Professional Documents
Culture Documents
Tingkat
risiko Upaya
Risiko Kegawa Penyeba
Bidang/ (sangat Pencega penanga
yang tan Probabil b
No Unit tinggi, Akibat han nan jika
mungki (Severit itas terjadin
Kerja tinggi, risiko terkena
n terjadi y) ya
sedang, risiko
rendah)
1 Pelayana Salah 4 2 Tinggi Petugas Salah Menamb Laporka
n bp pemberia tidak resep ah n kepada
umum n resep teliti petugas tim KP
dalam
meresep
kan obat
dikarena
kan
pasien
yang
terlalu
banyak
Bagi
pasien:
Salah
pasien
karena
volume
petugas
kurang
jelas
Salah
pemberia
n resep
sehingga
salah
obat
Bagi
petugas:
Salah
pasien
salah
terapi
Bagi
lingkun
gan:
Bagi
pasien:
Pasien tidak tertangani
Pasien
tidak
mendapa
tkan obat
Bagi
petugas:
Salah pasien
-
Bagi
lingkun
gan:
-
Salah 4 2 Moderat Volume Salah Identifik Laporka
Identitas suara panggil asi n kepada
pasien pemangg pasien pasien tim KP
ilan sesuai
kurang SOP
jelas
Identitas
pasien
tidak
lengkap
Bagi
pasien:
Salah terapi, salah obat
Bagi
petugas:
Salah pasien
Bagi
lingkun
gan:
-
Resiko 3 2 Moderat Lantai Pasien Mengeri Laporka
pasien ruang Jatuh ngkan n kepada
jatuh tunggu lantai tim KP
licin, dan licin,
ada Menutup
bagian bagian
yang yang
menojol menonjo
keluar l
Bagi
pasien:
Pasien Cidera
Bagi
petugas:
-
Bagi
lingkun
gan:
-
Komuni 3 1 Moderat Petugas Petugas Petugas Laporka
kasi tidak dapat harus n kepada
tidak menulisk salah menulis tim KP
efektif an isi membac isi rekam
rekam a riwayat medis
medis rekam dengan
dengan medis jelas dan
jelas pasien dapat
terbaca
Bagi
pasien:
Riwayat
penyakit
pasien
tidak
jelas
terbaca
Bagi
petugas:
Petugas
salah
membac
a riwayat
penyakit
pasien
Bagi
lingkun
gan:
-
Resiko 3 2 Moderat Petugas Penulara Menyedi Laporka
Tertular tidak n akan n kepada
infeksi memakai penyakit tempat tim KP
APD, sampah,
Pasien Petugas
membua memakai
ng APD
sampah
sampah
sembara
ngan
Bagi
pasien:
Pasien tertular infeksi
Bagi
petugas:
Petugas
dapat
tertular
infeksi
Bagi
lingkun
gan:
Limbah
medis
infeksius
Salah 5 5 Ekstrim petugas obat petugas kunjunga
pemberia kurang yang lebih n rumah
n resep fokus diberika teliti
n salah
Bagi Pasien
pasien: terlalu
banyak
salah pemberian obat
salah
identitas
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Bagi
petugas:
Tertular penyakit
Bagi
lingkung
an:
Bagi
lingkung
an:
Pelayana Specime 3 2 Moderat Pasien Spesime Menamb Laporka
n n terlalu n ah n kepada
laborator tertukar banyak tertukar jumlah tim KP
ium petugas
Bagi
pasien:
Salah
pasien
karena
volume
petugas
kurang
jelas
Salah
terapi
Bagi
petugas:
Tertular
infeksi
Bagi
lingkun
gan:
Limbah
lab
infeksius
Resiko 5 2 Ekstrim Tidak Dapat Petugas Laporka
tertular memakai terjadi wajib n kepada
infeksi APD resiko memakai tim KP
penulara APD
n infeksi
Bagi
pasien:
Tertular bahan infeksius
Bagi
petugas:
Tertular infeksi
Bagi
lingkun
gan:
Limbah
lab
infeksius
Identitas
pasien
tidak
lengkap
Bagi
pasien:
Tertular bahan infeksius
Bagi
petugas:
Tertular infeksi
Bagi
lingkun
gan:
Limbah
lab
infeksius
Bagi
pasien:
Pasien Cidera
Bagi
petugas:
Tertular infeksi
Bagi
lingkun
gan:
salah diagnosa
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Bagi
pasien:
salah pemberian obat
salah
identitas
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Salah 4 2 tinggi penulisa salah lebih mengem
identitas n indentita teliti balikan
identitas s RM ke
tidak petugas
jelas RM
Bagi
pasien:
salah diagnosa
salah
identitas
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Bagi
pasien:
salah diagnosa
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Bagi
pasien:
Pasien tidak tertangani
Pasien
tidak
mendapa
tkan obat
Bagi
petugas:
Salah pasien
-
Bagi
lingkun
gan:
-
Salah 3 1 Moderat Volume Salah Identifik Laporka
Identitas suara panggil asi n kepada
pasien pemangg pasien pasien tim KP
ilan sesuai
kurang SOP
jelas
sesuai
SOP
Identitas
pasien
tidak
lengkap
Bagi
pasien:
Salah terapi, salah obat
Bagi
petugas:
Salah pasien
Bagi
lingkun
gan:
-
Resiko 3 2 Moderat Petugas Penulara Petugas Laporka
Tertular tidak n memakai n kepada
infeksi memakai penyakit APD tim KP
APD
Bagi
pasien:
Pasien tertular infeksi
Bagi
petugas:
Petugas
dapat
tertular
infeksi
Bagi
lingkun
gan:
Limbah
medis
infeksius
Salah 3 2 Moderat Pasien Pengobat Memasa Memberi
komunik terburu - an tidak ng kan
asi buru efektif pengumu pengertia
dengan ingin man n kepada
pasien dilayani untuk pasien
sabar
menunun
ggu
Bagi
pasien:
salah diagnosa
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Bagi
pasien:
salah diagnosa
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Salah 3 2 moderat kurangn salah mewajib mewajib
diagnosa ya diagnosa kan kan
pemeriks pasien pasien
aan melakuk melakuk
penunjan an an
g pemeriks pemeriks
aan aan
penunjan penunjan
g g
Bagi
pasien:
salah pemberian obat
salah
identitas
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Bagi
pasien:
Salah
pasien
karena
volume
petugas
kurang
jelas
Salah
pemberia
n resep
sehingga
salah
obat
Bagi
petugas:
Salah
pasien
salah
terapi
Bagi
pasien:
Pasien tidak tertangani
Pasien
tidak
mendapa
tkan obat
Bagi
petugas:
Salah pasien
-
Bagi
lingkun
gan:
-
Salah 2 2 Moderat Petugas Salah Identifik Laporka
Identitas tidak pasien asi n kepada
pasien menguas pasien tim KP
ai SOP sesuai
identifik SOP
asi
pasien
Bagi
pasien:
Salah terapi, salah obat
Bagi
petugas:
Salah pasien
Bagi
lingkun
gan:
-
Salah 4 3 ekstrim tidak salah Mengisi Mengula
komunik mengisi jenis Buku ng jenis
asi rujukan pemeriks rujukan pemeriks
dengan internal aan Lab internal aan yang
pihak dengan diingink
Lab jelas an
Bagi
pasien:
salah pemberian obat
salah
identitas
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Bagi
pasien:
salah diagnosa
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Bagi
pasien:
salah pemberian obat
salah
identitas
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Bagi
pasien:
Salah
pasien
salah
terapi
Salah
pemberia
n resep
sehingga
salah
obat
Bagi
petugas:
Salah
memberi
kan
terapi
Bagi
lingkun
gan:
Kesalaha 3 1 Moderat Petugas Pasien Petugas Laporka
n tidak tidak harus n kepada
prosedur menguas mendapa menguas tim KP
ai SOP tkan ai SOP
penanga
nan yang
tepat
Bagi
pasien:
Pasien tidak tertangani
Pasien
tidak
mendapa
tkan obat
Bagi
petugas:
Salah pasien
-
Bagi
lingkun
gan:
-
Salah 4 2 Moderat Volume Salah Identifik Laporka
Identitas suara pasien asi n kepada
pasien pemangg pasien tim KP
ilan sesuai
kurang SOP
jelas
sesuai
SOP
Posisi
antri
pasien
jauh dr
unit
pelayana
n anak
sehingga
tidak
terdenga
r
Identitas
pasien
tidak
lengkap
Bagi
pasien:
Salah terapi, salah obat
Bagi
petugas:
Salah pasien
Bagi
lingkun
gan:
-
Resiko 3 2 Moderat Lantai Pasien Mengeri Laporka
pasien ruang Jatuh ngkan n kepada
jatuh tunggu lantai tim KP
licin, dan licin,
ada Menutup
bagian bagian
yang yang
menojol menonjo
keluar l
Bagi
pasien:
Pasien Cidera
Bagi
petugas:
-
Bagi
lingkun
gan:
-
Komuni 3 1 Moderat Petugas Petugas Petugas Laporka
kasi tidak dapat harus n kepada
tidak menulisk salah menulis tim KP
efektif an isi membac isi rekam
rekam a riwayat medis
medis rekam dengan
dengan medis jelas dan
jelas pasien dapat
terbaca
Bagi
pasien:
Riwayat
penyakit
pasien
tidak
jelas
terbaca
Bagi
petugas:
Petugas
salah
membac
a riwayat
penyakit
pasien
Bagi
lingkun
gan:
-
Resiko 3 2 Moderat Petugas Penulara Menyedi Laporka
Tertular tidak n akan n kepada
infeksi memakai penyakit tempat tim KP
APD, sampah,
Pasien Petugas
membua memakai
ng APD
sampah
sampah
sembara
ngan
Bagi
pasien:
Pasien tertular infeksi
Bagi
petugas:
Petugas
dapat
tertular
infeksi
Bagi
lingkun
gan:
Limbah
medis
infeksius
6 BP GIGI Salah 3 2 Moderat petugas salah membuat pengobat
komunik terburu- penanga pengumu an
asi buru nan man agar sampai
antara karna sabar sembuh
pasien antrian menungg
dan pasien u
operator banyak
Bagi
pasien:
salah diagnosa
salah
identitas
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Bagi
pasien:
salah diagnosa
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Salah 3 2 moderat petugas salah membuat pengobat
diagnosa terburu- penanga pengumu an
buru nan man agar sampai
karna sabar sembuh
antrian menungg
pasien u
banyak
Bagi
pasien:
salah pemberian obat
salah
identitas
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Bagi
pasien:
Pasien tersandung
salah
identitas
Bagi
petugas:
Petugas tersandung
Bagi
lingkung
an:
Alat
rusak
Bagi
pasien:
Salah
pasien
karena
volume
petugas
kurang
jelas
Bagi
petugas:
Tertular
infeksi
Bagi
lingkun
gan:
Limbah
lab
infeksius
Kesalaha 3 1 Moderat Petugas Pasien Petugas Laporka
n tidak tidak harus n kepada
prosedur menguas mendapa mengeta tim KP
ai SOP tkan obat hui stok
obat
Bagi
pasien:
Pasien tidak tertangani
Pasien
tidak
mendapa
tkan obat
Bagi
petugas:
-
-
Bagi
lingkun
gan:
-
Salah 4 2 Moderat Volume Salah Identifik Laporka
Identitas suara panggil asi n kepada
pasien pemangg pasien pasien tim KP
ilan sesuai
kurang SOP
jelas
Identitas
pasien
tidak
lengkap
Bagi
pasien:
Salah obat
Bagi
petugas:
Salah pasien
Bagi
lingkun
gan:
-
Resiko 2 4 Moderat Kursi Pasien Mengga Memberi
pasien tunggu Jatuh nti kursi, kan
jatuh dari merubah penanga
plastik, posisi nan
Bukaan bukaan pasien
jendela jendela cedera
obat lebih
terlalu tinggi
rendah
Bagi
pasien:
Pasien Cidera
Bagi
petugas:
-
Bagi
lingkun
gan:
Kursi
rusak
Komuni 3 2 Moderat Petugas Pasien Petugas Menanya
kasi tidak salah menulisk kan
tidak menulisk obat an obat ulang
efektif an obat dengan kepada
dengan jelas petugas
jelas yang
membuat
resep
Bagi
pasien:
Salah obat
Bagi
petugas:
Salah Membaca obat
Bagi
lingkun
gan:
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Salah 4 2 Tinggi Petugas informas komunik kunjunga
komunik terburu- i tidak asi n rumah
asi buru lengkap efektif
karena antara
pasien petugas
banyak dengan
pasien,
membuat
stempel
PIO
Bagi
pasien:
salah cara minum obat
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Bagi
pasien:
salah pemberian obat
salah
identitas
Bagi
petugas:
Bagi
lingkung
an:
Penangg Pelapor
ung an jika
jawab terjadi
(PIC) paparan
Tim KP Membua
t RCA
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
dr Dina Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
dr Dina Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Dr
Tim
Herlina
Keselam
atan
Pasien
untuk
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Hati S Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Ida Kejadian
Laelah dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Ida Kejadian
Laelah dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Ida Kejadian
Laelah dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Ida Kejadian
Laelah dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Tim KP Membua
t RCA
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Rachma Membua
wati t RCA
Utami
Pj RM Membuat RCA
Pj Ibu Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Membua
t RCA
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Tim KP Kejadian
dilapork
an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Lia Kejadian
Theresia dilapork
T an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
Lia Kejadian
Theresia dilapork
T an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Lia Kejadian
Theresia dilapork
T an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.
Lia Membua
Theresia t RCA
T
Lia Membua
Theresia t RCA
T
Lia Kejadian
Theresia dilapork
T an paling
lambat 2
x 24 jam
kepada
Tim
Keselam
atan
Pasien
untuk
ditindak
lanjuti.