KA B

UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J
O PA
TU
IK Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN
Nomor : / TU-RS/II-2013

Bersama surat ini, kami Dokter Pemerintah di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Kabupaten
Solok menerangkan, bahwa :

Nama : RIKA ANDRIANI

NIP. :-

Umur : 34 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Pekerjaan : THL RSUD Arosuka Kabupaten Solok

yang bersangkutan sering mengalami sakit yang akan menyebabkan gangguan dalam
melaksanakan tugas sehari-hari.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan semestinya.

Arosuka, 14 September 2010

Yang menerangkan
Dokter Pemeriksa,

Dr.Hj. Sri Efianti

NIP 1969 0210 200312 2 002
KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AROSUKA
A LU IK
E J TU
O PA

Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / TU-RS/IX-2010

Bersama surat ini, kami Dokter Pemerintah di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Kabupaten
Solok menerangkan, bahwa :

Nama : MALADERITA, AMD

Umur : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Pekerjaan : Guru SMP Muhammadiyah 6 Padang

Alamat : Jln. Gajah Mada no.38 Alahan Panjang

yang karena sakitnya (perdarahan berulang) memerlukan istirahat untuk waktu yang belum
dapat ditentukan sampai keadaan pasien memungkinkan untuk dapat melakukan aktivitas
kembali.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan semestinya.

Arosuka, 27 September 2010

Yang menerangkan
Dokter Pemeriksa,

Dr. Hj. Sri Efianti

NIP 1969 0210 200312 2 002
KA B
UPATEN SO LO K

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU IK
E J TU
O PA

Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445/ / RS/ Kab.SIk/VIII-2011

Bersama surat ini, kami Dokter Pemerintah di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka
Kabupaten Solok menerangkan, bahwa :

Nama : PUTRI

Umur : 23 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Guguk Kecamatan Gunung Talang Kabupaten Solok

Yang bersangkutan mengalami Gizi Buruk dan membutuhkan perawatan

selama …….(…….) hari dari tgl ……………………. s/d………………………

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan semestinya.

Arosuka, -2011

Yang menerangkan
Dokter Pemeriksa,

……………………………….
 KA B
UPATEN SO LO K PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J TU
IK
Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160
O PA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / RSUD/ -2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka
Kabupaten Solok menerangkan, bahwa :
Nama : ….…………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….

Yang bersangkutan mengalami sakit dan membutuhkan istirahat selama ……. (……..) hari dari
tgl …………………….. s/d………………………

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan semestinya.

Arosuka, ……………………2018

Yang menerangkan
Dokter Pemeriksa,

(................................................)

KA B
UPATEN SO LO K PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J TU
IK
Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160
O PA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / RSUD/ /-2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka
Kabupaten Solok menerangkan, bahwa :

Nama : ….…………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….

Yang bersangkutan mengalami sakit dan membutuhkan istirahat selama ……. (……..) hari dari
tgl …………………….. s/d………………………
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan semestinya.

Arosuka, ……………………2018

Yang menerangkan
Dokter Pemeriksa,

(.............................................)
KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
A LU
E J TU
IK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
O PA

AROSUKA
Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : /KIR-KES/ RS/V-2010

Bersama surat ini, kami Dokter Pemerintah di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka
Kabupaten Solok menerangkan, bahwa :

Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Menerangkan bahwa yang tersebut namanya diatas telah diperiksa dengan teliti dan
berpendapat yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/ perawatan atau ditolak sementara
d. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagi Pegawai Negeri Sipil
e. Tidak dapat melakukan aktifitas apapun, dengan alasan : Paraplegi e.c lesi LMN

Demikianlah hasil pengujian kesehatan ini kami berikan agar dapat diperguanakan
sebagaimana mestinya dan yang bekepentingan memakluminya

Arosuka, ……………………2010

Yang menerangkan
Dokter Pemeriksa,

dr. DICKY KURNIAWAN PUTRA

NIP. 19820313 201001 1 022
KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AROSUKA
A LU IK
E J TU
O PA

Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / TU-RS/X-2010

Bersama surat ini, kami Dokter Pemerintah di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Kabupaten
Solok menerangkan, bahwa :

Nama : GEMA FEBRIANSYAH

Umur : 17 Tahun

Jenis Kelamin : Pria

Pekerjaan : Pelajar SMAN I Gunung Talang

Alamat : Komplek BPTP Sukarami

yang karena sakitnya ( Post Hepatitis ) memerlukan istirahat dan dianjurkan untuk tidak
mengikuti kegiatan fisik yang berlebihan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan semestinya.

Arosuka, 13 Oktober 2010

Yang menerangkan
Dokter Pemeriksa,

Dr. Hj. Sri Efianti

NIP 1969 0210 200312 2 002
 KAB
U PATEN S O LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J
O PA
TU
IK
Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN
Nomor : 870/ / Plk.KB-RS/XI-2011

Bersama surat ini, kami Dokter Pemerintah di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Kabupaten
Solok menerangkan, bahwa :

Nama : ……………………………………

NIP. : ……………………………………

Umur : …….. Tahun

Pekerjaan : …………………………………….

Alamat : …………………………………….

Menerangkan bahwa nama diatas benar dalam keadaan hamil, hamil ke-………., dengan usia
kehamilan………………….. dan taksiran persalinan ………………………………………………….

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan semestinya.

Arosuka, …… November 2011

Yang menerangkan
Dokter Pemeriksa,

Dr. YOSHIDA, Sp.OG

NIP.19700513 201001 2
KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J
O PA
TU
IK Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / TU-RS/II-2013

Bersama surat ini, kami Dokter Pemerintah di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Kabupaten
Solok menerangkan, bahwa :

Nama : RIKA ANDRIANI

Umur : 34 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Pekerjaan : THL RSUD Arosuka Kabupaten Solok

Alamat : Tanah Garam

Yang namanya tersebut diatas menderita Hipertensi, memerlukan istirahat dan dianjurkan
untuk tidak menjalani dinas malam.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan semestinya.

Arosuka, 25 Februari 2013

Yang menerangkan
Dokter Pemeriksa,

......................................
KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J
O PA
TU
IK Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN PETUGAS KESEHATAN HAJI INDONESIA

TAHUN 2013 M / 1433 H

I. DATA RIWAYAT

NAMA : .........................................................Sek:L / P Umur:..............Thn

ALAMAT (KTP) : .........................................................................

KOTA : .........................................................................

PENDIDIKAN : .........................................................................

PERKAWINAN : .........................................................................

AGAMA : .........................................................................

PEKERJAAN : .........................................................................

II. ANAMNESA

A. Riwayat Penyakit dahulu

(RPD).................................................................................

.................................................................................................................................

B. Riwayat Penyakit
Keluarga(RPK)..............................................................................

...................................................................................................................................

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

(RKS).........................................................................

...................................................................................................................................

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda Vital

TD...............................................................................................................................

Nadi............................................................................................................................

Nafas.........................................................................................................................

Suhu..........................................................................................................................
B. Postur

Bentuk/Habitus..........................................................................................................

IMT

Tinggi Badan..............................................................................................................

Berat Badan...............................................................................................................

Rasio LPP

Lingkar Pinggang..................................................................................................

Lingkar Pinggul.....................................................................................................

C. Kulit.......................................................................................................................

D. Kepala..................................................................................................................

E. Leher.....................................................................................................................

F. Kelenjer Pembuluh Darah.....................................................................................

G. Dada.....................................................................................................................

H. Perut.....................................................................................................................

I. Extremitas............................................................................................................

J. Rektum dan Urogenital........................................................................................

IV. Penunjang

A. Laboratorium

Hematologi........................................................................................................

Kimia Darah.....................................................................................................

Lemak Darah....................................................................................................

Fungsi Ginjal.....................................................................................................

Fungsi Hati........................................................................................................

Gula Darah.......................................................................................................

Urine................................................................................................................

B. Radiologi...................................................................................................................

C. Elektrokardiogram......................................................................................................
.
KESIMPULAN:

Arosuka, 2013

Dokter yang memeriksa

.............................................
NIP.
KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J
O PA
TU
IK Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN
Nomor :03 /05/ SKR/RSUD/ 2013

Bersama surat ini, kami sampaikan, bahwa :

Nama : USMAN

Umur : 51 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Pasar Usang Kt.gadang Guguk Kec.Gunung Talang Kab.Solok

Yang namanya tersebut diatas adalah orang tua dari sdr.RYAN HADI PRATAMA, dimana orang
tuanya memang sering di rawat di RSUD Arosuka Kabupaten Solok karena sakit.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan semestinya.

Arosuka, 27 Mei 2013

Kabid Pelayanan

Dr.Nyoman Ardana Putra,MPPM

Pembina NIP.19720203 200212 2 004
KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J
O PA
TU
IK Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN
Nomor : / Pely-RS/IX-2014

Bersama surat ini, kami Dokter Pemerintah di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Kabupaten
Solok menerangkan, bahwa :

Nama : MAISA MARWATI, A.ma

NIP : 19810509 200905 2 001

Umur : 33 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Pekerjaan : PNS

Alamat : Tabek Pala Talang

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan di Poli Kebidanan Pasien tersebut diatas
dengan diagnosa G4 P3 H3 A0, dan pasien berencana partus/melahirkan pada tanggal 08
September 2014.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan untuk
permohonan cuti pasien yang bersangkutan. Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Arosuka, 01 September 2014

Yang menerangkan
Dokter Pemeriksa,

Dr.DODY FAISAL, Sp OG
KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J
O PA
TU
IK Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

Arosuka, 15 Juli 2014

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Ketua Pengurus KORPRI
Permohonan : Permohonan Bantuan Biaya Kabupaten Solok
Kena Musibah

Bersama surat ini kami sampaikan kepada Bapak permohonan bantuan kena musibah
atas nama :
Nama : Gussela Marsari
NIP : 19840809 200804 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I/II.d
Unit Kerja : RSUD Arosuka Kabupaten Solok

Atas musibah terhadap suami Riko Oktavani di daerah Panyakalan dalam tugas Sosial
tanggal 9 Juni 2014 Jam 17.00 Wib.

Demikianlah disampaikan kepada Bapak untuk dapat dipergunakan sebagaimana

perlunya, terima kasih.

Direktur,

dr.I.Nyoman Ardana Putra, MPPM

Pembina
NIP.19621028 198803 1 006
 KAB
U PATE N SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

A LU
E J
O PA
TU
IK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dokter :

Bagian :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien :

No. MR :

No. Kartu BPJS :

Diagnosa :

Masih membutuhkan pelayanan rawat jalan lanjutan di Rumah Sakit............................................

Dengan alasan ...............................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Arosuka,

Dokter

.................................................
 UPATEN S O LO K

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

KAB

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

A LU
E
J O PA
TU
IK
Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dokter :

Bagian :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien :

No. MR :

No. Kartu BPJS :

Diagnosa :

Masih membutuhkan pelayanan rawat jalan lanjutan di Rumah Sakit............................................

Dengan alasan ...............................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Arosuka,

Dokter

.................................................
 KA B
U PATEN S O LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E
J O PA
TU
IK

Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dokter : dr. MARLIA MORISKA, Sp A, M.Biomed

Jabatan : Dokter Spesialis Anak RSUD Arosuka Kab.Solok

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien : ALFANI YUDISTIRA

Umur : 14 tahun
Alamat : Jorong Kayu Aro Kab. Solok
Diagnosa : - Epilepsi
- Celebral Palsy
- Gizi Kurang
- Alergi
Membutuhkan :
1. Obat – obatan rutin setiaaap hari yang terdiiiri atas :
- Luminal 2x30 mg (estimasi harga Rp 30.000/bulan)
- Fenitoin 2x20 mg (estimasi harga Rp 30.000/bulan)
- CBZ 2x175 mg (estimasi harga Rp 30.000/bulan)
- Cetirizin 1x10 mg (estimasi harga Rp 20.000/bulan)
Total jumlah Rp 110.000/bulan

2. Nutrisi yang memenuhi 1.500 kkal/hari yang dibuat dalam bentuk :

- Nasi Blender 2x/hari
- Roti 1x/hari
- Susu 6x/hari
- Buah 1x/hari
- Snack 3x/hari

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Mengetahui, Arosuka, 25 Oktober 2016

Kabid Pelayanan

Dr. OLA PRIANTI Dr. MARLIA MORISKA, Sp A, M.Biomed

NIP. 19680216 200003 2 001
KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J
O PA
TU
IK Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN
Nomor : / Pely-RS/XI-2016

Bersama surat ini, kami Dokter Pemerintah di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Kabupaten
Solok menerangkan, bahwa :

Nama : INTAN MIKAYLA AZAHRA

Umur : 4 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Nama Ayah : Era Ilyas

Nama Ibu : Febi Febrianti

Alamat : Panyalai Cupak

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan di Poli Telinga Hidung Tenggorokan (THT)
Pasien tersebut diatas dengan diagnosa Delayed Speech, dan membutuhkan Alat Bantu
Dengar (ABD) dan terapi wicara di Auris Centre Padang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan oleh
pasien yang bersangkutan. Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Arosuka, 29 November 2016

Yang menerangkan
Dokter Pemeriksa,

Dr.DENI AMRI, Sp THT KL

NIP.19740109 200501 1 007
KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J
O PA
TU
IK Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN
Nomor : / TU-RS/IX-2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Bagian Tata Usaha Rumah Sakit
Umum Daerah Arosuka Kabupaten Solok menerangkan, bahwa :

Nama : ATMISARI

Umur : 27 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Sungai Lasi

Nama yang tersebut di atas dirawat sejak tanggal 12 September 2017 dan saat ini
dalam perawatan di ruangan Intensive Care Unit (ICU) RSUD Arosuka Kabupaten Solok
dikarenakan dalam kondisi penurunan kesadaran.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Arosuka, 13 September 2017

Kabag Tata Usaha,

SYAFRIZAL, SKM
NIP.19690126 199102 1 001
KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J
O PA
TU
IK Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN
Nomor : / TU-RS/IX-2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Bagian Tata Usaha Rumah Sakit
Umum Daerah Arosuka Kabupaten Solok menerangkan, bahwa :

Nama : ILMA SUFIA ISWARI

Umur : 31 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : TALANG

Nama yang tersebut di atas dirawat sejak tanggal 10 September 2017 dan saat ini
dalam perawatan di ruangan Penyakit dalam RSUD Arosuka Kabupaten Solok dikarenakan
dalam penyakit yang masih butuh perawatan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Arosuka, 13 September 2017

Kabag Tata Usaha,

SYAFRIZAL, SKM
NIP.19690126 199102 1 001
KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J
O PA
TU
IK Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN PASIEN

Nomor :445/ / Pely-RS/IX-2017

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) pada tanggal 11 September 2017 pukul 12.30
wib dengan keluhan :
- Sesak nafas
- Batuk
- Demam
- Nafsu makan menurun
- Mual, muntah
- Sebelumnya pasien dengan riwayat TB Paru

Diagnosa : Dispneau et causa suspect TB relaps

Terapi IGD : O2 3 liter/menit via nasal canul
Pasien dianjurkan untuk dirawat, tetapi keluarga menolak

Riwayat penyakit terdahulu :

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 26 Agustus 2017 dengan diagnosa
Fraktur metatarsal (D) tertutup. Telah dilakukan pemasangan gips.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Arosuka, 20 September 2017

Dokter yang menerangkan,

dr. HARSA RUSDA

KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J
O PA
TU
IK Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / SKD/XII-2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. ............................................................

Dokter Pemerintah pada RSUD Arosuka Kabupaten Solok dengan ini menerangkan,
bahwa :
Nama : .................................................................................

Tempat tgl lahir : .................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................

Berat Badan : ........................ Kg

Tinggi Badan : ....................... Cm

Mata : ................................................................................

Alamat : ................................................................................

Riwayat Penyakit : ................................................................................

Setelah melakukan pemeriksaan kesehatannya berkesimpulan bahwa yang namanya

tersebut diatas memiliki kondisi kesehatan ....................................................................................
Untuk : ............................................................................................................................................
Kesimpulan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat sumpah waktu
menjalankan pekerjaan.

Arosuka, ............................ 2017

Dokter yang menerangkan,

(.....................................)

NIP..............................................
KA B
UPATEN SO LO K
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
A LU
E J
O PA
TU
IK Jl. Lintas Sumatera – Arosuka Telp./Fax (0755) 31160

SURAT KETERANGAN
Nomor : / TU-RS/I-2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kabid Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Arosuka Kabupaten Solok menerangkan, bahwa :

Nama : ALFINO SAPUTRA/Bayi Almarhum Menfatmawati

Umur : 38 Hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Simp.Tj Nan IV

Nama yang tersebut di atas saat ini dirawat di ruang perawatan anak RSUD Arosuka
dikarenakan kondisi yang butuh perawatan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Arosuka, 23 Januari 2018

Kabid Pelayanan,

dr. OLA PRIANTI

NIP. 19680216 200003 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
Jl. Raya Solok Padang KM. 20 Arosuka Kode pos 27364
Propinsi Sumatera Barat Telp. / Fax (0755) 31160
Email : rsudarosukakabsolok@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / TU-RS/VI-2018

Bersama surat ini, kami Dokter Pemerintah di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Kabupaten
Solok menerangkan, bahwa :

Nama : YENI HERLINDA, S.Pd.I

Umur : 37 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Pekerjaan : Guru PAI Pada MAN 3 Solok

Alamat : Nagari Sungai Nanam Kec. Lembah Gumanti Kab. Solok

yang karena sakitnya (Tumor Otak Curign glioblos tomn multiformoe) memerlukan istirahat
untuk waktu yang belum dapat ditentukan sampai keadaan pasien memungkinkan untuk dapat
melakukan aktivitas kembali.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan semestinya.

Arosuka, 26 Juni 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. FADLY ROBBY AMSRIZA,MMR, Sp B

 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
Jl. Raya Solok Padang KM. 20 Arosuka Kode pos 27364
Propinsi Sumatera Barat Telp. / Fax (0755) 31160
Email : rsudarosukakabsolok@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / TU-RS/IX-2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Daerah
Arosuka Kabupaten Solok menerangkan, bahwa :

Nama : SUPRI ARDI

Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jorong Cubadak Aia Dingin

Nama yang tersebut di atas, setelah dilakukan pemeriksaan Benar menderita

Dissabilitas (kaki kanan sebelah pincang dan tangan sebelah kanan tidak bisa
berfungsi secara normal karena riwayat patah tulang akibat kecelakaan/terjatuh waktu
usia 2 tahun).

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Arosuka, 24 September 2018

Dokter yang menerangkan,

( ….........................................)