FAKULTAS KEDOKTERAN

UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

Nama : Ny Imas
Jenis Kelamin : perempuan Umur : 40 tahun
Pendidikan : SD Ruang : poli onkologi
ANAMNESIS Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Kelas :
Agama : ISLAM
Suku : sunda

Tanggal masuk : 04 -01-2017

Tanggal Pemeriksaan : 04 -01-2017
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA : Benjolan di payudara kanan

ANAMNESA
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri sejak 7 bulan yang lalu. Benjolan awalnya kecil dan menjadi
membesar. Benjolan disertai rasa nyeri, dan nyeri dirasakan menajalar ke bagian punggung, pasien mengaku payudaranya berwarna
kemerahan pada benjolannya, dan adanya rasa gatal.. Pasien mengaku tidak adanya benjolan di daerah lain. Pasien menyangkal
adanya keluhan yang sama pada payudara kiri.

Keluhan ini tidak pernah dirasakan pasien sebelumnya. Pasien menyangkal adanya demam, batuk lama lebih dari 3 minggu,
berkeringat malam hari, penurunan nafsu makan, riwayat pengobatan 6 bulan. Awal benjolan ini berasal dari payudara, tidak ada di
tempat lain seperti benjolan di leher, perut kiri atas, perut kanan atas, dan selangkangan. Payudara pasien tidak pernah terbentur. Pasin
tidak sedang menyusui.

Tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau riwayat kanker. Pasien menstruasi pertama saat 15 tahun,
dengan siklus teratur dan sekarang masih mengalami menstruasi. Pasien memiliki 2 orang anak dimana ketiga orang anaknya disusui
masing-masing selama 1,5 tahun. Pasien menyangkal pernah menerima terapi radiasi. Pasien mengaku suaminya dan anaknya
perokok aktif dan sering terpapar asap rokok. Pasien tidak merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

 Tidak ada
 Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN Pendidikan : Ruang :
JASMANI Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : tampak sakit sedang
KESADARAN : CM
TANDA VITAL : TEKANAN DARAH : _____130/80________________ MM. Hg SUHU : _36,90 c___
NADI : ______85_________________ X / menit
PERNAPASAN : ________22______________ MM. Hg
WARNA KULIT : dalam batas normal
KEPALA
MATA
 PUPIL :bulat, exopthalmus -/- ISOKOR / ANISOKOR
 REFLEK CAHAYA : +/+
HIDUNG : deformitas ( -), sekret (-)
TELINGA : deformitas ( -), sekret (-)
MULUT / LIDAH : mukosa oral basah
GIGI : karies (-)
LEHER : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
DADA THORAKS : pergerakan simetris
 JANTUNG : s1-s2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
 PARU-PARU : VBS kanan kiri, wheezing (-), ronkhi (-)
PERUT : cembung, lembut, NT (-), BU(+) normal
 HATI : tidak membesar
 LIMPA : tidak membesar
TULANG BELAKANG : tidak nyeri ketok vertebra
GENITALIA EXTERNA : tidak dilakukan pemeriksaan
TANGAN : edema (-), sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik
KAKI : edema (-), sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik
STATUS LOKALIS :
a/r mammae dextra aspek inferomedia
terdapat benjolan dengan ukuran 3-4 cm dengan permukaan kulit merah, konsistensi keras, tidak mobile, berbatas tidak jelas,
permukaan tidak rata.

DIAGNOSIS BANDING:
1. Tumor mammae dextra T3 N0 M0 suspect malignant stad IIb
2. Tumor mammae dextra suspect benigna
3. Mastitis

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

- USG mammae
- FNAB

DIAGNOSIS KERJA :

Tumor mammae dextra T3 N0 M0 suspect malignant stad IIb

TERAPI :
Rujuk ke spesialis bedah onkologi Yusuf Heriyadi, dr., SpB (K) Onk

Dokter Muda,

( Muhammad Ris Suangkupon Lubis )