DAFTAR CEKLIST DAN PELAKSANAAN UJI PRAKTIK / OBSERVASI

PERAWAT GIGI KEAHLIAN : AHLI PERTAMA NAIK KE JENJANG AHLI MUDA

UNIT KOMPETENSI
KODE UNIT :
JUDUL UNIT : Melaksanakan penambalan permanen dua bidang

NAMA PESERTA UJI :

NAMA PENGUJI :
TEMPAT ASSESMENT :
TANGGAL ASSESMENT :

KRITERIA INDIKATOR PERTANYAAN / POINT TINDAKAN PENCAPAIAN PENILAIAN

UNJUK KERJA UNJUK KERJA INSTRUKSI YANG DICEK YA TDK K BK
Elemen Kompetensi :
01. Menyiapkan tindakan penambalan permanen dua bidang

1.1 Persiapan Dapat Peragakan cara Dental unit dan

Ruangan memperagakan menyiapkan dental perlengkapannya dalam
pelayanan cara menyiapkan unit dan cek fungsi keadaan siap pakai
kesehatan gigi dental unit dan perlengkapannya
dan mulut di mengecek fungsi
siapkan perlengkapannya

1
1.2 Peralatan Dapat Persiapkan alat Alat diagnosa set dan alat
diagnosa set mempersiapkan diagnosa set dan alat penambalan telah siap tersedia
dan alat alat-alat diagnosa penambalan
penambalan di set dan alat
siapkan terdiri penambalan
dari:
1. Kaca
mulut.
2. Sond
e
3. Exca
vator
4. Pince
t
5. Mata
Bur
6. Plasti
s istrumen
7. Burni
ser
8. Ceme
nt stoper
9. Spatu
la
10. Mixin

2
 g slab
11. Gelas
Kumur
12. Matri
x band

1.3 Bahan Dapat siapkan bahan Bahan- bahan penambalan siap

tambalan mempersiapkan tambalan permanen pakai
permanen dua bahan tambalan dua bidang
bidang permanen dua
disiapkan, terdiri bidang
dari :
1. Gelas
kumur
2. Cotto
n roll
3. Cotto
n pellet
4. Sucti
on tip
dispossible
5. Chlor
hexidine 5%
6. Artic
ulating
paper

3
 7. Paper
pad dan
agate spatel
8. Glass
ionomer
powder
9. Glass
ionomer
liquid
10. Varni
sh
11. alkoh
ol 70% atau
Chlorheksidi
ne
dikloronat
2%.

1.5 Dokumen di Dapat Siapkan dokumen Dokumen rekam medik pasien

siapkan menyiapkan rekam medik pasien telah siap
dokumen rekam
medik pasien
1.6 Persiapan Alat Dapat Peragakan Memakai Alat Pelindung Diri
pelindung diri memperagakan penggunaan APD (APD) apron, masker, sarung
disiapkan penggunaan APD tangan

4
Elemen Kompetensi 02. Menyiapkan pasien

2.1 pengkajian Dapat Lakukan Pengkajian selesai

pasien melakukan pengkajian dilakukan
1. Memperkena pengkajian pasien
lkan diri pasien
2. Dapat
memperagakan
identifikasi pasien
3. Pasien di
anamnesa
4. Pasien
dilakukan
pengukuran tanda
– tanda vital
5. Pasien
dilakukan
pengkajian
kesehatan gigi dan
mulut intra dan
ekstra oral

2.2 Pasien Memposisikan Posisikan pasien posisi pasien telah sesuai

diposisikan siap pasien sesuai sesuai tindakan yang dengan tindakan yang akan
dilakukan tindakan dengan tindakan akan dilakukan dilakukan
yang akan
dilakukan

5
2.3 Penjelasan biaya Dapat Jelaskan biaya Pasien mengetahui biaya
tindakan menjelaskan tindakan penambalan tindakan penambalan tetap dua
penambalan tetap biaya tindakan tetap dua bidang bidang
dua bidang penambalan tetap
dua bidang

Elemen :03.Pelaksanaan tindakan penambalan tetap dua bidang

3.1 Komunikasi Dapat jelaskan tentang Pasien mengerti tentang

terapeutik menjelaskan tindakan yang akan tindakan yang akan dilakukan
diberikan tentang tindakan dilakukan
yang akan
dilakukan
3.2 Posisi Dapat Peragakan Posisi Posisi operator sesuai
operator sesuai memperagakan operator sesuai tindakan yang akan dilakukan
tindakan yang Posisi operator tindakan yang akan
akan dilakukan sesuai tindakan dilakukan
yang akan
dilakukan

3.3 Penambalan Dapat peragakan tahap- Karies telah tertutup tambalan

tetap 2 bidang di memperagakan tahap Penambalan tetap
lakukan sesuai hasil tahap-tahap tetap 2 bidang gigi
diagnosa pengkajian: Penambalan tetap
1. Pasang slaberche 2 bidang
pada klien.

6
2. Persilahkan
klien berkumur
chlorhexidine 5%.
3. Lakukan
preparasi kavita
dengan bur round
kemudian
dillanjutkan
dengan bur fisure.
4. Buat
undercut dengan
menggunakan
inverted bur.
5. Siapkan
bahan tambalan
glassionomer
powder dan liquid
dengan
perbandingan
sesuai ketentuan
pabrik.
6. Keringkan
kavita dengan
treeway syringe
dan cotton pellet.
7. Lakukan
isolasi area kerja

7
 dari saliva
menggunakan
cotton roll dan
suction
8. Lakukan
sterilsasi kavita
dengan alkohol
70% atau
Chlorheksidine
dikloronat 2%.
9. Cuci tangan
setelah berkontak
dengan klien dan
area pelayanan.

3.4 Hasil tambal Dapat melakukan Lakukan pengecekan Gigitan normal tercapai
permanen dua pengecekan tinggi tinggi gigitan
bidang di cek ulang gigitan
tinggi gigitannya
04. Menyelesaikan tindakan

4.1Pendidikan Dapat Berikan Pendidikan Pasien mengerti Pendidikan

kesehatan sesudah memberikan kesehatan sesudah kesehatan yang berikan
tindakan Pendidikan tindakan penambalan
penambalan tetap 2 kesehatan tetap 2 bidang

8
bidang di berikan sesudah tindakan
penambalan tetap
2 bidang

4.2 Melakukan Dapat melakukan Lakukan Sterilisasi Alat dalam kondisi steril
kolekting, Sterilisasi peralatan
precleaning, peralatan
cleaning,
pengeringan,
pouches, labeling,
steriliasi alat

4.3 Sampah di buang Dapat melakukan Sampah dibuang sesuai dengan

Lakukan pembuangan
sesuai jenisnya pembuangan jenis nya
sampah sesuai
sampah sesuai
jenisnya
jenisnya
4.4 Dental unit di Dapat melakukan Lakukan desinfeksi Dental unit siap digunakan
desinfeksi desinfeksi dental dental unit kembali
unit