de 17 años, fecha de nacimiento 05/12/2000, natural
y procedente de Lima, Historia clínica número 88427, numero DNI
72392133, domicilio en Jr Juan Castilla numero 642 zona D, Distrito
de San Juan de Miraflores de estado civil soltera, grado de instrucción
secundaria completa, ocupación ama de casa, ha sido sometido a
entrevista y evaluación psicología en las fechas del 23/05/17-
01/06/17-03-10/07/18- 29/09/18- 17/10/18, por motivo encontrándose
en un entorno de violencia familiar por su ex pareja que a mejorado
con el tratamiento psicológico que ha recibido y está en proceso de
remisión.
Al interactuar con la paciente manifiesta que ella es madre de una
niña de 18 meses, el padre de su hija le maltrataba físico y
psicológico, actualmente vive separados, ahora vive en la casa de su
abuelo con su madre dos hermanas e un hermano, ella refiere desde
los tres años eran abandonados de sus padres con sus dos
hermanos, su abuelito se encargó de sus cuidados de ellas, cuando
ya tenía 15 años regreso la madre a la casa, actualmente no se
entienden con la madre, la madre le maltrata físico y psicológico, ella
no encuentra cariño ni amor de una madre se siente sola muy triste
llora, se encierra en su habitación con su bebe por no discutir con la
madre y hermano, pero su mama no le parece correcta la forma en
que realiza los quehaceres en casa, Con su hermano igual no se
llevan bien, discuten hasta le ha golpeado varias veces, ella quiere
retirarse de la casa pero no tiene solventes económicos para
mantener a su bebe.
A la evaluación la adolescente de 17 años de edad está orientada
tiempo espacio, lugar y persona, mejora su control de sus emociones,
aparenta la edad; que tiene y coincide con su edad cronológica
aparentemente sana de contextura delgada de estatura normal para
su edad vestida de acuerdo a su edad y para la estación, durante la
interacción se muestra comunicativa, tranquila colabora con el
examen físico.
CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES:
 P/A : 100/50 mmHg
 FC : 78x´
 FR : 18x‟
 T° : 36.5C°
 Peso : 52.800 kilogramos

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Talla: 156.1 cm
Peso Actual: 52.800 kilogramos
IMC: 22.2 (normopeso)
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
✔Diuresis: Normal
✔Deposiciones: 1/ día

✔Sueño: conservado

✔Dieta: adecuada
RECOLECCION DE DATOS:
 Datos personales del paciente
1. Nombre : Necky Ángela Dávila Chuquillanqui
2. Edad :17 años
3. Sexo : Femenino
4. Lugar de nacimiento : Lima
5. Domicilio : Jr Juan Castilla numero 642 zona D
6. Grado de instrucción : secundaria
7. Procedencia : Lima
8. Estado civil : Madre soltera
9. Ocupación : Ama de casa
10. Religión : católico

Antecedentes Socioeconómicos

Vivienda : material noble del abuelo

 Bienes : no posee ningún tipo de propiedad
Alergias : niega
Transfusiones : ninguna hasta la actualidad
Hábitos nocivos: ninguno.

Habitación: 03
Agua: Si
Luz: Si
Crianza de animales: No
Desagüe: si

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

Aspecto general de la piel: piel trigueña normo térmica e

integra no masas, no nódulos, no hay cicatrices no lesiones
no dolor no dermatitis seborreica. Presenta piel hidratada e
integra.

Cabello : buena implantación, abundante, en buen

estado de higiene
Cuero cabelludo: limpio
Cabeza : normal e integra simétrica, tamaño normal
proporcional al resto del cuerpo
Cara : ovalada, simétrica proporcional al resto del
cuerpo
Ojos : simétricos, no lesiones
Orejas : aparentemente normal y limpias
Boca : labios simétricos, gruesos y rosados
Nariz : permeable
Cuello : movilidad conservada
Abdomen : blando, sin dolor a la palpación
MM.SS : simétricos con fuerza conservada
Área perianal : normal
 MM.II : simétricos, no lesiones, si hay cicatriz, no
dolor

EXAMEN NEUROLÓGICO

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora

(x ) 4 ( x) 5 orientada (x ) 6 obedece
expontanea mantiene ordenes
( ) 3 a la voz conversación ( ) 5 localiza
( ) 2 al dolor ( ) 4 confuso dolor
( )1 no responde ( ) 3 palabras ( ) 4 se retira
inapropiadas ( ) 3 flexión
( ) 2 sonidos anormal
incomprensibles ( ) 2 ext.
( ) 1 no responde Anormal
( ) 1 no
responde
15 escala de Glasgow

VALORACION SEGÚN RESPUESTAS HUMANAS

PATRON 1: DE INTERCAMBIO
Al interactuar con la adolescente refiere que desde que tiene uso de
razón su madre la ha agredido física y verbalmente

PATRON 2: COMUNICACIÓN
La adolescente se comunica en forma verbal y orientada, está
ubicada en tiempo, espacio y persona, está con energía, si coopera.
Visión: en normal
Audición: normal
Dolor: niega

PATRON 3: RELACIONES
Adolescente muestra relación con las demás personas, es sociable
le gusta reunirse con sus amigas.

PATRON 4 VALORES
Adolescente refiere el abuelito es una persona bueno le ayuda en
todo más un padre . Y que es una persona honrada y con valores.

PATRON 5: ELECCIONES
La adolescente refiere le gusta leer, escuchar música, que no bebe
alcohol, que no fuma y que no consume ningún tipo de drogas
adictivas.

PATRON 6: MOVIMIENTO
Adolescente refiere practicar deporte y no presenta ningún
inconveniente que le impida moverse con normalidad

PATRON 7: PERCEPCION
Adolecente manifiesta qué tiene un poco de temor a su madre, y su
hermano, pues es muy renegona y exigente. Aun así, quiere a su
familia unida

PATRON 8: CONOCIMIENTO
Adolescente refiere conocer algunas cosas sobre violencia familiar y
derechos del niño

PATRON 9: SENTIMIENTO SENSACIONES

Adolescente refiere que tiene miedo a su madre, que ella pone de su parte para
cooperar en casa, pero a su mama no le parece bien, asimismo siente que quiere
estudiar y la madre no quiere porque mucho gasto, ella quiere trabajar y estudiar,
salir adelante para que su abuelo y su hija se sientan orgullosa de ella.
 DATOS CONFRONTACION CON LA BIBLIOGRAFIA ANALISIS E
RECOLECTAD INTERPRETACION
OS

La violencia familiar, por lo tanto, es la acción u omisión que el

integrante de un grupo familiar ejerce contra otro y que produce un
daño no accidental en el aspecto físico o psíquico.
La adolescente
Entre los principales tipos de maltrato o violencia que se dan en el muestra temor a su
seno de una familia hay que destacar dos grandes grupos. Así, en madre y hermano
primer lugar, está la física que es la que se manifiesta a través de por el tipo de
lesiones graves o bien a través de otras menores, que no requieren maltrato que recibió
asistencia médica pero que igualmente causan un gran daño a todos y recibe, manifiesta
los niveles a la víctima. sentirse resentida
con sus padres.
En segundo lugar, está la violencia familiar emocional que es aquella
Violencia en la que la víctima no sufre físicamente sino a nivel sentimental. En
Familiar este caso la citada se manifiesta a través de lo que es el rechazo, el
ignorar, el terror o el aislamiento.

Este tipo de violencia es penado por la ley, aunque se trata de un

delito que no suele ser denunciado. Es que la víctima siente temor,
vergüenza y hasta culpa por denunciar a un integrante de su propia
familia.
Entre las principales señas de identidad que podemos destacar que
tiene todo maltratador se encuentran su incapacidad para expresar
cualquier tipo de afecto, una baja autoestima, el no saber controlar
sus impulsos y también el haber sido víctima de maltrato, por parte de
su entorno, durante su infancia.

Por su parte, las víctimas de la violencia familiar suelen tener en

común características tales como el ser sumisos, contar igualmente
con una baja autoestima, ser absolutamente conformistas con lo que
creen que es lo que les toca vivir, y también el tener problemas para
mostrar su afecto.

Tal como mencionábamos líneas arriba, la violencia familiar también

puede ejercerse por la omisión de obligaciones y responsabilidades.
Por ejemplo, cuando un padre abandona a su hijo y no le proporciona
los alimentos y el cuidado que éste necesita.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

1. Riesgo de Violencia dirigido a otros r/c episodios violentos e/p

fascias de tristeza

2. Temor r/c informe de intranquilidad e/p ojos llorosos

3. Temor r/c violencia familiar e/p informe verbal

4. Mantenimiento de la salud familiar alterado r/c falta de

comunicación con los padres e/p test de habilidades sociales

5. Conocimientos deficientes r/c interpretación errónea de la

información sobre ITS

PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCION DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE LA EVALUACION
ENFERMERIA ACCION
1. Riesgo Paciente 1. Realizar 1. La visita domiciliaria es Paciente reducio
de Violencia reducirá los seguimiento y el conjunto de factores de
dirigido a otros factores de visitas actividades esta riesgo con
r/c episodios riesgo por domiciliarias atención permite medidas
violentos e/p medio de 2. Realizar charlas detectar, valorar, preventivas
fascies de medidas educativas sobre apoyar y controlar los
tristeza preventivas habilidades problemas de salud del
sociales y manejo individuo y la familia,
del estrés potenciando la
3. Derivar a autonomía y mejorando
psicología, la calidad de vida de las
asistenta social personas.
4. Identificar 2. Para que el equipo
soluciones y multidisciplinario se
conductas más involucre y sea
adecuadas (p. atendida por
ej., actividades o especialista
ejercicios ) 3. Puede ser necesaria
una asistencia
exhaustiva para tratar
con el paciente y
aliviar la situación.
 4. Mantener su mente
ocupada aumenta su
vitalidad y crea
importantes reservas
de células mentales,
así como conexiones
intelectuales.

2.Temor r/c Paciente 1. Brindar apoyo

emocional
informe de reducirá el 2. Aumentar el
intranquilidad temor en su afrontamiento
3. Aumentar los
e/p ojos familia sistemas de
llorosos apoyo
4. Disminución
de la
ansiedad.
 EJECUCION

La intervención de enfermería se llevó a cabo en las fechas de turno

los días miércoles y jueves en el turno de mañana y tarde, en el
servicio de psicología en el Centro de Salud San Juan de Miraflores
donde se brindó el plan de cuidados a adolescente. Se llevó a cabo
durante los turnos establecidos. Las acciones de enfermería fueron
ejecutadas previa coordinación visita de domiciliaria y con el
consentimiento de la adolescente, se pudo interactuar con el familiar
(mamá)
Las acciones que se tomaron fueron las siguientes:
Al iniciar el turno se recibió a la adolescente y se interactuó de
manera amable y amigable con la adolescente se empezó con la
toma de signos vitales, el peso, la talla y el perímetro abdominal.

Se hizo una valoración mediante la inspección y palpación

Se realizó la entrevista con la adolescente donde logramos entrar en
confianza y así poder manifestarnos todas sus inquietudes y
problemas
Entrevista con el familiar (mama) acerca del trato y convivencia
familiar
Se realizó consejería a la madre y la adolescente
Se realizó visita domiciliaria, para verificar su dirección y hacer el
seguimiento. Donde se realizaron sesiones educativas. Se mantuvo
en todo momento medidas de bioseguridad como el lavado de
manos.
 EVALUACION
El plan de evaluación se consideró cada una de las etapas respecto
a la etapa de la valoración se puede expresar que se realizó una
valoración integral del paciente utilizando diversas técnicas de
recolección de datos del paciente a través de ella misma, del familiar,
historia clínica, se describe la situación problemática contrastando los
datos de mayor relevancia con la literatura analizándolas e
interpretándolas el cual nos permitió pasar a la siguiente etapa como
diagnóstico de enfermería en base a problemas, el cual nos permitió
formular los diagnósticos de enfermería.

En la evaluación final a nuestra paciente, los cuidados en los planes

se lograron completar en su totalidad en todo momento se realizaron
los cuidados prioritarios y se brindó un trato humano y digno a la
adolescente.
 BIBLIOGRAFIA

1. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2009/Norma%20Adoles

cente.pdf

2. http://si.easp.es/psiaa/wp-

content/uploads/2014/07/atencion_adolescente.pdf

3. http://www.minsa.gob.pe/portal/Servicios/SuSaludEsPrimero/A

dolescente/orientaciones.pdf

4. https://es.slideshare.net/vav277/atencin-al-adolescente

5. https://es.wikipedia.org/wiki/Adolescencia