KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/TanggalUjian :
Tindakan : PERAWATAN LUKA GANGREN

NO. KEGIATAN 0 1 2
1. Identifikasi kebutuhan pasien untuk perawatan luka gangrene
2. Siapkan alat :
Alat Steril ( bak instrument bersisi ) :

 2 Pinset anatomi
 1 pinset chirurgis
 1 guntingjaringan
 Kassa dan depper steril
 Kom kecil untuk larutan 1 buah
 Sarung tangan steril
 Kapas lidi

Alat Tidak Seteril :

 LarutanNaCl 0,9 %
 Handscoon
 Verban dan plester
 Gunting perban
 Perlak dan pengalas
 Bengkok berisi larutan desinfektan ( Lysol )
 Sampiran jika perlu
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

 Masker
 Schort bila perlu
 Obat-obatan sesuai program medis
3. Jelaskan prosedur pada pasien
4. Dekatkan alat – alat ke pasien
5. Tutup sampiran
6. Cuci tangan
7. Pakai masker, skort
8. Pasang perlak dan pengalas dibawah daerah yang akan diganti balutannya
9. Taruh bengkok di dekat pasien
10. Memakai handscoon
11 Membuka balutan dan membuang balutan lama ke bengkok
12. Bersihkan luka dengan kassa steril yang telah dibasahi dengan NaCl
13. Buang bagian-bagian yang kotor atau jaringan nekrotik
14. Bersihkan dari area paling bersih ke area kotor
15. Kompres luka dengan salep tang telah ditentukan dokter
16. Tutup luka dengan kassa steril
17. Balut luka dengan verban
18. Tanyakan respon pasien setelah dilakukan perawatan luka gangrene
19 Rapikan alat
20. Rapikan pasien
21. Lepaskan sarung tangan, masker, danskort
22. Fase terminasi
23. Buka sampiran
24. Cuci tangan
25. Dokumentasi (tindakan yang telah dilakukan, (Perhatikan teknik aseptic dan
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

antiseptic, Perhatikan jika ada puss / jaringan nekrotik)

JUMLAH
TOTAL NILAI
PERSENTASE
Keterangan :
 Nilai 2 : Tindakan dilakukan sempurna
 Nilai 1 : Tindakan dilakukan tidak sempurna
 Nilai 0 : Tindakan tidak dilakukan sama sekali
 Presentase : Total nilai x 100 %
50
 Lulus ujian praktek
Apabila mahasiswa mampu melakukan prasat dengan presentasi minimal 71
(3,00)

Tangerang,

Mahasiswa yang diuji Penguji

( ) ( )