PEMERINTAH KOTA BLITAR DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR 4}, Sudanco Supriadi No. 61 Telp. 0342 802838 BLITAR 66133 SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER Nomor : 503/4.2/410.109.3/SIP.DS/1I1/2018 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah inl, Kepala Dinas Kesehatan Kota [| Blitar memberikan izin Praktik kepada : dr. MARSUJi, Sp. B Tempat/tanggallahir ——:_Blitar, 01 Maret 1974 Alamat Lingk. Papringan RT 001 RW 001 Ds. Jegu Kec. Sutojayar. Kab. Blitar Alamat tempat praktik —:_RS Islam Amina - JI. Kenari No. 54 Kota Blitar 1 Nomor STR. + 35.1.1.101,3.18.019740 berlaku s.d 01 Maret 2024 No. rekomendas! OP ‘78/PC ADI. Kota Blitar/111/2018 Untuk praktik sebagai Dokter Spesialis Bedah dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya *) Di tetapkan di SLITAR Pada Tanggal : 12 Maret 2018 = Pembina Tingkat | NIP, 19650312 200212 2.004 | Tembusan : Yth, i 1 Menteri Kesehatan RI | 2 Ketua Konsil Kedokteran indonesia 3 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur | 4 Organisasi Profesi | 4) Sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua | Program Studi {