Professional Documents
Culture Documents
CAPITOLUL 2
Protocol Diagnostic Al
Sarcinii În Trimestrul III
Trimestrul III al sarcinii oferǎ oportunitǎţi specifice de diagnostic – dar şi cerinţe
speciale, legate de riscuri particulare şi de apropierea momentului naşterii.
21
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii în trimestrul III.
a) Nulipara:
abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simţit cu dificultate;
absenţa vergeturilor vechi şi a modificãrilor vechi mamare;
apoziţia labiilor mari;
frenulum intact;
vagin în general strâmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate;
col ramolit care în mod normal nu permite vârful degetului pânã la sfârşitul
sarcinii.
b) Multipara:
perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa cu uşurinţã;
prezenţã vergeturilor alb-sidefii;
sâni de consistenţã mai micã decât în prima sarcinã, frecvent cu vergeturi
vechi;
la gravidele care au în antecedente o naştere pe cale vaginalã, în plus:
- vulvã uşor întredeschisã;
- frenulum dispãrut;
- himen transformat în carunculi mirtiformi;
- orificiul extern cervical poate permite vârful degetului încã din primele
luni; zone cicatriciale cervicale.
A. Importanţã
Este importantã pentru:
interpretarea testelor antenatale;
aprecierea creşterii fetale;
conduita obstetricalã privind suspiciunea de naştere prematurã / sarcinã
prelungitã;
planificarea operaţiei cezariene iterative.
B. Determinare
Elementele pe care se bazeazã determinarea vârstei gestaţionale:
1. ANAMNEZÃ
data ultimei menstruaţii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN);
primele MAF – 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei
nu pot preciza);
cunoaşterea precisã a momentului ovulaţiei sau concepţiei (curba terminã,
determinarea picului LH, inducţia ovulaţiei, FIV);
22
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii în trimestrul III.
2. EXAMEN CLINIC
dimensiunile uterine / mãsurarea înãlţimii fundului uterin
vârsta (luni) = înãlţime (cm) / 4 + 1;
primele BCF / Doppler (imprecis);
3. ECOGRAFIE
Este cea mai precisã, în special în cazul utilizãrii mai multor parametrii, dintre
care cei mai utilizaţi sunt:
a) în primul trimestru:
diametrul mediu al sacului gestaţional;
lungimea cranio-caudalã;
b) în trimestrele II, III:
diametrul biparietal;
circumferinţa cranianã;
circumferinţa abdominalã;
lungimea femurului.
V. NUMÃRUL FEŢILOR
Identificarea se realizeazǎ prin: palpare, numãrul focarelor de ausculataţie,
ecografie (detailate în capitolul corespunzǎtor sarcinii multiple)
23
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii în trimestrul III.
A. Orientare
Reprezintã relaţia între coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetalǎ şi
maternǎ:
- longitudinalã - mama şi fãtul sunt orientaţi în acelaşi ax;
(verticalã)
- transversã - fãtul poziţionat la 90° faţã de coloana maternã;
- oblicǎ - fãtul în poziţie intermediarã între orientarea longitudinalã şi
transversã.
B. Atitudine
Reprezintã relaţia diferitelor pãrţi fetale între ele.
În mod normal fãtul este în flexie universalã - rezultatã prin tipul de creştere
fetalã şi prin necesitatea fetalã de a ocupa cât mai puţin spaţiu din cavitatea
uterinã. Este utilã ecografia.
C. Prezentaţie
Prezentaţia este porţiunea voluminoasã fetalã plasatã cel mai jos în pelvisul
matern sau în proximitatea acestuia. Poate fi simţitã prin orificiul cervical / uterin
la tuşeul vaginal.
Partea prezentatã determinã tipurile de prezentaţie:
1. PREZENTAŢIE CRANIANÃ
Are 3 tipuri, în funcţie de gradul de flexie al capului:
- occipitalã - flectatã;
- bregmaticã - incomplet flectatã;
- frontalã - parţial deflectatã;
- facialã - complet deflectatã.
2. PREZENTAŢIE PELVIANÃ
Are 3 tipuri:
- completã - flexie la nivelul articulaţiilor coapsei şi genunchiului;
- incompletã - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului;
- intermediarã - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi în
poziţie inferioarã (rarã).
24
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii în trimestrul III.
3. PREZENTAŢIE UMERALÃ
Este descrisǎ în orientarea transversã
4. În orientãrile oblice partea prezentatã este de obicei umãrul sau mâna.
E. Nivelul prezentaţiei
Nivelul prezentaţiei în interiorul pelvisului matern (în literatura anglo-saxonã:
“station”) este un element esenţial de diagnostic în special în travaliu şi va fi
detailat, împreunã cu determinarea sa, în capitolul corespunzǎtor.
25
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii în trimestrul III.
F. Proceduri dedeterminare
1. MANEVRELE LEOPOLD
Reprezintǎ o tehnicǎ de examinare prin palpare abdominalã a uterului gravid şi a
fãtului prin care se pot aprecia:
prezentaţia;
gradul de angajare al prezentaţiei;
greutatea fetalã;
prezentaţia celui de-al doilea fãt în sarcina gemelarã;
starea segmentului în timpul travaliului.
Dificultǎţile de examinare pot fi determinate de:
obezitate;
fibroame uterine;
sarcini multiple;
polihidramnios;
placentǎ inseratǎ anterioar.
Manevra I: examinatorul, la marginea patului şi cu faţa spre pacient releveazã
conturul uterin şi palpeazã cu ambele mâini fundul uterin pentru identificarea
polului fetal situat la acest nivel. Pelvisul este mare, neregulat; craniul este dur,
rotund, mai uşor mobilizabil şi balotabil.
Manevra II: cu mâinile plasate de o parte şi cealaltã a abdomenului matern se
apreciazã poziţia spatelui fetal: structurã, durã, rezistentã, unind cei doi poli fetali.
De partea opusã se palpeazã pãrţile mici fetale - mai multe, neregulate şi mobile.
26
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii în trimestrul III.
2. AUSCULTAŢIE
Fãrã mare acurateţe, ea susţine informaţiile obţinute prin palpare. Zona de
auscultaţie maximã a BCF depinde de prezentaţie şi de gradul de angajare:
Prezentaţia cefalicã - la jumãtatea (sau unirea dintre 1/3 şi 2/3 a) distanţei
dintre ombilic şi spina iliacã anterosuperioarã.
- prezentaţiile occipitale anterioare - mai aproape de linia medianã.
- varietãţile posterioare - mai lateral.
- prezentaţia facialã - mai aproape de ureche, de partea opusã spatelui.
Prezentaţia transversã - paraombilical.
Prezentaţia pelvianã - la nivelul sau uşor deasupra ombilicului,
paraombilical.
3. TUŞEUL VAGINAL
Oferã elemente importante de diagnostic al prezentaţiei, poziţiei, varietãţii de
poziţie şi gradului de angajare (precum şi a scurtãrii / ştergerii colului uterin şi a
statusului membranelor amniotice) - şi va fi detailat în capitolul ......
4. IMAGISTICÃ
În cazurile dificile, cu prezentaţia / fãtul greu palpabil, ecografia oferã o
acurateţe de 100%. Rar poate fi utilizatã radiografia (o singurã expunere).
27
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii în trimestrul III.
A. Pelvimetrie externã
Utilizeazã un instrument special, ca un compas - pelvimetrul - şi oferã date
orientative.
DIAMETRE
- anteroposterior - (între marginea anterioarǎ a simfizei pubiene – apofiza
spinoasa L5) = 20 cm;
- bispinos - (între spinele iliace antero-superioare) = 24 cm;
- bicrest - (între punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace)
= 28 cm;
- bitrohanterian - (între trohanterele mari femurale) = 32 cm;
- biischiadic - (între tuberozitǎţile ischiadice) = 8 cm.
Rombul lui Michaelis (între apofiza spinoasa L5, fosetele corespunzatoare
spinelor iliace antero-superioare şi începutul sanţului
interfesier) = 11/10 cm
B. Pelvimetrie internã
Se realizeazã prin tuşeu vaginal:
încercarea de atingere a promontoriului - imposibilã normal / în caz
contrar se apreciazã diametrul util (promontoretropubian, conjuata vera) prin
scãderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm;
proeminenţa promontoriului;
concavitatea, suprafaţa sacrului;
conturul strâmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (în mod
normal urmãrite numai pe 2/3 anterioare);
spinele sciatice;
strâmtoarea inferioarã, unghiul subpubian (normal: 60-90°).
28
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii în trimestrul III.
C. Pelvimetria radiologicã
Rar utilizatã - în prezentaţia pelvianã, la pacienţii cu fracturã de pelvis (pentru
unii în evaluarea posibilitãţii de naştere vaginalã dupã cezarianã, suspiciune de
macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dupã stimulare ocitocicã).
Metoda utilizeazã o expunere anteroposterioarã şi una lateralã iar mãsurãtorile
sunt precise şi reproductibile. Datele normale sunt:
1. STRÂMTOAREA SUPERIOARÃ
diametrul anteroposterior = 10,5-11,5 cm;
diametrul transvers = 11,5-13,5 cm;
= 20-24 cm.
2. STRÂMTOAREA MIJLOCIE
diametrul anteroposterior = 11-12 cm;
diametrul transvers = 10-11 cm;
= 20-22 cm.
3. STRÂMTOAREA INFERIOARÃ
diametrul anteroposterior = 6,5-7,5 cm;
diametrul transvers = 9,5-10,5 cm;
= 16-18,5 cm.
29
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii în trimestrul III.
E. Ecografia
Poate fi utilizatã în special împreunǎ cu pelvimetria radiologicã pentru a
determina prognosticul trecerii fãtului prin filiera pelvinã.
30