PEMBUATAN SURAT KETERANGAN MEDIK

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

1/3
Tanggal terbit: Ditetapkan oleh Plt Direktur Utama
SPO

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

Suatu cara atau proses pembuatan surat keterangan medik yang akan
dipakai untuk penggantian biaya pengobatan pasien kepada Asuransi /
PENGERTIAN
Perusahaan / PT. Jasa Raharja, dan untuk kepentingan pengobatan pasien di
Rumah Sakit lain yang akan merawat pasien tersebut

Sebagai acuan dalam penerapan langkah langkah pembuatan Surat

TUJUAN
Keterangan Medik

1. UU 29/2004 tentang Praktek Kedokteran

2. UU 36/2009 tentang Kesehatan
KEBIJAKAN 3. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
4. PP 10 /1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
5. SK Direktur ..............tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medik

1. Permintaan surat keterangan medik dilakukan pada hari kerja

Hari senin – jumat : pk 07.30 – 14.30
Hari sabtu : pk 07.30 – pk 12.00
2. Pasien / keluarganya datang ke KPT ( kantor pelayanan terpadu )
, untuk minta surat keterangan medik
 Untuk permintaan klaim asuransi pasien / keluarganya
menyerahkan blangko klaim asuransi
 Untuk permintaan klaim jasa raharja , paasien / keluarganya
menyerahkan blangko jasa raharja
PROSEDUR
 Untuk klaim perusahaan , memakai blangko resume medik
rumah sakit mardi rahayu
3. Petugas rekam medik di KPT , memberikan formulir “
Permohonan Pembuatan Surat Keterangan Medik “ dan formulir
“ Pelepasan Hak Atas Rahasia Medik “ kepada pasien
/keluarganya untuk diisi dan ditandatangani ,dan kemudian
dikembalikan kepada petugas rekam medik di KPT
4. Petugas mencatat semua kelengkapan pembuatan surat
keterangan medik di buku ekspedisi
 PEMBUATAN SURAT KETERANGAN MEDIK

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

2/3

5. Petugas menginformasikan kepada pasien / keluarga tentang

waktu penyelesaian pembuatan surat keterangan medik maksimal
7 hari kerja
6. Petugas rekam medik di KPT , meminjam berkas rekam medik
pasien dibagian filling
7. Petugas rekam medik di KPT menyerahkan semua kelengkapan
pembuatan surat keterangan medik, kepada pelaksana pelayanan
surat keterangan medik
8. Pelaksana pelayanan surat keterangan medik mengisi biodata
pasien pada blangko klaim asuransi/ blangko jasa raharja/
blangko resume medik, sesuai kebutuhan yang diminta oleh
pasien / keluarganya
9. Pelaksana pelayanan surat keterangan medik , meminta DPJP
untuk melengkapi pengisian blangko surat keterangan medik
sesuai dengan catatan rekam medik pasien
a. Untuk pasien yang masih dirawat kelengkapan pengisian
blangko surat keterangan medik dilakukan di ruang
PROSEDUR
perawatan.
b. Setelah diisi oleh DPJP blangko surat keterangan medik
diserahkan kepada petugas KPT untuk diproses lebih
lanjut.
10. Pelaksana pelayanan surat keterangan medik mengcopy blangko
yang telah diisi oleh DPJP untuk arsip rumah sakit
11. Pelaksana pelayanan surat keterangan medik menunjukan
blangko surat keterangan medik yang telah diisi tsb kepada
pimpinan rekam medik untuk dikoreksi
12. Pelaksana pelayanan surat keterangan medik menyerahkan
kepada petugas rekam medik yang bertugas di KPT ,dengan
menggunakan buku ekspedisi
13. Petugas rekam medik yang bertugas di KPT menginformasikan
kepada pihak yang berkepentingan melalui SMS bahwa
pembuatan surat keterangan medik sudah selesai, , apabila dalam
waktu minimal 3 hari belum diambil, maka petugas akan
menginformasikan ulang
 PEMBUATAN SURAT KETERANGAN MEDIK

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

3/3

14. Kwitansi pembayaran administrasi surat keterangan medik

diarsip bersama dengan formulir “ permohonan surat keterangan
PROSEDUR
medik “ ,formulir “ Pelepasan Hak Atas Rahasia Medik “dan
copy blangko surat keterangan medik.

BAGIAN TERKAIT Ruang Perawatan, Poliklinik, DPJP