Lampiran 2 surat:

Nomor : 729/BAN-SM/TU/2018
Tanggal : 14 September 2018

DOKUMEN TAMBAHAN BAGI ASESOR

PADA SAAT VISITASI SASARAN S/M BARU YANG BELUM MENGISI DIA

Nama Sekolah/Madrasah :
NPSN :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Alamat :
Tahun S/M didirikan :
Tanggal Visitasi :

1. Uraikan apa alasan S/M tidak mengisi DIA?

2. Berikan gambaran akses menuju S/M?

3. Bagaimana kondisi lingkungan sekolah, dalam radius berapa di sekitar S/M

terdapat sekolah lain?

4. Bagaimana kondisi sarana dan prasarana S/M?

a. Jumlah rombel dan siswa/rombel:
b. Luas Lahan:

c. Daya listrik yang dimiliki S/M = ........... watt

d. Prasarana yang dimiliki S/M

1
 Pemanfaatan
Ketersediaan*
*

NO Jenis prasarana Ada Ada

dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
1 Ruang kelas
2 Ruang perpustakaan
3 Ruang laboratorium IPA
4 Ruang pimpinan
5 Ruang guru
6 Ruang Tenaga Administrasi
7 Tempat beribadah
8 Ruang konseling
9 Ruang UKS
10 Ruang organisasi kesiswaan
11 Jamban
12 Gudang
13 Ruang sirkulasi
14 Tempat bermain/berolahraga
15 Kantin
16 Tempat parkir
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

e. Jamban.

No Unsur Jumlah Orang Jumlah Jamban Luas per jamban

1 Siswa Pria

2 Siswa Wanita

3 Guru/Karyawan

2
 Sarana jamban.

Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak

1 Kloset

2 Tempat air

3 Gayung

4 Gantungan pakaian

5 Tempat sampah

6 Air bersih

* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

5. Berapa jumlah guru yang ada di sekolah dan tingkat pendidikannya?

Kualifikasi Pendidikan* Nomor
Sertifikat
No. NAMA SMA S1/
D1 D2 D3 S2 S3 Pendidik*
/MA D4 *

10

Dst

Jumlah

3
6. Berapa jumlah tenaga kependidikan yang ada?

Pendidikan
No. Nama
Terakhir
1
2
3
4

7. Catatan lain-lain dari Asesor tentang S/M:

8. Uraikan rekomendasi Asesor terhadap Sekolah/Madrasah tersebut.

Nama Asesor 1 Nama Asesor 2

( ) ( )