STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN WAHAM

I. Pengertian
Waham merupakan suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus
menerus, tetapi tidak sesuai dengan keyakinan (Keliat, Akemat, Helena dan Nurhaeni,
2012).
II. Tanda Dan Gejala
Subyektif
a. Mudah lupa dan sulit konsentrasi
b. Tidak mampu mengambi keputusan
c. Berfikir tidak realistis
d. Pembicaraan sirkumstansial
Obyektif
a. Bingung
b. Inkoheren
c. Flight of idea
d. Sangat waspada
e. Khawatir
f. Sedih berlebihan atau gembira berlebihan
g. Perubahan pola tidur
h. Kehilangan selera makan
i. Wajah tegang
j. Perilaku seuai isi waham
k. Banyak bicara
l. Menentang atau permusuhan
m. Hiperaktif
n. Menarik diri
o. Tidak bisa merawat diri
III. Diagnosa Keperawatan
Waham
IV. Tindakan Keperawatan Generalis Pada Klien Waham
Tujuan : Klien mampu
a. Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala, serta akibat dari waham
b. Latihan orientasi realita : panggil nama, orientasi waktu, orang dan tempat/lingkungan
c. Minum obat dengan prinsip 6 benar minum obat, manfaat/keuntungan minum obat dan
kerugian tidak minum obat
d. Mengidentifikasi kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi akibat wahamnya, memenuhi
kebutuhan yang tidak terpenuhi.
e. Melakukan kegiatan/aspek positif yang dipilih
 Tindakan
1. Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat perilaku kekerasan serta melatih
latihan orientasi realita
a. Mengidentifikasi tanda dan gejaa, penyebab akibat waham
b. Menjelaskan cara mengendalikan waham dengan orientasi realita : panggil nama,
orientasi waktu, orang dan tempat/lingkungan.
c. Melatih klien orientasi realita : panggil nama, orientasi waktu, orang dan
tempat/lingkungan.
d. Melatih klien memasukkam kegiatan orientasi realita dalam jadwal kegiatan harian
2. Menjelaskan dan melatih kien minum obat dengan prinsip 6 benar,
manfaat/keuntungan minum obat dan kerugian tidak minum obat.
a. Menjelaskan tentang obat yang diminum (6 benar : jenis, dosis, frekuensi, cara,
orang dan kontinuitas minum obat).
b. Mendiskusikan manfaat minum obat dan kerugian tidak minum obat dengan klien
c. Melatih klien cara minum obat secara teratur
d. Melatih klien memasukkan kegiatan minum obat secara teratur ke dalam jadwal
kegiatan harian.
3. Melatih cara pemenuhan kebutuhan dasar
a. Menjelaskan cara memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi akibat
wahamnya dan kemampuan memenuhi kebutuhannya
b. Melatih cara memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi akibat wahamnya
dan kemampuan memenuhi kebutuhannya
c. Melatih klien memasukkan kegiatan memenuhi kebutuhan ke dalam jadwal
kegiatan harian
4. Melatih kemampuan positif yang dimiliki
a. Menjelaskan kemampun posotif yang dimiliki klien
b. Mendiskusikan kemampuan positif yang dimiliki klien
c. Melatih kemampuan positif yang dipilih
d. Melatih klien memasukkan kemampuan positif yang dimiliki dalam jadwal
kegiatan harian.
V. Tindakan Keperawatan Generalis Pada Keluarga Klien Waham
Tujuan : keluarga mampu
a. Mengenal masalah waham
b. Mengambil keputusan untuk merawat klien waham
c. Merawat klien waham
d. Menciptkan lingkungan yang terapeutik untuk klien waham
e. Memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk follow up kesehatan klien waham dan
mencegah kekambuhan.
 Tindakan
1. Menjelaskan masalah waham
a. Mengidentifikasi masalah keluarga dalam merawat klien waham
b. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala dan proses terjadinya resiko perilaku
kekerasan
2. Mendiskusikn masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada kien waham
a. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada kien waham
b. Menganjurkan keluarga memutuskan untuk merawat klien waham
3. Menjelaskan dan melatih keluarga cara merawat klien waham
a. Menjelaskan cara merawat klien waham
b. Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien untuk minum obat
dengsn prinsip 6 benar
c. Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien memenuhi kebutuhan
yang tidak terpenuhi karena waham dan kemampuan dalam memenuhi kebutuhan
d. Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien latihan kemampuan
positif yang dimiliki
4. Menjelaskan dan melatih keluarga menciptakan ingkungan yang terapeutik bagi klien
waham
a. Mendiskusikan anggita keluarga yang terlibat dalam perawatan klien
b. Menjelaskan setting lingkungan rumah yang mendukung perawatan klien
c. Menganjurkan kelurga melibtkan anggota keluarga lainnya daam merawat kien
d. Menganjurkan keluarga melibatkan anggota keluarg lainnya dalam merawat klien
5. Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow up, cara
rujukan kesehatan klien dalam mencegah kekambuhan
a. Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas kesehatan yang tersedia
b. Menjelaskan kemungkinan pasien relaps dan pencegahan relaps
c. Mengidentifikasi tanda tanda relaps dan kemungkinan kambuh
d. Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan merujuk kepelayan kesehatan
VI. Terapi Aktifitas Kelompok ( TAK )
a. Terapi Aktifitas Kelompok Orientasi Realita
Sesi 1 : pengenalan Orang
Sesi 2 : Pengenalan Tempat
Sesi 3 : Pengenalan Waktu
b. Pendidikan kesehatan pada kelompok keluarga tentang waham
VII. Tindakan Keperawatan Spesialis Jiwa
a. Terapi individu : terapi kognitive Behavior Therapy
b. Terapi kelompok : Terapi supportif
c. Terapi keluarga : Family Psychoeducation (FPE)