LAMPIRANA

SENARAISEMAKPERMOHONAN / RAYUANKEBENARAN
TANAHDARIPADA
PINDAHMILIK
INDIVIDU/SYARIKAT/P
ERSATUANBUMIPUTERAKEPADA
KAT/PERSATUANBUKAN BUMIPUTERA
INDIVIDU/SYARI

BIL. BUTIRAN TANDAKAN( / )

1. (diisilengkap)
BorangPermohonan

2. Salinanresitbayarancukaitanah bagi tahunsemasa

3. Salinan resit bayaran cukai taksiran bagi tahun

semasa

4. SuratAkuanPemohon/Penerima (LAMPIRAN'A' dan

'B') atauGadaianKaliKetiga(yangmanaberkenaan)

5. (a)CarianRasmi yang terkini (bertarikhsekurang-

kurangnya1 bulandaritarikhpermohonan);atau

(b)Salinandiakui sah DokumenHakmilikKeluaran

yang disahkan oleh Pejabat Tanah Daerah
berkenaan atauPTGSelangor(bagihakmilikstrata
tempohsahlaku1 bulan)

6. Surat Kebenarandaripadapemeganggadaian( jika

berkenaan)

7. Surat Kebenaran daripada pengkaveat (jika

berkenaan)
 LAMPIRANA

8. (a)Perjanjian
JualBeli;atau

(b)PerintahMahkamah(Salinan disahkanoleh
Mahkqmah);atau
I
I
(c)Surati Kuasa Wakil (Safinandisahkanoleh
Mahk4rnah);
atau
I
I

(d)Perintfh Jualan(Mahkamah/PTD)

9. Jika Penerimaadafahindividu,satu salinan

Kad Pen n muka'depandan.belakang yangjelas
bagi imayangdiakuisah

, l
I
satusalinan
adalahsyarikat,
1 0 . JikaPemo$onlPenerima
dokumen,bprikut:-
i
& Artictesof Aqsociation(yang
(a)Memprandum
diakqisah oleh SetiausahaSyarikat) .
I
g 24,AktaSyarikat1966
(b)Boran
t-
i
(c)Borang
49,AktaSyarikat1965
I
(d)Boralg 11, Akta Syaqikat1965(yangdiakuisah
olehlSuruhanjayaSyarikatMalaysia(SSM))
i
I
(e)Ca,riEnRasmi SSM terkini dalam tempoh satu
oularl

(f) ResflusiSyarikatberkenaanpindahmilik
 LAMPIRANA

1 1 . Jika Pemohon/Penerima adalah persatuan (atau

pertubuhan),
satusalinan:-

Tubuhyangtelahdidiftarkan
(a)Undang-Undang

(b)MinitMesyuarat
Ahli LembagaPengarah

(c) PerakuanPendaftaran

12. Surattawaranpinjaman kewangan

institusi
daripada

1 3 . ResitBayaranPermohonan:-

(a)Pindahmilik RM 50.00

(b)Gadaian RM 50.00

(c)Pindahm
ilikGadaian RM100.00

(d)Rayuankalipertama RM 50.00

(e)Rayuankalikeduadan seterusnyaR M 1 0 0 . 0 0
 LAMPIRAN A

1 4 . (a)Suratpermohonan
rasmidaripadaPemohoisendiri
menyatakanalasan-alasanyang kukuh untuk
penjualan hartanah beserta dengan dokumen
sokonganyangberkaitan.-

(i) lklan penjualanhartanahtersebutseperti

di surat khabar Bahasa Melayu dan
Inggeris,dan media lain sebanyak3 kali
sekurang-kurangnyadalamtempoh14 hari
dengan kenyataan jualan kepada
bumiputerasahaja;atau

(ii) (ika TanahKurnia).

Akuanbersumpah

(b)Surat Rayuan daripada Pemohon sendiri fiika

rayuan).

1 5 . Alamat surat menyurat,nombor telefon rumah/

pejabaUtelefon bimbit, nombor faks dan emel
Pemohon.

Tandatangan
/ meterai

*(Disahkan
olehPemohon)

UNTUKKEGUNAANPEJABAT

Disemakoleh:

Tarikh:

4
 PEJABAT TANAH DAN GALIAN SELANGOR

PermohonanKebenaran Pindahmilik Tanah / Bahagian Tanah

Pajakan/ PajakanKecil
Pindahmilik
danGadaian
GadaianI Sewa

No. Fail

MAKLUIIIATPINDAHMILIKDAN GADAIAN

BIL PERKARA PETIOHON PENERITA

1. Nama Pemlllk/ Syarikat

2. No. KP / No. Syarikat

3. AlamatSuratMenyurat

4. Taraf Warganegara

5. BangsalTaralsyarikat

6. TempatLahir
7. Umur .,

8. Perkeriaan

9. Pendapatan

10. Status Perkhawlnan

1 1 . Nama Suami/ lsteri

12. No. l(/P Suaml/ lsteri

13. TampatLahlrSuami/lsteri

14. Pekerjaan
Suami/ lsteri
15. JumlahTanggungan

1 6 . NamaBapa
Aloson
Pindohmilik
/
Po!okon
(Pemohon
sohoio)

Tomh lnin Kepunyoon

Pernohonotou Suomi/

Moklunrot
Hokmilik

Rizob / SimpononMeloyu:

MoklunntGodoion Norno Pemohon(Jikopihok ketigo)

Norno & Ahmf tBqnk/ InsfitusiKewongon)

/ CopJori
Tondotongon Tondotongon
/ CopJori
Pemohon Penerimo

UNTUKKEGUNAANPE ABAT IANA}I

No. toil
TorikhPermohonon
Jom

PerokuonPenolongPenlodbirTonqh

n ini disokong
Permohonon kerono

n Permohonon kerono
initidskdisokong

Torikh : Tondotongon :

.2.
 APPENDIX'1'
.
SURATAKUAN

' Saya/Kami
...,....:.. . (pemohon)
* No. KadPengenalanI No. Pendattaran
syarikat( ataupengenalan
lain)

Yangcukupumurdantinggaldi

Dengankhusyukdan tawadhuserta tulus ikhlasmengakubahawa :-

i) Butiryang disebutkandaramperrnohonansaya kepadapejabat

TanahDaerah -... Bertarikh

Untuk kebenaranpindahmilik/ memaiak/ memaiakkecil t

tanahyang dipegang
menggadai di bawahhakmilik(perihaldan
nombor) BandarI Pekan/ Mukim

.... adalahbenardanbetul;dan

ii) Tidak ada sebala.ngPerintahMahkamahTinggifPentadbirTanah mengenai

perlelongan
tanahinidibuatdibawahSeksyen256263KanunTanahNegara.
'SayaKamimembuatsurat akuanini dengan
kepercayaanbahawaapa-apayang tersebutdi
dalamnyaadalahbenar serta menurutUndang.Undang Surat Akuan 1g6Odan mematuhi
yangtermaktubdi dalamAktaperakuanBersumpah1g60.
peruntukan-peruntukan

Dibuat dan dengansebenarnya )

diakuiolehyangtersebutnamanya
diatasiaitu:-

Tandatanganatarj Gap
lbu JariPemohon
I
I
)
Dihadapan
Saya,

Tanddtangan PresidenMahkamah
Seksyen,
MajistretatauPesuruhiaya
Sumpah.
Nota:-
* Potongyang tidak berkenaan
 APPENDIX'A1'

SURATAKUAN

" Saya/Kami . , . . . . . - r.c. :. . . . - . . . .(.P e n e r i m a )

* No. Kad Pengenalan / No. PendaftaranSyarikat ( atau pengenalanlain)

Yangcukupumurdantinggaldi

Dengankhusyukdan tawadhu' sertatulus ikhlasmengakubahawa :-

i) Butir yang disebutkandalam permohonansaya kepada Pejabat

Tanah Daerah .... Bertarikh

Untuk kebenaran pindahmilik / memajak / memajakkecil /

menggadaitanahyang dipegangdibawah hakmilik(perihaldan

nombor) .... Bandar/ Pekan/ Mukim

.. adalahbenardan betul: dan

ii) Tidak ada sebarang Perintah Mahkamah Tinggi/PentadbirTanah mengenai

perlelongantanah ini dibuatdi bawah Seksyen256/263KanunTanah Negara.

"Saya/Kamimembuat surat akuan ini dengan kepercayaanbahawa apa-apa yang tersebut di

dalamnyaadalah benar serta menurut Undang-UndangSurat Akuan 1960 dan mematuhi
yang termaktubdidalam Akta PerakuanBersumpah1960.
peruntukan-peruntukan

Dibuat dan dengan sebenarnya ,

diakuioleh yang tersebutnamanya
diatas iaitu :-

Dihadapan
Saya,

TandatanganPresiden
Mahkamah
Seksyen,
Majistret
atauPesuruhjaya
Sumpah.
Nota:-
* Potongyangtidakberkenaan