10/2/2018 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KATOLIK yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN BIMAS KATOLIK KEMENAG RI
Telp/Fax : (021) 3802012, 3920437, 3920428, 3812913 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN RIWAYAT MENGAJAR PTK

SIMPATIKA - DITJEN PENDIS - KEMENAG RI ver.201511171434 S28a
Tanggal : 10 Februari 2018
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin Kantor Kementerian Agama Kab.
Landak
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Landak - Kalimantan Barat

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama HERKULANA KIAT

NUPTK 1533741647300002
Sekolah
Induk
SDN 17 LINTAH BETUNG
Kota/Kab: Kab. Landak
Provinsi: Kalimantan Barat
NPSN: 30104664
Token GLFIFP

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 10 Februari 2018

Kepala Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) HERKULANA KIAT

NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Sekolah Induk atau distempel.

http://padamu.siap.web.id/30104664100002#!/pengakuan 1/3
10/2/2018 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KATOLIK yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN BIMAS KATOLIK KEMENAG RI
Telp/Fax : (021) 3802012, 3920437, 3920428, 3812913 http://simpatika.kemenag.go.id

DATA RINCI TERBARU PTK

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
tanggal cetak:
10 Februari 2018 S28a paraf:

lampiran 1

 Data Personal

HERKULANA KIAT
NIK:  DUSUN SEGUNTING DATE,
6108064102830003 Dukuh null/ Dusun null, Kel/Ds. Kayuara , Kec.
Menyuke
 1 Februari 1963 Kab. Landak - Prov. Kalimantan Barat
 Perempuan 78364
 085345346628



 Sekolah Induk

SDN 17 LINTAH BETUNG

Instansi ID:  DESA LINTAH BETUNG, 
30104664 Kel/Ds. Lintah Betung , Kec. Menyuke
Kab. Landak - Prov. Kalimantan Barat

 http://siap-online.com/30104664

 Data Kepegawaian  Riwayat Pendidikan

NUPTK 1533741647300002 1976 SD SUBSIDI KAYUARA

Kab. Landak - Kalimantan Barat
SD

Gol.PNS IV/a
1 Oktober 2008
2012 KATEKETIK PASTORAL - S.Ag
SK: 823.4/76.b/BKD-C S1 STP SANTO AGUSTINUS KAP. PONTIANAK
Fakultas KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Kab. Kubu Raya - Kalimantan Barat
Fungsi Guru
1 Desember 1984
SK: 157/Cap/P

http://padamu.siap.web.id/30104664100002#!/pengakuan 2/3
10/2/2018 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KATOLIK yang diterbitkan oleh
Jln. M.H. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat, Kode Pos 10340, DITJEN BIMAS KATOLIK KEMENAG RI
Telp/Fax : (021) 3802012, 3920437, 3920428, 3812913 http://simpatika.kemenag.go.id

DATA RINCI TERBARU PTK

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
tanggal cetak:
10 Februari 2018 S28a paraf:

lampiran 2

 Riwayat Mengajar Guru Agama

2017 / 2018 Pendidikan Agama SDN 17 LINTAH BETUNG JJM:

30104664 3 jam
semester 2 Tingkat 1
Rombel 1 Kab. Landak - Kalimantan Barat / minggu

Pendidikan Agama SDN 17 LINTAH BETUNG JJM:

Tingkat 2 30104664 3 jam
Rombel 2 Kab. Landak - Kalimantan Barat / minggu

Pendidikan Agama SDN 17 LINTAH BETUNG JJM:

Tingkat 3 30104664 3 jam
Rombel 3 Kab. Landak - Kalimantan Barat / minggu

Pendidikan Agama SDN 17 LINTAH BETUNG JJM:

Tingkat 4 30104664 3 jam
Rombel 4 Kab. Landak - Kalimantan Barat / minggu

Pendidikan Agama SDN 17 LINTAH BETUNG JJM:

Tingkat 5 30104664 3 jam
Rombel 5 Kab. Landak - Kalimantan Barat / minggu

Pendidikan Agama SDN 17 LINTAH BETUNG JJM:

Tingkat 6 30104664 3 jam
Rombel 6 Kab. Landak - Kalimantan Barat / minggu

 Kegiatan tambahan Guru

Pembina 2 Jam Pelajaran

Ekstrakurikuler

Catatan PEMBINAAN IMAN ANAK

http://padamu.siap.web.id/30104664100002#!/pengakuan 3/3