1. Form M.

1 Lembar Rekapitulasi Penilaian Kegiatan

Lapangan Mahasiswa
KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.1
REKAP PENILAIAN KEGIATAN LAPANGAN MAHASISWA
Nama : Rachmi Indrianti
No. BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

Kegiatan Nilai
Mhs DPL
A. Kegiatan Utama (1 x P = 20; 2 x P = 21; 3 x P = 22; 4 x P = 23; 5 x P = 24; ≥ 5P = 25)
Minimal 1 kegiatan per mhs dalam bentuk kegiatan berkelompok (maksimal 5 orang)
1. Manajemen Waktu Sejak Dini 20
2. Pengenalan Ragam Mata Uang Dunia 20
3. Gerakan Ayo Menabung 20
B. Kegiatan Penunjang (1 x P = 10; 2 x P = 11; 3 x P = 12; 4 x P = 13; 5 x P = 14; ≥ 5P = 15)
Maksimal 3 kegiatan per mhs dalam bentuk kegiatan berkelompk (maksimal 5 orang)
1. Sosialisasi Anak Mampu Menjaga diri 10
C. Kegiatan Tambahan
1. Kegiatan WAJIB tema Unand: (25 poin)
a. Pembuatan Profil Nagari dan Potensi Desa 25
2. Tematik
a. Revolusi Mental (Link url Video Kegiatan KKN Revolusi Mental di youtube, 25
foto-foto dan Laporan Kegiatan) 25 poin.
Https://youtu.be/uLHw6h0rWWw
3. Program Gerakan Pensejahteraan Petani (GPP) (15 poin)
a. Sosialisasi Bibir Sumbing Gratis 15
4. Program Posdaya (15 poin)
a. Penanaman Bibit Pohon 15
D. Kegiatan Khusus
1. Menjadi ketua nagari/desa (10 poin), ketua jorong (5 poin) dan sekretaris/bendahara
nagari/desa (8 poin), sekretaris/bendahara jorong (4 poin)
a. Bendahara Jorong 4
2. Kegiatan keagamaan (3 poin per kegiatan)
a. Yasinan bersama ibu-ibu PKK se-Jorong Guguak Jambu 3
b. Halal bin halal bersama ibu-ibu PKK se-Nagari III Koto 3
c. Tabligh Akbar bersama pemuda dan masyarakat di Jorong Gantiang 3
d. Tahfizh Alam 3
e. Yasinan di rumah Ketua Pemuda III Koto 3
3. Kegiatan olahraga/kepemudaan (2 poin per kegiatan)
a. Futsal bersama pemuda se- Nagari III Koto 2
b. Voli bersama pemuda se- Nagari III Koto 2
c. “Bakauah” ke puncak bukit tabasi bersama pemuda Jorong Gantiang 2
d. Goro rumah warga korban bencana gempa bersama pemuda dan masyarakat 2
 e. Goro untuk Pengembangan Pariwisata Puncak Aur Sarumpun bersama pemuda 2
f. Penyuluhan bahaya narkoba untuk masyarakat se-Nagari III Koto 2
g. Pemeriksaan Kesehatan Gratis untuk Masyarakat Nagari III Koto 2
h. Goro membersihkan mesjid Tauhid 2
i. Goro membersihkan mesjid Nurul Yaqin 2
j. Goro membersihkan Gor Nagari III Koto 2
4. Kegiatan seremonial
a. Sebagai anggota panitia pelaksana (2 poin per kegiatan)
1) Tabligh Akbar sekaligus perpisahan mahasiswa KKN – RM Universitas Andalas 2
dengan seluruh masyarakat Nagari III Koto
5. Membantu kegiatan ekstrakurikuler di sekolah seperti Pramuka, PMR, Rohis, Upacara
Bendera/PBB, Bimbingan Belajar/les, dll (3 poin per kegiatan)
a. Pelatihan kegiatan PBB di MTs S Muhammadiyah Padang Luar 3
E. Kegiatan sebagai anggota (membantu kegiatan utama teman lain dalam satu
kelompok jorong/nagari): (Poin total: 1-2 x P = 10; 3-5 x P = 12; ≥ 5P = 15 ) Perolehan
poin individu : Poin total dibagi dengan jumlah anggota dalam kegiatan tsb
a. Pemutaran Video Cerita Rakyat 2
b. Bercerita Tentang Cerita Rakyat 2
c. Menulis Cerita Rakyat 2
d. Belajar sambil Bermain 2
e. Pelatihan Aplikasi paint 2
f. Teknisi Service perangkat sekolah 2
g. Penyuluhan pemeriksaan dan penjagaan perangkat komputer 2
h. Penyuluhan Website Nagari 2
i. Pelatihan Pembuatan Website bisnis online 2
j. Pelatihan PBB 2
k. Install aplikasi MO pada komputer sekolah 2
l. Pembagian leaflet jual beli online 2
m. Pelatihan aplikasi paint 2
n. Penyuluhan konsep dan prinsip kerja kapal uap sederhana 2
o. Pembuatan kapal uap sederhana 2
Jumlah Poin Total 224

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Dinilai oleh DPL Dibuat oleh

Neneng Oktarina SH,MH Rachmi Indrianti

2. Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rachmi Indrianti

No. BP : 1510521037
No Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A1)
Judul Program Kerja : Manajemen Waktu Sejak Dini
Sasaran/Peserta : Siswa kelas I SDN 06 III Koto
Jumlah Sasaran/Peserta : 19 Orang
Tanggal Pelaksanaan : Senin, 16/07/2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1
Tempat Kegiatan : SDN 06 III Koto
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Aghill Tresna Avianto Perlengkapan
2 M. Yoga Affella Putra Operator
3 Julia Nurvia Suardi Dokumentasi
4 Yuli Ramayani Moderator

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari Dibuat Oleh

Neneng Oktarina SH,MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rachmi Indrianti

No. BP : 1510521037
No Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A2)
Judul Program Kerja : Pengenalan Ragam Mata Uang Dunia
Sasaran/Peserta : Siswa kelas III SDN 06 III Koto
Jumlah Sasaran/Peserta : 18 Orang
Tanggal Pelaksanaan : Senin, 16/07/2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1
Tempat Kegiatan : SDN 06 III Koto
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Aghill Tresna Avianto Perlengkapan
2 M. Yoga Affella Putra Operator
3 Julia Nurvia Suardi Dokumentasi
4 Yuli Ramayani Moderator

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari Dibuat Oleh

Neneng Oktarina SH,MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rachmi Indrianti

No. BP : 1510521037
No Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A3)
Judul Program Kerja : Gerakan Ayo Menabung
Sasaran/Peserta : Siswa kelas III SDN 06 III Koto
Jumlah Sasaran/Peserta : 18 Orang
Tanggal Pelaksanaan : Senin, 16/07/2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1
Tempat Kegiatan : SDN 06 III Koto
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Aghill Tresna Avianto Perlengkapan
2 M. Yoga Affella Putra Operator
3 Julia Nurvia Suardi Dokumentasi
4 Yuli Ramayani Moderator

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari Dibuat Oleh

Neneng Oktarina SH,MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rachmi Indrianti

No. BP : 1510521037
No Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Penunjang (B1)
Judul Program Kerja : Sosialisasi Anak Mampu Menjaga diri
Sasaran/Peserta : Siswa kelas I SDN 06 III Koto
Jumlah Sasaran/Peserta : 19 Orang
Tanggal Pelaksanaan : Senin, 16/07/2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1
Tempat Kegiatan : SDN 06 III Koto
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Aghill Tresna Avianto Perlengkapan
2 M. Yoga Affella Putra Operator
3 Julia Nurvia Suardi Dokumentasi
4 Yuli Ramayani Moderator

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari Dibuat Oleh

Neneng Oktarina SH,MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 Daftar Hadir Kegiatan KKN - PPM
(Lampiran Form M.2)
Judul Program :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No Nama Alamat Tanda Tangan

Diketahui oleh
Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan
Walinagari/Walijorong/Kepala Sekolah dll
3. Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rachmi Indrianti

No. BP : 1510521037
No Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C)
Judul Program Kerja : Pembuatan Profil Nagari dan Potensi Desa
Sasaran/Peserta : Masyarakat Nagari III Koto Rambatan
Jumlah Sasaran/Peserta : Semua Masyarakat Nagari III Koto Rambatan
Tanggal Pelaksanaan : 29 Juni – 05 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 38 Hari
Tempat Kegiatan : III Koto Rambatan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia Anggota terlampir

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Wali Nagari Dibuat oleh

Neneng Oktarina SH,MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rachmi Indrianti

No. BP : 1510521037
No Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan
sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C)
Judul Program Kerja : Revolusi Mental (Link url Video Kegiatan KKN
Revolusi Mental di youtube, foto-foto dan Laporan
Kegiatan)
Sasaran/Peserta : Masyarakat Nagari III Koto Rambatan
Jumlah Sasaran/Peserta : Semua Masyarakat Nagari III Koto Rambatan
Tanggal Pelaksanaan : 29 Juni – 05 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 38 Hari
Tempat Kegiatan : III Koto Rambatan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia Anggota terlampir

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Jorong/Wali Nagari *) Dibuat oleh
(cap stempel)

Neneng Oktarina SH,MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rachmi Indrianti

No. BP : 1510521037
No Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan
sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C)
Judul Program Kerja : Sosialisasi Bibir Sumbing Gratis
Sasaran/Peserta : Masyarakat Nagari III Koto Rambatan
Jumlah Sasaran/Peserta : Semua Masyarakat Nagari III Koto Rambatan
Tanggal Pelaksanaan : 13 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : III Koto Rambatan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia Anggota terlampir

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Jorong/Wali Nagari *) Dibuat oleh
(cap stempel)

Neneng Oktarina SH,MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rachmi Indrianti

No. BP : 1510521037
No Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan
sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C)
Judul Program Kerja : Penanaman Bibit Pohon
Sasaran/Peserta : Masyarakat Nagari III Koto Rambatan
Jumlah Sasaran/Peserta : Semua Masyarakat Nagari III Koto Rambatan
Tanggal Pelaksanaan : 06 agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : III Koto Rambatan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia Anggota terlampir

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Jorong/Wali Nagari *) Dibuat oleh
(cap stempel)

Neneng Oktarina SH,MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

4. Form M.3 Lembar Surat Pernyataan Telah
Melaksanakan Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Bendahara Jorong

Nama Kegiatan : KKN - PPM Unand 2018
Tanggal Pelaksanaan : 28 Juni – 08 Agustus 2018
Jorong Aua Sarumpun, Nagari III Koto, Kec. Rambatan,
Tempat Kegiatan :
Kab. Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Yasinan bersama ibu-ibu PKK se-Jorong Guguak Jambu
Tanggal Pelaksanaan : 08 Juli 2018
Jorong Guguak Jambu, Nagari III Koto, Kec. Rambatan,
Tempat Kegiatan :
Kab. Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Halal bin halal bersama ibu-ibu PKK se-Nagari III Koto
Tanggal Pelaksanaan : 14 Juli 2018
Aula SMPN 4 Rambatan Nagari III Koto, Kec. Rambatan,
Tempat Kegiatan :
Kab. Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Tabligh Akbar bersama pemuda dan masyarakat
Tanggal Pelaksanaan : 07 Juli 2018
Jorong Gantiang, Nagari III Koto, Kec. Rambatan, Kab.
Tempat Kegiatan :
Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Olahraga / Kepemudaan

Nama Kegiatan : Futsal bersama pemuda se- Nagari III Koto
Tanggal Pelaksanaan : 29 Juni 2018
Tempat Kegiatan : Nagari III Koto, Kec. Rambatan, Kab. Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Olahraga / Kepemudaan

Nama Kegiatan : Voli bersama pemuda se- Nagari III Koto
Tanggal Pelaksanaan : 15 Juli 2018
Tempat Kegiatan : Nagari III Koto, Kec. Rambatan, Kab. Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Olahraga / Kepemudaan

“bakauah” ke puncak bukit tabasi bersama pemuda Jorong
Nama Kegiatan :
Gantiang
Tanggal Pelaksanaan : 5 Juli 2018
Bukit Tabasi, Nagari III Koto, Kec. Rambatan, Kab. Tanah
Tempat Kegiatan :
Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Olahraga / Kepemudaan

Goro rumah warga korban bencana gempa bersama pemuda
Nama Kegiatan :
dan masyarakat
Tanggal Pelaksanaan : 30 Juni 2018
Jorong Siturah, Nagari III Koto, Kec. Rambatan, Kab. Tanah
Tempat Kegiatan :
Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Olahraga / Kepemudaan

Goro untuk Pengembangan Pariwisata Puncak Aur
Nama Kegiatan :
Sarumpun bersama pemuda
Tanggal Pelaksanaan : 21 Juli 2018
Jorong Aua Sarumpun, Nagari III Koto, Kec. Rambatan,
Tempat Kegiatan :
Kab. Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Olahraga / Kepemudaan

Penyuluhan bahaya narkoba untuk masyarakat se-Nagari III
Nama Kegiatan :
Koto
Tanggal Pelaksanaan : 28 Juli 2018
Tempat Kegiatan : GOR Nagari III Koto, Kec. Rambatan, Kab. Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Olahraga / Kepemudaan

Pemeriksaan Kesehatan Gratis untuk Masyarakat Nagari III
Nama Kegiatan :
Koto
Tanggal Pelaksanaan : 15 Juli 2018
Aula SMPN 4 Rambatan, Nagari III Koto, Kec. Rambatan,
Tempat Kegiatan :
Kab. Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Seremonial

Tabligh Akbar sekaligus perpisahan mahasiswa KKN – RM
Nama Kegiatan : Universitas Andalas dengan seluruh masyarakat Nagari III
Koto
Tanggal Pelaksanaan : 07 Agustus 2018
Masjid Nurul Yaqin, Jorong Aur Serumpun, Nagari III Koto,
Tempat Kegiatan :
Kec. Rambatan, Kab. Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Kegiatan Ekstrakurikuler Sekolah

Pelatihan kegiatan PBB di MTs S Muhammadiyah Padang
Nama Kegiatan :
Luar
Tanggal Pelaksanaan : 11 Juli 2018
MTs S Muhammadiyah, Nagari III Koto, Kec. Rambatan,
Tempat Kegiatan :
Kab. Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Sosial

Nama Kegiatan : Goro membersihkan Masjid Tauhid
Tanggal Pelaksanaan : 07 agustus 2018
Jorong Bonai, Nagari III Koto, Kec. Rambatan, Kab. Tanah
Tempat Kegiatan :
Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Sosial

Nama Kegiatan : Goro Membersihkan Masjid Nurul Yaqin
Tanggal Pelaksanaan : 07 agustus 2018
Jorong Aua Sarumpun, Nagari III Koto, Kec. Rambatan,
Tempat Kegiatan :
Kab. Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Tahfizh Alam
Tanggal Pelaksanaan : 05 agustus 2018
Jorong Aua Sarumpun, Nagari III Koto, Kec. Rambatan,
Tempat Kegiatan :
Kab. Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Yasinan di rumah Ketua Pemuda III Koto
Tanggal Pelaksanaan : 17 Juli 2018
Jorong Siturah, Nagari III Koto, Kec. Rambatan, Kab. Tanah
Tempat Kegiatan :
Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

 KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rachmi Indrianti
No.BP : 1510521037
No. Reg KKN :
Jurusan : Manajemen
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
tahun 2018 dan berdengan rincian kegiatan sebagai berikut;

Jenis Kegiatan : Sosial

Nama Kegiatan : Goro Membersihkan Gor Nagari III Koto
Tanggal Pelaksanaan : 07 agustus 2018
Gor Nagari III Koto, Nagari III Koto, Kec. Rambatan, Kab.
Tempat Kegiatan :
Tanah Datar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

III Koto Rambatan, Agustus 2018

Diketahui oleh Wali Nagari

Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
III Koto Rambatan

Neneng Oktarina, SH, MH Moh. Hatta, BA Rachmi Indrianti

5. Form M.4 Lembar Absensi Harian
KULIAH KERJA NYATA
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT (KKN – PPM)
UNIVERSITAS ANDALAS
No : 28/SOP/KKN
Tanggal : 08-03-2013
Mengganti No : 1
Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.5
LEMBAR ABSENSI HARIAN MAHASISWA

Kabupaten :
Kecamatan :
Nagari :
Jorong :
DPL :
Minggu Ke :

Tanggal
No Nama Nim
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Diketahui oleh Diketahui Dosen Pembimbing Lapangan

Wali Nagari/Wali Jorong (DPL
6. Form M.5 Lembar Kuisioner Mahasiswa
KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.5
LEMBAR KUISIONER EVALUASI PELAKSANAAN KKN – PPM

IDENTITAS RESPONDEN
Nama Nagari/Desa
Jenis Kelamin Kecamatan
Pekerjaan Kabupaten

PETUNJUK: Mohon diberi tanda silng (X) pada jawaban yang tersedia, mana yang paling
dianggap sesuai menurut Bapak/Ibu.

1. Bagaimana tanggapan bapak/ibu tentang pelaksanaan KKN Unand di tempat Bapak/Ibu

secara umum ?
a. Sangat bermanfaat
b. Biasa-biasa saja
c. Tidak bermanfaat
2. Jika jawaban bapak/ibu adalah a (sangat bermanfaat), kira-kira manfaat apa yang paling
besar yang bapak/ibu rasakan?
a. Memperoleh bantuan pikiran dan tenaga untuk merencanakan serta melaksanakan
program pembangunan.
b. Meningkatkan kemampuan berfikir, bersikap dan bertindak agar sesuai dengan
program pembangunan.
c. Memperoleh pembaharuan-pembaharuan yang diperlukan dalam pembangunan di
nagari/desa/jorong
d. Membentuk kader-kader pembangunan di masyarakat sehingga terjamin
kesinambungan pembangunan
3. Apakah ada dampak atau manfaat yang dirasakan bagi pengembangan sumber daya
manusia (SDM), misalnya dalam pembinaan murid/pelajar sekolah, MDA/TPA/TPSA ?
a. Ada dampak/manfaatnya.
b. Tidak jelas.
c. Tidak ada dampak/manfaatnya.
4. Apakah ada dampak atau manfaat yang dirasakan bagi pengembangan sumber daya alam
(SDA) misalnya dalam penataan lingkungan, pengembangan kawasan
pertanian/peternakan dan lain sebagainya ?
a. Ada dampak/manfaatnya.
b. Tidak jelas.
 c. Tidak ada dampak/manfaatnya.
5. Apakah kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa dalam KKN ini sesuai dengan
permasalahan yang dihadapi oleh masyarakat ?
a. Sangat sesuai
b. Tidak jelas
c. Tidak sesuai
6. Menurut bapak/ibu, bagaimana respon masyarakat terhadap program kerja mahasiswa
KKN yang telah dilaksanakan?
a. Positif
b. Negatif
c. Perlu perbaikan
7. Bagaimana penilaian bapak/ibu tentang interaksi sosial mahasiswa dengan masyarakat ?
a. Sangat baik
b. Tidak jelas
c. Tidak ada
8. Bagaimana penilaian bapak/ibu terhadap kondisi mahasiswa, dilihat dari perilaku, disiplin
dan kerjasama antar mahasiswa selama pelaksanaan KKN berlangsung?
a. Sangat baik
b. Tidak baik
c. Perlu diarahkan
9. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu tentang kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa ?
a. Sangat baik dan terarah
b. Tidak jelas
c. Tidak terarah dan asal jadi
10. Bagaimana penilaian bapak/ibu secara umum tentang pelaksanaan KKN 2018 oleh
mahasiswa ?
a. Sangat sukses
b. Tidak jelas
c. Tidak sukses
11. Menurut bapak/ibu, siapa yang akan mendapat pengaruh dari pelaksanaan KKN tersebut?
a. Wali nagari/Kepala desa
b. Kelompok tertentu
c. Seluruh masyarakat
12. Bagaimana tanggapan bapak/ibu, apakah perlu KKN dilanjutkan untuk tahun mendatang di
lokasi ini?
a. Perlu dilanjutkan
b. Tidak jelas
c. Tidak perlu dilanjutkan
13. Apa hal yang sangat dibutuhkan oleh masyarakat dalam KKN ini sebenarnya?
a. Pembinaan sumber daya manusia (SDM) seperti pendidikan, pelatihan dan
penyuluhan
b. Pengembangan sumber daya alam (SDA) seperti penataan lingkungan/kawasan
pertanian, peternakan
c. Pengembangan ekonomi masyarakat
 Terima kasih

7. Form M.6 Lembar Rekapitulasi Hasil Kuisioner Nagari

Tabel 1. Lembar Rekapitulasi Kuisioner

Jumlah Respoden
Nagari
Kecamatan
Kabupaten/Kota

Petunjuk : Ceklis dengan tanda √ pada kolom jawaban mulai dari jawaban pertanyaan No. 01 s/d No. 13
Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban
No. Kuisioner Kuisioner Kuisioner Kuisioner Kuisioner Kuisioner
Respoden 1 2 3 4 5 6
A B C A B C A B C A B C A B C A B C
1 √ √
2 √ √
3 √ √
4 √ √
6 √ √
7
8
9
10
11
12
Dst
Jumlah
3 1 1 1 2 2
Total

Keterangan :
a. Setiap peserta KKN – PPM wajib mencari sebanyak 2 orang responden dengan ketentuan 1
orang laki – laki dan 1 orang wanita.
b. Responden harus berusia 17 tahun ke atas.
c. Untuk kolom jawaban kuisioner dilengkapi sampai jawab kuisioner 13