Presentasi Cara Pembuatan Dokumentasi Akreditasi Rs Lengkap PDF

Dokumentasi Akreditasi
RS
Dr Abdul Rochman
1
15 pokja
2
SURVEI ULANG
(RE – SURVEI)
4
MUTU
YAN
KESELA
MATAN
PASIEN
5
6
P
7
P
O
a
tan
8
K
Prof
9
10
NASIONAL • Undang-undang
• Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-
• PMK, KMK
UNDANGAN
• Pedoman
RUMAH SAKIT • Kebijakan Pelayanan RS

• Panduan Pelayanan
REGULASI
• SPO
• RKA/RBA
UNIT KERJA • Kebijakan Pelayanan

Unit Kerja
KETENTUAN TERTULIS
• Pedoman
Pengorganisasian
• Pedoman Pelayanan
• SPO
• Program
11
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs
besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak
PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah

bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok
yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk,
dsb) untuk menentukan atau melaksanakan
sesuatu
12
ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
STANDAR Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
PROSEDUR dibakukan untuk menyelesaikan proses
OPERASION
kerja rutin tertentu.
AL
SPO memberikan langkah yang benar
dan terbaik berdasarkan konsensus
bersama untuk melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi pelayanan yang
dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan standar profesi
13
POKJA 8
PMKP
14
• UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
• UU no 44 tahun 2014 tentang RS
• PMK no 1438 tentang standar pelayanan
kedokteran
• PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien
• Standar Pelayanan Minimal RS
• Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)
• Panduan Keselamatan Pasien
• Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)
15
• Kebijakan PMKP
• Pedoman PMKP
• Pedoman manajemen risiko RS
• Panduan Keselamatan Pasien*
• Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
• Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan
validasi Indikator Mutu
• Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP
• SPO validasi data yg akan di publikasi
• Program PMKP RS
• Program PMKP unit kerja
16
• Bukti pelaksanaan rapat  penyusunan Program PMKP,
monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,
• Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi
• Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja  form sensus
harian or pencatatan on-line
• Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data
surveilance
• Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP
• Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP
• Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis
dan staf keperawatan
17
• Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS,
Komite PMKP dan PIC data
• Laporan IKP  sentinel, KTD, KTC, KNC
• Risk grading dan hasil analisa laporan IKP  RCA &

investigasi sederhana
• Dokumen pelaksanaan Risk manajemen
• Dokumen FMEA
18
STD EP DOKUMEN
PMKP 1 1 Kebijakan perencanaan program PMKP
Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat)
2 Kebijakan pelaksanaan monitoring program
PMKP
3 Dokumen
Ketentuanpelaksanaan monitoring program
Mekanisme pengawasan program
PMKP
PMKP
4 Dokumen pelaksanaan
Kebijakan pelaporan pengawasan
program PMKP program
ke pemilik
PMKP
Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik
Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2)
PMKP 1.1 1 Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS

Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS
2. Program PMKP
3. Program PMKP terdiri dari minimal :
 PPK dan clinical pathway
 Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
 Insiden Keselamatan Pasien

 Risiko Manajemen Klinis -> FMEA
4. Program PMKP koordinasi dng yang lain :

 Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)
 Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)
Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI

5 Program PMKP
PMKP 1.2 1. SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas  Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
2. SK Penetapan prioritas yang diperbaiki  bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas
untuk
3. dibuatkan
SK PPKbahwa
Penetapan dan clinical pathway prioritas
SKP merupakan
Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa
dijadikan
satu di buku pedoman PMKP
PMKP 1.3. 1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS
2. Software untuk analisa data

PMKP 1.4. 1. Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program
PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan
2. Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan

pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)
3. Dokumen pelaksanaan komunikasi  termasuk SKP
PMKP 1.5 1. Program diklat PMKP  para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite
PMKP/Mutu RS
2. CV nara sumber diklat PMKP
3. Bukti diklat PMKP  undangan, daftar hadir, materi
PMKP 2 1. Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan
 Pengertian
 Kebijakan
 Pengorganisasian
 Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)
 Metode
 Pencatatan dan Pelaporan
 Monitoring dan Evaluasi
 Penutup
Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa

juga dijadikan satu
2. Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan
3. Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
4. Laporan program PMKP
PMKP 2.1 1. 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis
2. Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis
3. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis  di RM
4. Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis  varian berkurang
PMKP 3 1 Program PMKP  lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien
2 Program PMKP  lihat rincian kegiatan  pengukuran indikator area klinis,
manajerial dan sasaran keselamatan pasien
3 Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS 
lihat
PMKP 3.1 1. di buku pedoman
Penetapan PMKP
indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila
bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD
2. 5 indikator dari JCI
3. Dasar pemilihan indikator  sains dan bukti  lihat profil indikator
4. Indikator yg dipilih  struktur, proses dan hasil  lihat profil indikator
5. Profil indikator
6. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
PMKP 3.2 1. Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1
indikator
2. Dasar pemilihan indikator  sains dan bukti  lihat profil indikator
3. Indikator yg dipilih  struktur, proses dan hasil  lihat profil indikator
4. Profil indikator
PMKP 3.3 1. Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP
2. Program PMKP  lihat kegiatan  indikator SKP
PMKP 4 1.  SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data
 Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL
2. CV petugas pengumpul dan analisa data
3. Hasil analisis data dengan metoda statistik
4. Laporan hasil analisis
PMKP 4.1. 1. Lihat profil indikator
2. Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator
PMKP 4.2 1. Hasil analisis berdasarkan trend RS
2. Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain
3. Hasil analisis yang dibandingkan dng standar
4. Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik
PMKP 5 1. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
2. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
3. Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)
PMKP 5.1 1. Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik
2. Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)
PMKP 6 1. Definisi operasional sentinel
2. Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA
3. Hasil analisis RCA
4. RTL dari RCA
PMKP 7 1. Hasil analisis KTD yang ada peningkatan
2. Hasil analisis reaksi transfus
3. Hasil analisis reaksi obat
4. Hasil analisis kesalahan obat
5. Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.
6. Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.
7. Hasil analisis kegiatan lainnya.
PMKP 8. 1. Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)
2. Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC
3. SPO pencatatan dan pelaporan
4. Hasil analisis dan tindak lanjut
PMKP 9. 1. Program PMKP
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP
2. Hasil perbaikan di area prioritas  lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4
3. Laporan perbaikan yang sudah dilakukan
PMKP 10. 1. Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)
2. Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.
3. Hasil PDSA/PDCA
4. Hasil PDSA/PDCA
5. Laporan PMKP  capaian indikator mutu
6. Hasil PDSA/PDCA
7. Laporan kegiatan
PMKP 11 1. Manajemen Risiko Klinis  hasil Risk Asesment
2. FMEA
3. RTL dari FMEA
• Bentuk dokumen  SK Direktur RS
• Kebijakan  merupakan lampiran dari SK Direktur
tersebut.
• Alternatif lainnya  Kebijakan merupakan salah
satu bab di pedoman PMKP
• Isi kebijakan  diambil dari standar dan elemen
penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan
PMKP 1.5
26
• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP
• Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke
pemilik
• Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
• Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
• Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
27
• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP
• Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem
dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik
• Program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian
mutu
• SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
• Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler
• Program diklat PMKP, dll
28
29
• Alternatif I  pedoman mutu & KP 
dijadikan satu
• Alternatif II  pedoman mutu dan KP
dipisah  ada dua buku :
 Pedoman PM
 Panduan KP
30
SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10.Monitoring dan Evaluasi
11.Penutup 31
2. Latar Belakang
• Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat
dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-
data tersebut dapat merupakan dasar mengapa
upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.
• Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-

perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan
upaya PMKP 32
• Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari
upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman
• Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin

dicapai RS
• Tujuan  lihat juga tujuan program PMKP 

meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden
keselamatan pasien
33
4. PENGERTIAN
• Peningkatan mutu & • Sentinel

keselamatan pasien • Kejadian Tidak
• upaya peningkatan mutu Diharapkan,
• Keselamatan Pasien • Kejadian Nyaris Cedera,
• Clinical pathway • Kejadian Tidak Cedera,
• Indikator klinis • Kondisi Potensial Cedera
• Indikator manajemen • RCA
• Indikator sasaran • Risk Manajemen

keselamatan pasien • FMEA
34
5. KEBIJAKAN PMKP
 Lihat kebijakan di SK kebijakan

Catatan : Kebijakan bisa berbentuk
SK sendiri
35
6. PENGORGANISASIAN
• Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP
(Tim/Komite)  Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit
kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi
• Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC

pengumpul data, champion-2)  uraian tugas dan tata
hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP
• Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

Departemen/Instalasi/Unit  uraikan fungsi, peran dan dan
tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan
Komite/Tim PMKP
36
6. PENGORGANISASIAN
• Tata hubungan kerja dng Komite PPI
• Bentuk Struktur organisasi diserahkan

ke RS  yang penting di RS ada 1 – 2
orang yang full time mengelola
program PMKP (tidak double job)
37
KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP
Sekretaris
TIM/PJ
PENINGKATAN TIM/PJ KPRS
MUTU
38
KOORDINATOR
PMKP
Sekretaris
TIM/PJ
PENINGKATAN TIM/PJ KPRS
MUTU
39
KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP
Sekretaris
ANGGOTA
40
KETUA
RISK MANAJEMEN
Sekretaris
PENINGKATAN
KPRS K-3 RS
MUTU
41
KETUA
PMKP & PENILAIAN
KINERJA
Sekretaris
PENINGKATAN PENILAIAN
KPRS
MUTU KINERJA
42
• PPK & Clinical Pathway
• Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)
• Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
• Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS,
Tenaga profesi, Staf)
• Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
• Diklat PMKP
• Program PMKP di unit kerja
• Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP
di bidang keperawatan, dll
 KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI &

JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.
43
Model/Metode yang digunakan untuk
melaksanakan PMKP  buat diagram siklus mutu
dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa
menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya
(PDSA)  quality improvement tool yang
dipergunakan
44
Rencana perubahan atau uji bagaimana
PLAN (P)
sesuatu bekerja.
DO (D) Melaksanakan rencana.
STUDI (S) Lihatlah hasilnya. Apa yang kau ketahui?

 Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan
tercapai
Tentukan tindakan apa yang 45
harus
ACT (A)
diambil untuk meningkatkan.
Belum ada prosedur untuk
membandingkan daftar obat pasien
yang diminum sebelum masuk rawat
inap terhadap order pertama obat
47
SIKLUS I
P SPO rekonsiliasi obat

D Dilaksanakan rekonsiliasi obat
S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat 
kepatuhan masih 60 %
A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan

kepatuhan  misalnya : edukasi staf
SIKLUS I I
P Edukasi staf
D Pelaksanaan edukasi staf
S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat 
kepatuhan masih 90 %
A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk 48

meningkatkan
kepatuhan
Function or Process
Design
Measure
Objective
Internal Database
Redesign Design
Improvement/
Innovation Assess
Improve Improvement
Priorities Comparative
Information
SIKLUS MUTU JCR 49
Function or Process Pelayanan dispensing
Measure • Waktu tunggu pelayanan obat jadi

• Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Internal Database Data base

Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mt
Tidak adanya kesalahan pemberian obat = 95 %
Assess Lakukan analisa dng melihat trend, dengan standard dan

faktor-faktor penyebab
Comparative Information Nilai SPM

Waktu tunggu 30 mt
Tidak ada kesalahan = 100 %
Improvement Priorities Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian kesalahan

pemberian obat
Improve Meningkatkan Tidak adanya kesalahan
pemberian obat
Improvement/ Review SPO dispensing  perbaikan SPO

Innovation dispensing
Redesign Telaah resep (MPO 5.1)

Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat
kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat
(MPO 5.2)
Objective Mengurangi kesalahan pemberian obat

9. PENCATATAN & PELAPORAN
• Pencatatan  bagaimana proses pencatatan kegiatan
PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll
• Pelaporan
• Alur laporan data indikator mutu : unit kerja  Komite PMKP
 Direktur RS  Pemilik
• Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP
 Direktur RS  unit kerja
• Alur laporan IKP : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS -
 Pemilik
• Feedback insiden report : Direktur  unit kerja
• Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.
CATATAN :  Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP 52
2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu
10. MONITORING & EVALUASI
Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :
- Melalui rapat
koordinasi/manajemen meeting
- Audit internal dan & eksternal, dll
53
10. PENUTUP
Program PMKP merupakan kegiatan

Peningkatan Mutu yang berjalan
secara berkesinambungan &
berkelanjutan
Buku Pedoman PMKP akan di review

secara berkala, paling lambat 3 tahun
sekali 54
55
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
56
1. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.
57
2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi

atau alasan mengapa program peningkatan
mutu pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program peningkatan mutu
pelayanan tsb dapat lebih kuat.
58
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS
• UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan
risiko keselamatan pasien
• KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan
sesuai dengan pengetahun profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan
mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas
dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan
kinerja unit kerja
59
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN
KEGIATAN
• KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan,
profesi dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
60
RINCIAN KEGIATAN
61
1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS
a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi
asuhan klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakit
atau prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.
62
RTL/ PENYU
ACTION SUNAN
PLAN PPK & CP
IMPLE
CEK/
MENTASI
AUDIT
PPK & CP
63
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
• Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
• Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
• Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
• Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,
validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
• Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
• Pelaksanaan pengumpulan data
• Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
• Analisa data indikator (PMKP 4)
• Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
• Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
• Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas
hasil surveilance/indikator area klinis no 10
64
65
4. Monitoring mutu unit kerja
• Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit
kerja
• Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
• Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa & feedback data indikator mutu unit kerja
• Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
• Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
• Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
• Pengumpulan data
• Analisa data
• Pelaporan
• Feedback
• Rencana Tindak Lanjut (RTL)
66
67
5. Diklat mutu pelayanan
1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS
2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP
4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
68
7. RAPAT /PERTEMUAN-2
• Rapat mutu dengan Direksi  bulanan
• Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/

triwulan
69
5. CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
• Pertemuan-2
• Site visit ke unit kerja untuk melakukan

monev
• Edukasi dan pelatihan-pelatihan
70
6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program  Sasaran
program peningkatan mutu adalah target per tahun
yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program.
Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %
- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %
- Analisa indikator area klinis = 100 %
- Dll.
71
7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN
Skedul atau jadwal adalah merupakan

perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program
dalam kurun waktu tertentu
72
no Keg J F M A M JN JL A S O N D
Pembentuk tim X
Identifikasi indikator lama X
Penyusunan SPO X
Pemilihan indikator X
Penetapan X
dst
73
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )
kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;
74
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
• Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
•
75
9. PENCATATAN, PELAPORAN &
EVALUASI KEGIATAN
• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis
di dalam program adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program

dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta
kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..
• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program

secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.
76
77
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja
Khusus
- meningkatkan mutu .................
- meningkatkan mutu ...............
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP 78
4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
• Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,
o indikator mutu area klinis
o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
• Penilaian kinerja staf
79
• Penilaian kinerja unit
5. Cara melaksanakan kegiatan :
 Misalnya : pertemuan, audit, dll
80
6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan  Jan – Des 2014  buat
tabel 81
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan program PMKP unit kerja
No Keg J F MA M J J A S O N D
82
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan

secara berkala
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &

pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

83
84
1
.
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)
PEDOMAN NASIONAL STANDAR PROSEDUR

PRAKTIK KEDOKTERAN OPERASIONAL DI RS
(PNPK)
SPO disusun dalam bentuk panduan

praktik klinis (clinical practice
guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, prosedur, standing order
85
PANDUAN PRAKTIK KLINIS &
CLINICAL PATHWAY
PEMILIHAN :
• 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk,
high cost
• Predictible
PENYUSUNAN  Tim
PELAKSANAAN 
IMPLEMENTASI DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN

 VARIASI PELAYANAN <
PRA
VARIANCE
IMPLEMEN
>>>
TASI
AUDIT
CP
POST VARIANCE
IMPLEMEN BERKU
TASI RANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
• Pengertian
• Anamesis
• Pemeriksaan Fisik
• Kriteria Diagnosis
• Diagnosis Banding
• Pemeriksaan penunjang
• Terapi
• Edukasi
• Prognosis
• Kepustakaan
88
IND 1 2 3 4
89
SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
90
INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)
Tindak lanjut Buat laporan insiden ( isi formulir

(dicegah/ditangani) pada akir kerja dan diserahkan ke
Ka unit)
Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)
91
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause
Analysis (RCA)
Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta

“pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada direksi
Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik

kepada unit
92
LAPORAN IKP
93
94
• dilakukan untuk menentukan seberapa besar
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
• Penilaian dampak dapat diartikan sebagai
seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
• Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan
sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.
95
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat,

96lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
• Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,
masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.
• Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan

tabel matriks grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.
- Pada baris kearah kanan: dampak.
- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan

untuk mendapatkan warna bands.
97
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat,

98lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat
SKOR RISIKOsering/ almost
= DAMPAK certain (tiap minggu/
X PROBABILITY
bulan)
99
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3 100
•Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian
seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu
•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)
• Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC  lihat
PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
101
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
102
bahaya & kelola risiko
• Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.
• Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan
warna bands risiko.
• Bands risiko adalah derajat risiko yang
digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau,
kuning, merah.
• Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : rendah  investigasi sederhana
Bands hijau : sedang  inv. sederhana
Bands kuning : tinggi  inv. komprehensif/RCA
Bands merah : sngt tinggi  inv. komprehensif/RCA
103
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8
MERAH &
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
104
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %
JML PASIEN RI 800 pasien

BULAN NOV 2013
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI 105
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah

akurat
RENCANA TINDAK Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
LANJUT pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator,
sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal
106
POKJA 9
PPI
107
NASIONAL • Pedoman PPI di RS dan fasilitas
yan kes lainnya (Pelayanan
kesiapan menghadapi Emerging
UNDANGAN
Infectious d) 2011
• Pedoman surveilans infeksi
• Pedoman manajerial PPI
• Pedoman Instalasi Pusat
Sterilisasi di RS
• Pedoman PPI di ICU
• Manajemen linen RS
• Pedoman Sanitasi RS
• Pedoman hand hygiene WHO
• Pedoman PPI utk Tb
108
RUMAH SAKIT a. Kebijakan kewaspadaan isolasi
• Kebersihan tangan
REGULASI
• Penggunaan APD
• Peralatan perawatan pasien
• Pengendalian lingkungan
• Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen
• Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan
• Penempatan pasien.
• Hygiene respirasi/etika batuk
• Praktik menyuntik yang aman
• Isolasi dengan dugaan emerging disease
b. Kebijakan tentang pengembagan SDM PPI
c. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yg 109
melibatkan
Tim PPI  kadaluwarsa, single use -- reuse
RUMAH SAKIT d. Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional
e. Kebijakan pelaksanaan surveilans
REGULASI
f. Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yg
melibatkan Tim PPI  termasuk Kebijakan renovasi
bagunan
g. Kebijakan tentang kesehatan karyawan
h. Kebijakan penanganan KLB
i. Kebijakan penempatan pasien
j. Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK,
Pneumoni
k. Kebijakan tentang penerapan buku pedoman
manajerial dan buku pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi RS
110
RUMAH SAKIT 1. SPO kebersihan tangan
2. SPO penggunaan APD
REGULASI
3. SPO penggunaan peralatan perawatan pasien
4. SPO Pengendalian kesehatan lingkungan  Penangan
limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam &
jarum, darah dan komponen darah
5. SPO pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan
linen dan laundry
6. SPO kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan
7. SPO penempatan pasien
8. SPO hygiene respirasi/etika batuk
9. SPO praktik menyuntik yg aman
10. SPO praktik untuk lumbal punksi
111
RUMAH SAKIT 11. SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK,
HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus
REGULASI
12. SPO tentang isolasi (airborne, contact dan droplet)
13. SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum
14. SPO tentang skrining dan penanganan MRSA
15. SPO Surveillance dan KLB
16. SPO single use reuse
17. SPO penanganan makanan
18. SPO pengambilan spesimen
112
• Kebijakan-kebijakan bisa dijadikan satu kemudian
ditetapkan dengan SK Direktur
• Tetapi bisa juga masing-masing kegiatan dibuatkan SK

Direkturnya
• Contoh kebijakan cuci tangan :
- Cuci tangan dilakukan dng hand rub dan hand wash
- Cuci tangan dilakukan pada five movement
- IPCN memantau kepatuhan cuci tangan
113
1. Semua unit kerja di rumah sakit harus melaksanakan pencegahan
dan pengendalian infeksi (PPI).
2. Pelaksanaan PPI yang dimaksud sesuai regulasi yg dikeluarkan oleh

RS
3. Komite PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman

Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya dan pedoman PPI
lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI.
114
4. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) langsung dibawah
Diirektur Rumah Sakit
5. Komite PPI membawahi 5 Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI)
6. Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas
sesuai dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya.
7. Untuk lancarnya kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, maka rumah

sakit wajib memiliki IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) purna
waktu.
115
JUDUL
RUMAH
SAKIT
No Dokumen No. revisi Halaman
SPO Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
JUDUL
RUMAH Prosedur pelayanan sterilisasi
SAKIT
sentral
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)
STANDAR 121
Kejadian infeksi pasca operasi
Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
• Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih
sesuai standar
• Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh
rasa
• panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus)
• dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
• Frekuensi
• Pengumpulan
• Data :tiap bulan
• Periode Analisa tiap bulan
• Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
• Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
• Sumber Data Rekam medis
• Standar ≤ 1,5 %
• Penanggung jawab
• Pengumpulan data
• Ketua komite medik/komite mutu/tim mu
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
123
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
124
• Melaksanakan Surveilans  PPI 6
• Melakukan Investigasi outbreak  PPI 6
• Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI 7.1
sd PPI 7.5
• Monitoring Sterilisasi di RS  PPI 7.1
• Monitoring Manajemen laundry dan linen  PPI 7.1
• Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use
• Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh
• Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah
• Monitoring Area kamar mayat dan post mortem
• Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum
• Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
• Monitoring penggunaan ruang Isolasi
• Monitoring kepatuhan Hand hygiene
• Diklat
125
6. Sasaran
pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi
kegiatan 126
6. Sasaran

pelaporannya

kegiatan
127
Kejadian infeksi pasca operasi
Judul : Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu :Keselamatan, kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang
bersih sesuai standar
Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah
sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan
(tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan
Periode Analisa : tiap bulan
Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber Data : Rekam medis
Standar : ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Pengumpulan data : Ketua komite medik/komite mutu/tim
mutu kejadian
STD EP DOKUMEN
PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN
2. CV IPCN/ICN
3. Uraian tugas IPCN/ICN
PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPI
Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI
Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI  notulen rapat dng anggota
2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI
4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI
5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI
6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI
PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :
• Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan
menghadapi Emerging Infectious Disiesae) 2011
• Pedoman surveilans infeksi
• Pedoman manajerial PPI
• Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS
• Pedoman PPI di ICU
• Manajemen linen RS
• Pedoman Sanitasi RS
• Pedoman hand hygiene WHO
• Pedoman PPI utk Tb
Program PPI  sesuai Iptek terkini
2. Program PPI  sesuai pedoman praktik yg diakui
3. Program PPI  sesuai peraturan perundangan yg berlaku
4. Program PPI  sesuai standar sanitasi RS
PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup
2. Anggaran untuk PPI  diklat, APD, desinfektan
3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual)
PPI 5 1. Program PPI untuk pasien
2. Program PPI untuk tenaga kesehatan
3. Program PPI, ada kegiatan surveilance
4. Program PPI, ada investigasi outbreak
5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes
6. Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)
7. Program sesuai dng kondisi RS
PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program  area pelayanan merupakan sasaran
program
2. Program PPI, lihat sasaran program  area staf merupakan sasaran
program
3. Program PPI, lihat sasaran program  area pengunjung merupakan sasaran
program
PPI 6 1. Kebijakan surveilance di
RS
Kebijakan penanganan
KLB
Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional
Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni
SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis
dan dekubitus
2. SPO
Hasiltentang skrining
surveilance, dan penanganan MRSA
evaluasi/analisis
SPO Surveillance dan KLB
3. RTL hasil analisis data surveilance
4. ICRA setahun sekali
PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV
2.  Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan &
obat IV
 SPO praktik menyuntik yg aman
 SPO praktik untuk lumbal punksi
3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan re-
use, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum, pelayanan
makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi
PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS

2. Panduan Sterilisasi RS
3. Panduan manajemen laundry dan linen
4. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN
PPI 7.1.1 1. Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa

2. Kebijakan peralatan single use yang di reuse
SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use
3. Bukti kegiatan/laporan
4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN
PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
2. Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan

komponen darah
3. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI
PPI 7.3 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum
2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator
3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN
PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan,
penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila
terjadi outbreak
2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesian
Hasil kegiatan pengintrolan permesinan
PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demolisi
2. Pelaksanaan ICRA
PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi
• Kebersihan tangan
• Penggunaan APD
• Peralatan perawatan pasien
• Pengendalian lingkungan
• Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
• Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
• Penempatan pasien.
• Hygiene respirasi/etika batuk
• Praktik menyuntik yang aman
• Isolasi dengan dugaan emerging disease
Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease
2. Kebijakan penempatan pasien yang immunosuppressed
3. Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada,
misalnya di IGD
4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease
5. -
6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.
PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja
2. Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN
3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan
4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN
5. Buku hand hygiene WHO
PPI 10 1. Program PMKP
Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI
2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI
PPI 10.1 1. Hasil analisis data surveilance  PPI 6
2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6
PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil indikator
PPI 10.3 1. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6
2. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6
PPI 10.4 1. Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain.  lihat PMKP
4.2
2. Hasil analisis dengan membandingkan standar  lihat PMKP 4.2
PPI 10.5 1. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
2. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
3. Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4
PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes
2. Feed back laporan dari Kemkes
PPI 11 1. Program PPI  lihat PPI 5
Laporan kegiatan
2. Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain
Laporan pelaksanaan kegiatan
3. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga
4. Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang
kebijakan, prosedur dan praktik PPI
5. Program edukasi staf
POKJA 8
MANAJEMEN DAN
PENGGUNAAN OBAT (MPO)
143
ORGANISASI DAN MANAJEMEN : Standar MPO.1
Penggunaan obat di RS sesuai dengan UU, dan peraturan yg berlaku dan

diorganisir secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien
Regulasi RS :
1. Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
2. Kebijakan Pedoman pengorganisasian farmasi,
struktur organisaasi, uraian tugas masing-masing staf
3. Pedoman pelayanan farmasi
Dokumen Implementasi:
• Formularium RS & Sumber info obat di unit pelayanan
• Bukti review system manajemen obat
144
Permenkes 1197/2004 Tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit
145
REVIEW TAHUNAN OBAT
• Review tahunan mengumpulkan semua informasi dan
pengalaman berhubungan dengan manajemen pengobatan
Data untuk review :

• Masalah yang terkait dengan
– Seleksi dan pengadaan obat
– Penyimpanan
– Pemesanan/peresepan dan pencatatan (transcribe)
– Persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing)
– Pemberian dan pemantauan
• Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam formularium
(formulary), seperti penambahan dan pengurangan obat
• Monitoring kesalahan obat dan KNC (near misses)
• Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti (EBM) yang baru
146
Standar MPO.1.1
Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yg
terlatih mensupervisi yan farmasi
Regulasi RS :
• Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian
jabatan supervisor)
• SK pengangkatan Ka instalasi Farmasi (STRA
dan SIPA lengkap)
Dokumen Implementasi
• Catatan supervisi 147
Standar MPO.2
Obat dengan cara seleksi yg benar, digunakan untuk peresepan atau

pemesanan, sudah ada di stok atau sudah tersedia.
Regulasi :
• Formularium RS
• Prosedur penanganan bila terjadi
ketidaktersediaan stok obat di RS
Dokumen implementasi :
• Formularium dan daftar stok obat RS
• Bukti rapat PFT dalam menyusun dan
mengembangkan Formularium
• MoU dengan pemasok obat
148
Standar MPO.2.1.
Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan
penggunaan obat di rumah sakit
Regulasi :
• Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan
obat
• SK Panitia Farmasi dan Terapi (PFT)
• Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam
formularium
• Form usulan obat baru
• Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
• Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan
Notulen rapat
149
CONTOH KRITERIA PEMILIHAN OBAT UNTUK MASUK FORMULARIUM:
1. Mengutamakan penggunaan obat generik.

2. Perbandingan obat generik : original: me too= x:y:z
3. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling
menguntungkan penderita.
4. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas.
5. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan.
6. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan
7. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh pasien
8. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan
biaya langsung dan tidak langsung.
9. Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence
based medicines) yang paling dibutuhkan untuk pelayanan, dengan harga
yang terjangkau
150
Contoh Kriteria Penghapusan Obat :
• Obat-obat yang jarang digunakan (slow

moving) akan dievaluasi.
• Obat-obat yang tidak digunakan (death stock)
setelah waktu 3 (tiga) bulan maka akan
diingatkan kepada dokter-dokter terkait yang
menggunakan obat tersebut. Apabila pada 3
(tiga) bulan berikutnya tetap tidak/kurang
digunakan, maka obat tersebut dikeluarkan
dari buku formularium.
• Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh
Pemerintah/BPOM atau dari pabrikan.
151
Standar MPO.2.2
RS Dapat Segera Memperoleh Obat Yg Tidak Ada Dlm Stok Atau
Yg Normal Tersedia Atau Sewkt-wkt Bilamana Farmasi Tutup
REGULASI
• SPO bila persediaan obat/stok kosong
• SPO bila farmasi tutup/persediaan obat
terkunci
• Buku catatan dan Formulir permintaan
obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di
RS
152
Unit Anestesi, radiologi, diagnostic imaging, kardiologi, radiation
oncology dan pelayanan lain yang berisiko tinggi: RS harus memiliki
perencanaan pengadaan obat dan alkes dalam keadaan biasa dan
keadaan darurat (bila persediaan kosong)
• Staf Memahami:
• Tentang alat, perbekalan dan obat yang harus ada/disyaratkan atau
direkomendasikan, untuk memberikan pelayanan terencana
• Rekomendasi peralatan, perbekalan, dan obat dapat berasal dari :
– Lembaga pemerintah
– Organisasi profesi anestesi nasional atau internasional
– Sumber lain yang berwenang
153 Lihat TKP 3.2.1

PENYIMPANAN
Standar MPO.3
Obat disimpan dengan baik dan aman.
Regulasi :
• Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area
penyimpanan
• Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan
menyiapkan obat
• Kebijakan pelaporan obat dari unit
• Laporan narkotik & psikotropik
• Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan
obat
• Dokumen/catatan inspeksi berkala
• Formulir rekonsiliasi obat yang dibawa dari rumah
154
Contoh Kebijakan Umum Penyimpanan Perbekalan
Farmasi
Kebijakan Penyimpanan Obat RS XYZ:
• Disesuaikan dengan bentuk Sediaan dan jenisnya, suhu penyimpanan dan
stabilitasnya,sifat bahan, danketahanan terhadap Cahaya (lihat petunjuk
penyimpanan masing-masing obat
• Obat disusun alphabetis
• Sistem FIFO (First in first out} atau FEFO( first expired first out)
• Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label: isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan
• Elektrolit pekat konsentrat dilarang disimpan di unit pelayanan
• Unit tertentu yang dapat menyimpan elektrolit konsentrat harus dilengkapi
dengan SPO Khusus untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati
• Obat high alert diberi stiker HIGH ALERT, obat NORUM/LASA diberi stiker
NORUM/LASA
• Obat yang dibawa pasien dari rumah harus dicatat dalam formulir rekonsiliasi
obat dan disimpan di ……………
155
CONTOH LEMARI OBAT
NARKOTIKA
(Narcotic cabinet)
156
157
158
159
CONTOH
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
TALLMAN LETTERING
• hidraALAzine  hidrOXYzine
• ceREBYx  ceLEBRex
• vinBLASTine  vinCRIStine
• chlorproPAMIDE  chlorproMAZINE
• glipiZIde  glYBURIde
 dOXOrubicine
• DAUNOrubicine
160
161
162
163
Look Alike Sound Alike
LASA
164
165
UPAYA PENCEGAHAN KESALAHAN PENANGAN
OBAT LASA
• TallMan Lettering:
– Smart Pumps, Automated Dispensing Cabinets,
Medication Administration Record, Central
pharmacy, Storeroom, IV room and satellites
• Labelling similar products
– Example: Ephedrine and Promethazine
166
LASA
LASA
167
LASA
168
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs) HIGH
ALERT
1
2
3
4
5
6
7
8
169
ALERT
9
10
11
12
13
14
15
16
170
ALERT
17
18
19
20
21
22
23
24
171
DAFTAR OBAT HIGH ALERT HIGH
ALERT
OBAT SPESIFIK
1 Amiodarone IV
2 Colcichine Injection
3 Heparin, Low moluculer weigt injection
4 Heparin Unfractionated IV
5 Insulin SC dan IV
6 Lidocaine IV
7 Magnesium SUlfat Injecion
8 Methotrxate oral non oncologic use
9 Netiride
10 Nitroprusside sodium for injection
11 Potasium Cloride for injection concentrate
12 Potasium Phospate injection
13 Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%
14 Warfarin
172
CONTOH: KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
• DEFINISI:
– Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah
• KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high
alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta
panduan penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata
laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
terbatas, diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja
perhuruf
HIGH
ALERT
173
CONTOH:KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI
INSTALASI FARMASI
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya dan diberi
stiker high alert
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan
dicatat
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert lakukan double check
kepada perawat lain untuk memastikan 5 benar (pasien, obat, dosis ,
rute, waktu)
7. Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa
infus, tempel stiker label nama obat pada botol infus. Dan di isi
HIGH
dengan catatan sesuai ketentuan
ALERT
174
Look-Alike High Alert Drugs
LOOK ALIKE
HIGH ALERT
175
CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL
INFUS
176
Contoh Pedoman Penyimpanan Perbekalan Farmasi
• Penyimpaan Pebekalan Farmasi Umum:

– Simpan sesuai ketentuan dalam standar yan far
• Bahan berbahaya :
– Simpan dalam tempat terpisah
– Tersedia APR/pemadam api
– Diberi label sesuaikan dengan klasifikasi B3
• Gas Medis:
– Disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi
– Bebas dari sumber api
– Ventilasi harus baik
• Obat Narkotika:
– Disimpan dalam lemari khusus dengan pintu ganda dan terkunci
177
TATA LAKSANA B3:
1. inventarisasi bahan & limbah berbahaya  bahan kimia, bahan

kemoterapi, bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya serta
limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan.
2. penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
3. pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
lainnya;
4. pembuangan limbah berbahaya yang benar;
5. peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan,
ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
6. pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau
ketentuan persyaratan lainnya;  MSDS (material safety data sheet)
7. pemasangan label yg benar pd bahan &limbah berbahaya.
178
179
180
181
Contoh :
Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah
Rekonsiliasi Obat – daftar obat dibawa dari rumah Label identitas pasien
Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? Reaksi alreginya
R=ringan
S=Sedang
B=Berat
Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau tcm yg dibawa dari rumah
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan Berlanjut saat
obat rawat inap ?
Ya tidak
1.
2.
3.
4.
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU 182
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
Standar MPO.3.1
Kebijakan RS mendukung penyimpanan yg tepat dari obat-
obatan/medications dan produk nutrisi yg tersedia
Regulasi :
• Pedoman pelayanan tentang penyimpanan
produk nutrisi, radioaktif dan obat sample
• SPO penyimpanan produk nutrisi,
• SPO penyimpanan radioaktif
• SPO penyimpanan obat sampel
Implementasi:
• Penyimpanan sesuai kebijakan dan SPO
183
Standar MPO.3.2
Obat-obatan Emergensi Tersedia, Dimonitor Dan Aman
Bilamana Disimpan Di Luar Farmasi.
Regulasi
• Kebijakan penyimpanan obat emergensi,
standar obat emergensi di masing-masing unit.
• SPO penyimpanan obat emergensi di masing-
masing unit
• SPO penggantian obat emergensi yang rusak
atau kadaluarsa
• Catatan supervisi/penggantian obat
emergensi
184
Contoh: Kebijakan Penyimpanan Obat Emergensi
• Tempat menyimpan : TROLI/KIT/LEMARI/KOTAK

OBAT EMERGENSI
• Akses terdekat dan selalu siap pakai .
• Terjaga isinya/aman kunci plastik dg no register
• Isi sesuai standar di masing-masing unit
• Tidak boleh dicampur obat lain
• Dipakai hanya untuk emergensi saja dan sesudah
akai harus melaporkan untuk segera diganti
• Di cek secara berkala apakah ada yg
rusak/kadaluwarsa
185
TROLI EMERGENSI
Kunci Plastik
Disposable dengan nomor
register
186
TAS EMERGENSI
187
Standar MPO.3.3
RS mempunyai sistem penarikan (recall)
obat
Regulasi :
• Kebijakan penarikan obat
• Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
• Pedoman / prosedur pelayanan tentang
penarikan obat, pengelolaan obat
kadaluarsa dan pemusnahan obat
• Berita acara pemusnahan obat
188
PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering &
transcribing)
Standar MPO.4
Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan
Regulasi : oleh kebijakan & prosedur
• Kebijakan tentang :
– Peresepan
– Pemesanan obat
– Pencatatan obat
• SPO bila resep tak terbaca/tak jelas
• SPO telaah rekonsiliasi obat
• Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO
• Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat
• Formulir rekonsiliasi obat
189
CONTOH: ISI KEBIJAKAN PERESEPAN
• Hanya Yang Berhak Menulis Dan Memesan Resep Saja Yangdilayani
• (Tersedia Daftar Staf Medis Yang Berhak Menulis Resep/ Daftar Petugas Yang
Berhak Memesan Resep Di Instalasi Farmasi)
• Resep Harus Lengkap ( Tersedia Contoh Dan Keterangan Resep Yang Lengkap )
• Sebelum Menulis Rerep Harus Melakukan Penyelarasan Obat (Medication
Reconciliation) . Penyelarasan Obat Adalah Membandingkan Antara Daftar Obat
Yang Sedang Digunakan Pasien Dan Obat Yang Akan Diresepkan Agar Tidak Terjadi
Duplikasi Atau Terhentinya Terapi Suatu Obat
• Penulis Resep Harus Memperhatikan Tiga Kemungkinan :
1. Kontraindikasi
2. Interaksi Obat
3. Reaksi Alergi.
• Tulisan Harus Jelas Dan Dapat Dibaca
• Menggunakan Istilah Dan Singkatan Yang Ditetapkan RS Dan tidak Boleh
Menggunakan Singkatan Yang Dilarang (Tersedia Daftar Singkatan Yang Digunakan
Di Rs Dan Daftar Singkatan Yang Dilarang)
190
Contoh :
(Patient medication Hstory)
Daftar riwayat alergi Label identitas pasien
R=ringan
S=Sedang
B=Berat
Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep,
bebas, herbal atau tcm)
obat rawat inap ?
Ya tidak
1.
2.
3.
4.
Contoh Petunjuk penulisan Resep
RUANG/INSTALASI::
TANGGAL:
ALERGI : TIDAK/ YA : …………………
IDENTITAS PASIEN: (STIKER)
BERAT BADAN :
NAMA DOKTER
192
Standar MPO.4.1
RS menjabarkan secara lengkap elemen dari suatu pemesanan atau
penulisan resep serta jenis pemesanan yg dapat digunakan
Regulasi :
• Kebijakan penulisan resep memuat
9(sembilan ) elemen
• Resep sesuai kebijakan
193
Kebijakan Elemen Pemesanan/Penulisan Resep Yang Lengkap
1. a) Data identifikasi pasien yg akurat

2. b) Elemen-elemen dari pemesanan / penulisan resep
3. c) Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel atau
diperlukan
4. d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN
(pro re nata, atau “bila perlu”) atau pesanan obat yang lain.
5. e) Prosedur khusus untuk pemesanan obat LASA//’NORUM’
6. f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap,
tidak terbaca atau tidak jelas
7. g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan
dan setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi,
dalam daftar tunggu (standing), automatic stop dan seterusnya.
8. h) Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon : tulis lengkap,
baca ulang dan konfirmasi
9. i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok
pasien anak
194
Contoh: Automatic Stop Order
195
contoh
automatic
stop order
196
Contoh : KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER
• I. TUJUAN:
• Tjuan kebijakan automatic stop order Untuk memastikan bahwa
terdapat obat yang harus dievaluasi dan ditinjau secara konsisten
dan bahwa informasi ini diberi tahu kepada dokter.
• III. KEBIJAKAN:
• Rumah Sakit akan memastikan administrasi aman obat melalui
proses stop order.
• IV. PROSEDUR:
• A. obat berikut akan otomatis dihentikan oleh Instalasi Farmasi
setelah penggunaan awal telah dimulai:
1. Ketorolac - setelah 5 hari penggunaan
2. Nesiritide - setelah 2 hari penggunaan
3. Alvimopan - setelah 15 dosis telah diberikan
4. Meperidin - setelah 2 hari penggunaan
• Proses stop order otomatis didefinisikan sebagai HARD STOP

197
Daftar
obat high
alert
198
199
ELEKTROLIT KONSENTRAT
1. Kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml

2. Kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml
3. Natrium/sodium klorida > 0.9%
4. Magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat
200
201
CONTOH
KEBIJAKAN OBAT HIGH ALERT
• DEFINISI:
– Obat gerisiko tinggi yang menyebabkan bahaya
yang bermakna bila digunakan secara salah
• KEBIJAKAN:
– Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high
alert dan panduan penanganan obat hig alert
– Setiap staf klinis terkait harus tahu penangannan
obat high alert
– Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
– Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi
HIGH
ALERT
202
CONTOH
KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI
FARMASI
• Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
• Beri stiker high alert pada setiap ampul yang diserahkan kepada
perawat
• Pisahkan obat high alert dengan obat lain
• Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
• Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci,
dicatat
• Sebelum perawat memberikan obat hig alert cek kepada perawat
lain untuk memastikan tak ada salah pasien dan salah dosis
• Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan
pompa infus, jika lebih dari satu tempel label nama obat pada tiap
selang infus
HIGH
ALERT
203
Standar MPO.4.2
RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg diijinkan
untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.
Regulasi :
• Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan
perundang-undangan
• Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat
kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)
• SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep
serta daftar orangnya dan resep khusus serta daftar
orang. Daftar orang yang berhak memesan obat dan
alkes
204
Standar MPO.4.3
Pencatatan setiap pasien yg menerima obat berisi satu daftar
obat yg diresepkan atau dipesan untuk pasien serta berapa kali
obat diberikan. Termasuk pula obat yg diberikan “bila perlu”. Bila
informasi ini dicatat pada lembaran obat yg terpisah, maka
lembaran tersebut diselipkan dalam status pasien saat
dipulangkan atau dipindahkan.
Regulasi:
• SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status
pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan
• Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat
dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal “bila
perlu”)
205
Contoh
Tabel Pencatatan Obat
Label identitas pasien
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr Diperiksa Diberikan Waktu Pemberian
/Tanda Oleh Oleh
(jam) Keterangan
Tangan
1 Misal : Bila
perlu
206
207
Cytotoxic Safety Cabinet
208
PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing)
Standar MPO.5 Obat dipersiapkan dan dikeluarkan

dalam lingkungan yg aman dan bersih
Regulasi :
• Pedoman/ prosedur pelayanan tentang
penyiapan dan penyaluran obat dan produk
steril sesuai ketentuan
• Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk
petugas terkait 209
210
Standar MPO.5.1
Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
Regulasi :
• Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang
dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah
resep/pemesanan
• SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
• SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul
pertanyaan
• Panduan interaksi obat (bila blm punya soft-ware)
• Uji kompetensi petugas penelaah resep
• Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta
ketentuan untuk up-dating
• Form telaah resep/pesanan obat
• Bukti –bukti telaah resep/pesanan obat
211
Contoh Formulir telaah resep
NO TELAAH RESEP YA TDK KETERANGAN/

TINDAK
LANJUT
1 KEJELASAN TULISAN RESEP
2 TEPAT OBAT
3 TEPAT DOSIS
4 TEPAT RUTE
5 TEPAT WAKTU
6 DUPLIKASI
7 ALERGI
8 INTERAKSI OBAT
9 BERAT BADAN (PASIEN ANAK)
10 KONTRA INDIKASI LAINNYA
NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH

212
TOP TEN DANGEROUS DRUG
INTERACTION IN LONG TERM CARE
213
Standar MPO.5.2
Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dgn
dosis yg tepat dan kepada pasien yg tepat di saat yg
tepat
Regulasi :
• Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat
seragam
• Kebijakan pemberian label untuk obat yang
dikeluarkan dari wadah asli
• Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan
tepat waktu
• Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu
pelayanan
214
CONTOH
KEBIJAKAN ETIKET OBAT
• Identitas Pasien
• Nama Obat
• Dosis/Konsentrasi
• Cara pemberian
• Tanggal Penyiapan
• Tanggal Kadaluwarsa
215
CONTOH
KEBIJAKAN ETIKET OBAT RAWAT INAP
• Identitas Pasien
• Nama Obat
• Dosis/Konsentrasi
• Rute/Cara Pemberian
• Waktu Pemberian
216
Contoh
Tabel Pecatatan Obat
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr Diperiksa Diberikan Waktu Pemberian Keterangan
/Tanda Oleh Oleh
Tangan
1 Misal : Bila
perlu
217
PEMBERIAN (Administration)
Standar MPO.6
RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg
diijinkan untuk memberikan obat
Regulasi :
• Kebijakan yang menetapkan staf yang
berwenang memberikan obat
• Pedoman pengorganisasian yang memuat
uraian jabatan
• STR dan SIP dari orang yang diberi
kewenangan memberikan obat 218
Pemberian Obat yang Aman Harus Dilakukan Verifikasi
terhadap:
1. Obat dengan resep/pesanan

2. Waktu dan frekuensi pemberian dengan
resep/pesanan
3. Jumlah dosis dengan resep/pesanan
4. Route pemberian dengan resep/pesanan
5. Identitas pasien
219
CONTOH: FORM TELAAH OBAT
NO TELAAH OBAT YA TDK KETERANGAN/

TINDAK
LANJUT
1 OBAT DENGAN RESEP/PESANAN
2 JUMLAH/DOSIS DENGAN
RESEP/PESANAN
3 RUTE DENGAN RESEP/PESANAN
4 WAKTU DAN FREKUENSI PEMBERIAN

DENGAN RESEP/PESANAN
220
JADWAL PEMBERIAN OBAT
• 1x1 Pagi 06-07

• 1x1 Malam 21-22
• 2x1 06-07 18-19
• 3x1 06-07 12-13 19-20
• 4x1 06-07 12-13 18-19 22-23
• 5x1 06-07 10-11 15-16 20-21
23-24
• Jadwal ini tidak berlaku unt antibiotik injeksi dan

obat dgn program pengobatan khusus
221
Contoh
Tabel Pencatatan Obat
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr Diperiksa Diberikan Oleh Waktu Pemberian Keterangan
/Tanda Oleh
(tgl/jam)
Tangan
1 Misal : Bila
perlu
222
Contoh :
(Patient medication Hstory)
Daftar riwayat alergi Label identitas pasien
R=ringan
S=Sedang
B=Berat
Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep,
bebas, herbal atau tcm)
obat rawat inap ?
Ya tidak
1.
2.
3.
4.
Kebijakan dan prosedur mengatur obat yg dibawa
ke dalam RS oleh pasien yg mengobati diri sendiri
maupun sbg contoh
Regulasi
• Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan
obat yang dibawa pasien ke RS untuk
penggunaan sendiri, ketersediaan dan
penggunaan obat sampel
• Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien pada
rekam medis 224
TERMINOLOGI KESELAMATAN PASIEN DALAM
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Kejadian tidak diharapkan / KTD (Adverse

Event), pada pemberian obat  Adverse Drug
Event), contoh: Pemberian obat pada orang
yang salah 
2. Reaksi obat yang tidak diharapkan
(ROTD/Adverse Drug Reaction), contoh: syok
Anafilaksi
3. Efek obat yang tidak diharapkan (Adverse Drug
Effect) , contoh: Mengantuk pada penggunaan
CTM  meningkatkan risiko jatuh
225
Standar MPO.7 Efek obat terhadap pasien dimonitor
Regulasi :
• Panduan monitoring efek sampingdalam
MPO yang menetapkan :
– Monitoring efek pengobatan termasuk Efek
obat yang tidak diharapkan (adverse effect) 
AP 2 EP 1. Pasien dilakukan asesmen ulang
untuk menentukan respons mereka terhadap
pengobatan
– Efek obat yang tidak diharapkan (adverse
effect) dicatat dlm rekam medik
226
227
228
KEGIATAN PTO
1. Pengkajian Pilihan Obat

2. Dosis
3. Cara Pemberian Obat
4. Respons Terapi
5. Reaksi Obat Yang Tidak Dikehendaki (ROTD)
6. Rekomendasi Perubahan Atau Alternatif
Terapi.
229
PEMANTAUAN TERAPI OBAT
• Adalah suatu proses yang mencakup kegiatan untuk memastikan

terapi obat yang aman, efektif dan rasional bagi pasien.
• Kegiatan PTO mencakup: pengkajian pilihan obat, dosis, cara
pemberian obat, respons terapi, reaksi obat yang tidak dikehendaki
(ROTD),)dan rekomendasi perubahan atau alternatif terapi.
• Pemantauan terapi obat harus dilakukan secara berkesinambungan
dan dievaluasi secara teratur pada periode tertentu agar keberhasilan
ataupun kegagalan terapi dapat diketahui.
• Pasien yang mendapatkan terapi obat mempunyai risiko mengalami
masalah terkait obat. Kompleksitas penyakit dan penggunaan obat,
serta respons pasien yang sangat individual meningkatkan munculnya
masalah terkait obat.
• Hal tersebut menyebabkan perlunya dilakukan PTO dalam praktek
profesi untuk mengoptimalkan efek terapi dan meminimalkan efek
yang tidak dikehendaki.
230
METODE PTO (SOAP)
S : Subjective
– Data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasien.
– Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak nafas.
O : Objective
– Data obyektif adalah tanda/gejala yang terukur oleh tenaga
kesehatan. Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital
(tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan
pernafasan), hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.
A : Assessment
– Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis
terkait obat.
P : Plans
– Setelah dilakukan SOA maka langkah berikutnya adalah
menyusun rencana yang dapat dilakukan untuk
menyelesaikan masalah.
231
PASIEN/JENIS OBAT YANG DI PTO
1.. Pasien yang menerima obat dengan risiko tinggi seperti :
– obat dengan indeks terapi sempit (contoh: Digoksin,fenitoin),
– Obat yang bersifat nefrotoksik (contoh: gentamisin) dan hepatotoksik
(contoh: OAT),
– Sitostatika (contoh: metotreksat),
– Antikoagulan (contoh: warfarin, heparin),
– Obat yang sering menimbulkan ROTD (contoh: metoklopramid, AINS),
– Obat kardiovaskular (contoh: nitrogliserin).
2.Pasien yang menerima regimen yang kompleks

– Polifarmasi
– Variasi rute pemberian
– Variasi aturan pakai
– Cara pemberian khusus (contoh: inhalasi)
232
KONDISI PASIEN YG DILAKUKAN PTO
1. • Pasien yang masuk rumah sakit dengan multi

penyakit sehingga menerima polifarmasi.
2. Pasien kanker yang menerima terapi sitostatika.
3. Pasien dengan gangguan fungsi organ terutama
hati dan ginjal.
4. Pasien geriatri dan pediatri.
5. Pasien hamil dan menyusui.
6. Pasien dengan perawatan intensif.
233
IDENTIFIKASI MASALAH TERKAIT OBAT
Setelah data terkumpul, perlu dilakukan analisis untuk identifikasi
adanya masalah terkait obat. (Hepler dan Strand)
1. Ada indikasi tetapi tidak di terapi :Pasien yang diagnosisnya telah
ditegakkan dan membutuhkan terapi obat tetapi tidak diresepkan.
Perlu diperhatikan bahwa tidak semua keluhan/gejala klinik harus
diterapi dengan obat.
2. Pemberian obat tanpa indikasi ,pasien mendapatkan obat yang tidak
diperlukan.
3. Pemilihan obat yang tidak tepat. Pasien mendapatkan obat yang
bukan pilihan terbaik untuk kondisinya (bukan merupakan pilihan
pertama, obat yang tidak cost effective, kontra indikasi
4. Dosis terlalu tinggi
5. Dosis terlalu rendah
6. Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD)
7. Interaksi obat
234
Standar MPO.7.1
Kesalahan yg terkait dengan manajemen obat (medication
errors) dilaporkan melalui proses dan kerangka waktu yg
ditetapkan oleh RS
Regulasi :
• Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS
• SK panitia keselamatan pasien  siapa yang bertanggung
jawab melaporkan IKP/medication error
• Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai
prosedur, siapa yg bertanggung jawab)
• Laporan IKP
• Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error
dan KNC sampai dipakai untuk perbaikan proses
235
236
237
DO KEJADIAN LAP RCA RTL
Kematian tdk sesuai dng +/- +/- +/- +/-

perjlan peny
Kehilangan f.utama
Salah lokasi, prosedur, pasien
Bayi hilang
Lain-1
Sesuai ketentuan lap IKP tidak boleh di copy, karena itu di unit
pelayanan yg ada hanya form laporan, untuk laporan & hasil analisa
RCA atau risk grading, asesor internal menelusuri di Tim KPRS
238
Kejadian KEJADIAN LAP Risk RTL
Grading
Peningkatan KTD +/- +/- +/- +/-
Reaksi transfusi darah
Reaksi obat
Kesalahan obat
Ketidakcocokan Dx pra dan

paska operasi
KTD sedasi & anestesi
Outbreak infeksi
239
DO KEJADIAN LAP RCA RTL
KNC obat +/- +/- +/- +/-
240
SENTINEL RCA
MERAH &
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
241
MPO 1 REKOMENDASI
 Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
 Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masig-
masing staf
 Dokumen Implementasi:
 Formularium rumah sakit & info obat di uit pelayanan
 Bukti review system manajemen obat
MPO 1.1
 Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor)
 SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)
Catatan supervise
MPO 2
 Memiliki Formularium RS
 Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS
 Dokumen implementasi :
 MOU dengan pemasok
 Formularium dan Daftar stok obat RS
 Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium
MPO 2.1
 Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat
 SK pembentukan PFT
 Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS
 Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium
 Form usulan obat baru
 Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
 Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat
MPO 2.2
o SPO bila persediaan obat/stok kosong
o SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci
 Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia
di RS
MPO 3
 Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan
o Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
o Kebijakan pelaporan obat dari unit

 Dokumen implementasi : Formulir rekonsiliai obat
o Laporan narkotik & psikotropik
o Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
o Dokumen/catatan inspeksi berkala
MPO 3.1
 Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat
sample
 SPO penyimpanan produk nutrisi,
 SPO penyimpanan radioaktif
SPO penyimpanan obat sampel
MPO 3.2
EP 1  Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing
unit.
EP 2  SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit
EP 3  SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
Jumlah Dokumen Implementasi:
Catatan supervise/penggantian obat emergensi
MPO 3.3
 Kebijakan penarikan obat
 Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
 Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat
kadaluarsa dan pemusnahan obat
Berita acara pemusnahan obat
MPO 4
 Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan, penulisan
 SPO bila resep tak terbaca/tak jelas
 Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO
 Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat

Formulir rekonsiliasi obat
MPO 4.1
 Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen
Resep sesuai kebijakan
MPO 4.2
 Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan
 Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif,
narkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang daftar orangnya yang berhak menulis resep, memesan obat dan
alkes
MPO 4.3
 SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien
dipindahkan/ dipulangkan
Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup
Informasi obat (misal “bila perlu”)
MPO 5
 Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan
produk
steril
Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait
MPO 5.1
 Kebijakan ttg kriteria informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah
resep/pemesanan
 SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
 SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
 Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)
 Uji kompetensi petugas penelaah resep
 Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan
untuk
 Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah
up-dating
MPO 5.2
 Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam
 Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli
 Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu
Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan
MPO 6
 Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat
 Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan
STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat
MPO 6.1
 Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
 Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute
pemberian
MPO 6.2
 Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, obat sampel
Form Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien
MPO 7
 Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan :
Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse
effect)
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
Rekam medis
MPO 7.1
 Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS
 SK panitia keselamatan pasien  siapa yang bertanggung jawab melaporkan
IKP/medication error
 Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg
bertanggung jawab)
 Laporan IKP
Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepadak
perbaikan proses
Dr. Luwiharsih,MSc
250
NASIONAL • UU no 44 tahun 2009
• Peraturan & perundangan
perumah sakitan
UNDANGAN
RUMAH SAKIT • HBL
• Renstra
REGULASI
• RKA/RBA
• Kebijakan Pelayanan RS
• Panduan Pelayanan/SPO
UNIT KERJA • Kebijakan Pelayanan Unit
Kerja
KETENTUAN TERTULIS
• Pedoman Pengorganisasian
• Panduan Pelayanan
• SPO
• Program PMKP
251
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs
besar & dasar rencana dlm pelaksanaan
suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak
PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi
arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu 252
ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
STANDAR Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
PROSEDUR dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
OPERASIONAL
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan

terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
253
PIMPINAN/DIREKTUR RS
Mengetahui peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan
Menyusun regulasi di
tingkat rs
Menjamin kepatuhan staf

melaksanakan regulasi rs
254
Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS
PIMPINAN RS
Menetapkan
regulasi di RS
Sistem monev
terhadap Menjamin
regulasi yg kepatuhan staf
ditetapkan pimp terhadap regulasi
yg ditetapkan
oleh pimpinan
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada
Na yg Nama P.P Bagaimana Lebih ketat badan
ma berla kaitannya dari Regulator
sTD ku dengan standar Standar yang
(Y/T) ( ya/tidak ) melakukan
inspeksi on-
site untuk
menilai
kepatuhan
melaksana
kan P.P
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
APK.3.5.
APK.5
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

HPK1
LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL
(EXTERNAL AUDITING BODY)
Nama Instansi tgl Apakah Jika ya, Departemen Berapa lama Apakah
Pemerintah, Aud ada mana yang dibutuhkan Kapan auditor
Badan it Rekom teridentifikasi dalam mencapai standar harus
Regulator, atau Sete endasi laporan standar dicapai ? kembali
Evaluator yang m- Ya/Tida (Contoh, Dapur, (contoh, 9 untuk
melakukan Pat k Farmasi, Kamar , hari, 6 bulan) validasi
Inspeksi/audit Operasi, data
setempat Laboratorium) Ya/Tidak
(on-site)
• Corporate bylaws
• Medical staf bylaws
258
• Kewenangan pemilik dan Direktur utama RS agar
diperjelas
• Bila di jajaran pemilik ada dewan pengawas (RS

BLU/BLUD) atau Pembina, pengurus, pengawas
(Yayasan) atau Dewan komisaris & Direksi (PT),
harus diuraikan dengan jelas apa kewenangannya.
• Untuk melihat kewenangan apa yang perlu diatur

maka lihat TKP 1.1 sd TKP 1.5
259
STANDAR PEMILIK DIRUT KET
RS
Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab
atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas misi rumah sakit
atas tata kelola, menjamin adanya
review berkala terhadap misi rumah
sakit
atas tata kelola, mengumumkan
misi rumah sakit ke publik.
260
STANDAR PEMILIK DIRUT KET
RS
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana stratejik
dan rencana manajemen rumah sakit, maupun
kebijakan dan prosedur operasional
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan
didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam
kebijakan dan prosedur tentang tata kelola
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit
dan program yang terkait dengan pendidikan para
profesional kesehatan serta penelitian, kemudian
memberikan pengawasan terhadap mutu program.
261
STANDAR PEMILIK DIRUT RS KET

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata V
kelola, memberikan persetujuan atas modal
(capital) dan anggaran operasional rumah sakit
kelola, mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
262
STANDAR PEMILI DIRUT KET
K RS
kelola, menetapkan manajer senior rumah
sakit
kelola, melakukan evaluasi kinerja dari
manajer senior rumah sakit
3. Evaluasi terhadap manajer senior
dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
263
STANDAR PEMILIK DIRUT RS KET
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas rencana
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan
Tujuan)
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1.4, EP 2)
264
265
DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar

menyusun dokumen sbb :
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan
4. Panduan pelayanan  SPO
5. Program PMKP
266
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan  persyaratan jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
267
I. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan hukum
II. Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi SDM
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan jaga
III. Standar fasilitas
1. Denah ruangan
2. Standar fasilitas
268
IV.Tata laksana pelayanan
V. Logistik
VI.Keselamatan Pasien
VII.Keselamatan Kerja
VIII.Pengendalian Mutu
IX.Penutup
269
• I. DEFINISI
• II. RUANG LINGKUP
• III. TATA LAKSANA
• IV DOKUMENTASI
270
STANDAR PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAIN-
PENGORGA PELAYANA PELAYANA 2
NISASIAN N N/ SPO
Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap
departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit
Elemen Penilaian TKP.5.

1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah X
sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1;
AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)
2. Bila lebih dari satu orang memberikan X

arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-
masing dijabarkan secara tertulis.
271
STANDAR PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAIN-2
PENGORG PELAYANAN PELAYANAN
A / SPO
NISASIAN
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen klinis
melakukan identifikasi secara tertulis
tentang pelayanan yang diberikan oleh
departemennya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan departemen atau X
pelayanan memilih dan
menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan
272
ORG PELAYANAN YAN/ SPO
Standar TKP.5.1.
2. Dokumen departemen atau pelayanan X
menguraikan tentang pelayanan saat ini
dan yang direncanakan yang diberikan
oleh setiap departemen atau pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap X

departemen atau pelayanan
mengarahkan pemberian pelayanan yang
ditetapkan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap X
departemen atau pelayanan mengatur
pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen
dan memenuhi kebutuhan pasien.
273
PENGORGA PELAYANAN PELAYANAN
NISASIAN / SPO
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan,
peralatan, staf, dan sumber daya lain yang
dibutuhkan oleh departemen atau
pelayanan
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan X
yang dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan
2. Pimpinan merekomendasikan X
kebutuhan peralatan yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan
274
PENGORGA PELAYANAN PELAYANAN/
NISASIAN SPO
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan,
peralatan, staf, dan sumber daya lain yang
dibutuhkan oleh departemen atau
pelayanan
2. Pimpinan merekomendasikan jumlah X
dan kualifikasi staf yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan (lihat juga
AP.6.3, EP 5)
4. Pimpinan merekomendasikan sumber X
daya khusus lainnya yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk X
menjawab kekurangan sumber daya.
275
NISASIAN SPO
Standar TKP.5.3.
Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk
menseleksi staf profesional di departemen atau
pelayanan dan memilih atau merekomendasikan
orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.

1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang X X
terkait dengan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman yang
dibutuhkan staf profesional di departemen
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut X

pada waktu melakukan seleksi staf atau
merekomendasikan staf profesional
276
PENGORGA PELAYANAN PELAYANAN
NISASIAN / SPO
Standar TKP.5.4
Pimpinan memberikan orientasi dan
pelatihan bagi semua staf yang bertugas
dan bertanggung jawab di departemen
atau di pelayanan dimana mereka
ditugaskan.
1. Pimpinan menetapkan program X
orientasi bagi staf di departemen yang
didokumentasikan. (lihat juga KPS.7;
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
1. Semua staf di departemen telah Dok
selesai menjalani program tersebut. implementa
(lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan si
AP.6.2, EP 6)
277
NISASIAN SPO
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja
stafnya.
1. Pimpinan melaksanakan pengukuran X
mutu (quality measures) yang
mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan
termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai
dengan departemen pelayanan
tersebut
2. Pimpinan melaksanakan pengukuran X
mutu terkait dengan kinerja staf dalam
menjalankan tanggung jawab mereka
di departemen atau pelayanan 278
NISASIAN SPO
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja
stafnya.
3. Pimpinan melaksanakan program X
pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimpinan departemen atau pelayanan X
diberikan data dan informasi yang
dibutuhkan untuk mengelola dan
meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan X X
mutu di departemen dan di pelayanan
dilaporkan secara berkala dalam
mekanisme pengawasan mutu di
rumah sakit. 279
Penilaian
kinerja RS
HASIL PENILAIAN
SATU TAHUN
SEKALI
Penilaian
kinerja Direktur
RS & para
manajer
280
Penilaian
kinerja
Unit
• Sasaran mutu/
indikator HASILPENILAIAN
DEPARTEMEN/ KINERJA UNIT
UNIT PELAYANAN
mutu/standar
(termasuk bila unit pelayanan minimal
pelayanan tsb • Hasil survei
outsourcing)
kepuasan pasien
• Efisisensi & PELAPORAN
efektifitas biaya
281
PENILAIAN
KINERJA
INDIVIDU
Karyawan/staf Tenaga profesi
Tenaga Medis
Sesuai dengan
uraian tugas &
Ten. Perawat
hasil kerja yg
telah ditetapkan
Praktisi
kesehatan
lainnya
282
STAD DOKUMEN
TKP 1  Pengorganisasian rumah sakit
 Hospital Bylaws
 SK pengangkatan pejabat RS
 Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS
 Ketentuan penilaian kinerja RS
 Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, Direktur dan para pimpinan di RS
TKP 1.1  HBL RS memuat ketentuan

- Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit
- Siapa yang melakukan review berkala
- Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik.
 SK Misi rumah sakit oleh pemilik
 Dokumen review berkala
 SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik
TKP 1.2  HBL memuat ketentuan :

- Siapa yang meneyetujui rencana tahunan
- Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur
- Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
 SK pemilik ttg renstra & RKA
 SK pendelegasian kewenangan
 Hospital By Laws
 Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit
 Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit
 Yang mengalokasikan sumber daya

 RKA
 Yang menetapkan Direktur rumah sakit
 Evaluasi kinerja Direktur
 SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
 Dokumen penilaian kinerja
 Laporan bulanan & rapat evaluasi
TKP 1.5  Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
Catatan :
HBL agar ditambah satu pasal yang mengatur kewenangan pemilik dan
direktur
TKP 2 RS, yang materinya
Persyaratan diambil
jabatan dari TKP
dan dokumen 1.1 sd 1.5
pendukung
 Uraian tugas Direktur
 Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
 Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
 Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal
 Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS
TKP 3  SK pengangkatan para pimpinan RS
 Dokumen bukti proses penetapan misi RS
 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
TKP 3.1  Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana yan yg
dibutuhkan
 Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya
 Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit.
Misal perkumpulan diabet,
 Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
TKP 3.2  Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
 Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru,
 Renstra
 Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
 Rapat koordinasi dan laporan bulanan
TKP 3.2.1  Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai
 Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan habis pakai RS

 Daftar alat dan obat standar (formularium RS)
 Daftar mutasi alat dan obat.
TKP 3.3  Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan
kontrak klinis
 Kebijakan mengakhiri kontrak
 Bukti kontrak
 Dokumen kontrak manajerial
 Dokumen kontrak klinis
 Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan
TKP 3.3.1  Kebijakan & SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite
mutu
 Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak
 Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan
manajerial
TKP 3.3.2  SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
 Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS
 Daftar dokter kerja sama
 Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri
 Dokumen kredensial
 Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independent
 Hasil monitoring
TKP 3.4  Program diklat mutu utk para pimpinan RS
 Bukti pelatihan manajemen mutu
 Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan keperawatan
dan pimpinan lain
 Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat & praktisi kes
lainnya)
TKP 3.5  Ketentuan RS tentang penerimaan staf
 Program pelatihan seluruh unit
 Program retensi pegawai
 Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai
TKP 4 Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis, keperawatan & lainnya)
TKP 5  Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman
pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
 Regulasi RS tentang uraian jabatan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam
pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
 Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung
TKP 5.1  Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan pelayanan di setiap
unit/instalasi pelayanan
 Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
 Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi
 Pola ketenagaan di setiap unit kerja
 Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan.
TKP 5.1.1  Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal
transfer pasien, operan, dll
 Rapat rutin
 Rapat koordinasi
TKP 5.2  Regulasi RS tentang standar fasilitas
 Regulasi RS tentang standar ketenagaan
 Regulasi standar ruangan
 Regulasi dimasukkan di pedoman yan di masing-masing instalasi/unit kerja
TKP 5.3 Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja dan kualifikasi staf nya  regulasi agar
dimasukkan ke ped pengorganisasiani
TKP 5.4  Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi
 Program Orientasi di setiap unit kerja/instalasi
TKP 5.5  Program PMKP unit kerja/instalasi
 Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu
 Analisis terhadap capaian indikator mutu
 Tindak lanjut atas hasil analisis
 Penilaian kinerja staf.
TKP 6  SK Komite/Panitia etika RS

 Program kerja Panitia Etika RS
 Hak Pasien
 Kode etik RS
 Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya
TKP 6.1  Brosur informasi pelayanan RS / Profil RS

 Dokumen Inform consent
 SK tarif RS
 SPO penagihan
 Rincian tagihan kepada pasien
 Manajemen komplain
TKP 6.2  Etika rumah sakit

 SK Panitia Etik Rumah Sakit
 SK Komite Medik
 Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
 Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
 Panduan/Pedoman dilema etik klinis
 Panduan/pedoman dilema etik manajemen
 Notulen rapat
 Laporan insiden
Dr. Luwiharsih,MSc
291
REGULASI SBG DASAR
PELAKSANAAN
KEGIATAN MFK
DOKUMEN
MANAJEMEN FASILITAS
& KESELAMATAN
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN MFK
292
Pimpinan RS :
• Mengetahui
peraturan, Peraturan,
perundangan & perundangan &
ketentuan ketentuan-2 yg
• Menerapkan terkait dng
ketentuan tsb sarana, prasarana
• Memenuhi kondisi & fasilitas di RS
sesuai ketentuan
• Merespon hasil
pemeriksaan
MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN PROGRAM PENGAWASAN
a. merencanakan program;
b. melaksanakan program;
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO c. mendidik staf;
FASILITAS d. memonitor & uji coba
program;
e. evaluasi dan revisi program;
f. memberikan laporan tahunan
PERLU INDIVIDU YG
g. pengorganisasian dan
MENGAWASI/TIM RISK
pengeleloaan secara konsisten
MANJ/K-3 RS
dan terus-menerus
BUAT PROGRAM
PENGAWASAN
Data dipergunakan
DATA HASIL PENGAWASAN
pengembangan/peningkatan
program
ENAM BIDANG MFK
• Keselamatan • Program
dan Keamanan
• Program
• Bahan diklat/edukasi staf
Berbahaya
• Pelaksanaan
• Disaster
• Respond
• Kebakaran
• Monitor
• Sistem utilitas
• Peralatan Medis • Perbaikan
295
NASIONAL • Undang-undang
PERATURAN PERUNDANG- • Peraturan Pemerintah
UNDANGAN • PMK, KMK. Permenaker, KLH
• Pedoman/Panduan
 Terkait dng MFK
RUMAH SAKIT • Pedoman MFK
REGULASI • Program MFK
• SPO-2 MFK
UNIT KERJA • Program safety lab (K-3 Lab)
KETENTUAN TERTULIS • Program safety radiologi (K-3
radiologi)
• Program/Skenario evakuasi
296
• Keselamatan dan Keamanan
• Bahan berbahaya
• Disaster
• Kebakaran
• Peralatan Medis
• Sistem utilitas
297
298
1. Keselamatan dan Keamanan
2. Bahan Berbahaya
3. Disaster Plan
4. Kebakaran
5. Sistem utilitas
6. Peralatan Medis
299
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
300
1. Pendahuluan
2. Latar belakang

 Tujuan umum : meningkatkan
keamanan & keselamatan
pasien, pengunjung dan staf di
rumah sakit
301
1. Risiko keamanan dan keselamatan
 Mapping risiko (identifikasi area yang berisiko keamanan dan

keselamatannya)  misalnya : ruang bayi
 Monitoring area yang berisiko terjadinya masalah keselamatan

dan keamanan  kamera keamanan di daerah berisiko,
dengan menempatkan satpam di daerah berisiko keamanan
 Pemasangan badge name/tanda pengenal untuk semua staf,

pengunjung, pedagang/vendor.
 Pengawasan Keamanan dan keselamatan selama masa

renovasi atau pembangunan.
302
2. Fasilitas fisik
 Pemeriksaan fasilitas fisik secara komprehesif

(mencatat semua perabot yang tajam dan rusak,
fasilitas yang perlu perbaikan, dll)
 Respon/action plan terhadap hasil pemeriksaan
 Susun anggaran untuk mengganti sistem, perbaikan

fasilitas yang rusak, dll.
 Monitoring pelaksanaan respon/action plan
303
3. Edukasi staf terkait dng keselamatan & keamanan
4. Monitoring kepatuhan unit independen/penyewa

lahan thd program keamanan dan keselamatan RS
5. Pencatatan & pelaporan insiden/cedera akibat

fasilitas yg tdk memberikan keamanan &
keselamatan.
6. Pelaporan pelaksanaan kegiatan dan rencana tindak

lanjutnya.
304
5. Cara melaksanakan kegiatan  pertemuan,
audit, dll
6. Sasaran
- mapping risiko 100 %
- pemasangan badge name pengunjung 100 %
- dll
305

pelaporannya

kegiatan
306
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
307
1. Melakukan Inventarisasi B-3 di RS  daftar B3, bahaya nya
apa (korosif, beracun, mudah meledak, mudah terbakar),
lokasi penyimpanan dimana
2. Pengadaan B-3  Suplier harus melampirkan MSDS (Material

Safety Data Sheet)
3. Penyimpanan  ada rambu-2/label sesuai jenis bahaya nya
4. Penggunaannya
5. Penanganan Tumpahan/paparan (exposure)
6. Pelaporan dan invetigasi tumpahan/paparan B-3
7. Edukasi staf
308
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
309
• Penyusunan disaster plan
• Simulasi disaster
• Debriefing
310
1. Identifikasi bahaya yang bisa terjadi di RS internal atau eksternal.
2. menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tsb
3. strategi komunikasi pada kejadian;
4. pengelolaan sumber daya pd wkt kejadian, termasuk sumber daya alternatif;
5. pengelolaan kegiatan klinis pd wkt kejadian, termasuk alternatif tempat yan;
6. identifikasi & penugasan peran & tanggung jawab staf pada waktu kejadian
7. proses utk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi

pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dng tanggung jawab
RS dlm hal penugasan staf utk yan pasien
311
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
312
• Pencegahan kebakaran melalui asesmen dan pengurangan risiko kebakaran
 penyimpanan dan penanganan secara aman bahan mudah terbakar,
termasuk gas medik, seperti oksigen;
 Deteksi dini - sistem peringatan dini, sistem deteksi dini, seperti,
deteksi asap (smoke detector), alarm kebakaran, dan patroli kebakaran;
• Pemadaman api mekanisme penghentian/supresi (suppression)
 Selang air,
 supresan kimia (chemical suppressants) atau
 sistem penyemburan (sprinkler).
• Evakuasi aman  jalan keluar yg aman dan tidak terhalang bila tejadi
kebakaran;
• Diklat/Edukasi staf
• Monev unit independen/penyewa lahan agar mematuhi standar akreditasi
313
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
314
1. Inventarisasi alat medis di RS
2. Perencanaan kebutuhan peralatan medis
3. Pemilihan peralatan medis
4. Pemeriksaan/pemeliharaan
5. Uji coba untuk alat baru
6. Kalibrasi
315
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
316
• Penyediaan air minum dan listrik 24 jam sehari & 7
hari seminggu
• Identifikasi area yg berisiko bila air dan atau listrik

terganggu
• Penyediaan back-up air dan listrik
• Uji coba air dan listrik pengganti setahun sekali
• Pemerikasaan, pemeliharaan sistem kunci/penting
317
318
1. Keselamatan dan Keamanan
2. Bahan Berbahaya
3. Disaster Plan
4. Kebakaran
5. Sistem utilitas
6. Peralatan Medis
319
JUDUL
RUMAH
SAKIT
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
• Heading & kotaknya dicetak pada setiap halaman
• Kotak RS diberi nama & logo RS (bila RS memp. Logo)
• Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya, misal :

Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsb
• No. Dokumen : diisi sesuai dng ketentuan penomoran yg berlaku

di RS ybs yg dibuat sistematis agar ada keseragaman
• No. revisi : diisi dng status revisi, bisa menggunakan huruf atau
angka. Contoh penggunaan huruf : dokumen baru diberi huruf A,
dokumen revisi I diberi huruf B,dst; Contoh penggunaan angka :
untuk dokumen baru diberi nomor 00, dokumen revisi pertama
diberi angka 01, dst
321
• Halaman : diisi nomor halaman dng mencantumkan juga total
halaman utk SOP tsb. Misal SOP dng 5 halaman  halaman peratma :
1/5; halaman kedua 2/5,dst
• Prosedur tetap diberi penamaan sesuai ketentaun (istilah) yg

digunakan RS, misalnya Prosedur, Prosedur tetap, Petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja,dsb
• Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dng tanggal terbitnya yg harus

sesuai dng tanggal diberlakukannya SOP tersebut
• Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelas
• Kotak heading pada halaman-halaman berikutnya dapat hanya

memuat : kotak nama RS, judul SOP, No dokumen, No revisi &
halaman 322
1. Pengertian : berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah
yg mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata

kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-2 utk ……………..”
3. Kebijakan : berisi kebijakan (RS dan atau bidang/unit) yg

menjadi dasar & garis besar dibuatnya SOP tsb. Dpt berisi (terkait
dng) bbrp kebijakan yg mendasari SOP tsb. Dpt juga terjadi satu
kebijakan menjadi dasar bbrp SOP, sehingga tercantum dlm
bbrp SOP yg “dipayungi”  bentuk statemen/isi peraturannya,
bukan no Peraturan
323
4. Prosedur: bagian ini mrpk bagian utama yg menguraikan
langkah-2 kegiatan utk menyelesaikan proses kerja ttt, &
staf/petugas yg berwe nang. Didalamnya dpt dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam
proses kerja yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan
secara lengkap unsur-2 yg menyang-kut : SIAPA, DIMANA,
KAPAN & BAGAIMANA (Who, what, where, when, how)
5. Unit terkait: berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur terkait

dalam proses kerja tsb
324
1. SPO penanganan laporan kehilangan
barang di RS
2. SPO pemberian badge name untuk

pengunjung
3. SPO pemeriksaan fasilitas
4. SPO pemeriksaan unit independen
5. Dll
325
• SPO pengadaan/pembelian B-3
• SPO penyimpanan B-3
• SPO penanganan tumpahan B-3
• SPO pelaporan insiden
• SPO monitoring unit independen, dll
326
• SPO evakuasi
• SPO penanganan pasien
• SPO triase, dll
327
• SPO evakuasi/skenario evakuasi di RS
• SPO evakuasi/skenario evakuasi di

masing-2 unit
• SPO safety briefing/safety induction
• SPO penanganan kebakaran
• SPO evakuasi pasien, dll

328
• SPO pemeliharaan preventif
• SPO perbaikan alat
• SPO kalibrasi
• SPO recall alat, dll
329
• SPO pemeliharaan preventif
• SPO bila ada kerusakan
• SPO perbaikan, dll
330
STD DOKUMEN
MFK 1  Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas
 Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll
 Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes
 Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.
MFK 2  Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
 Program MFK RS atau rencana induk MFK
 Bukti pelaksanaan kegiatan
 Bukti evaluasi/update program/rencana induk
MFK 3  Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
 Sertifikasi kompetensi
 Laporan kerja
MFK 3.1  Program monitoring manajemen risiko
 Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
 RTL dari hasil monitoring
MFK 4  Identifiaksi risiko
 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
 Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

 Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
 SPO identifikasi pengunjung

 Laporan kejadian cedera
 Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi
 Monitoring kepatuhan unit independen
MFK 4.1  Hasil pemeriksaan fasilitas
 Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
 Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.
MFK 4.2 Anggaran untuk perbaikan dan ijin2
MFK 5  Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)
 Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya.
 Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
 Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS

 MSDS
 Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya
 MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 6  Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal)
 Disaster plan
 Pelatihan kewaspadaam disaster

MFK 6.1.  Program dissater
 Post test
 Sertifikasi

MFK 7  Regulasi tentang penanggulangan kebakaran
 Program K3
 Laporan kegiatan
 Sertifikasi
 MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 7.1 Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
MFK 7.2  Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
 Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman

 Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam
 Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi
MFK 7.3 Regulasi tentang larangan merokok
MFK 8  Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
 Daftar inventaris peralatan medis
 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
 Bukti ujicoba alat
 Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat
MFK 8.1  Regulasi tentang pemeliharaan alat
 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
 Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
MFK 8.2  Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS
 Bukti penarikan produk/alat
MFK 9 Dokumen (-)
MFK 9.1  Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya.
 Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum
 Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
MFK 9.2  Daftar sumber alternatif air minum dan listrik
 Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
 Data hasil ujicoba
MFK 10  Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem
kunci
 Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS
 Hasil pemeriksaan
 Bukti pemeliharaan
 Bukti ujicoba
MFK 10.1  Pengadaan air bersih
 Pemantauan air bersih
MFK 10.2  Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
MFK 11  Rencana Kerja dan Anggaran
 Program manajemen fasilitas dan keselamatan
 Daftar hadir
 Pre/ post test
 Sertifikasi
MFK 11.1 Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan
MFK 11.2  Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti
 Program pelatihan
 Sertifikasi
MFK 11.3  Program pelatihan MFK
 Pre/post test
 Sertifikasi
DOKUMEN
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
(KPS)
337
Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes
JABATAN SEKARANG:
• Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014
• Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015
• Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
• Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
• Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
• Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
• Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
• Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
• Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Juli 2010)
• Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
338
1. Pola ketenagaan (KPS 1)
2. Uraian tugas seluruh staf (KPS1.1)
3. Rekrutmen: Proses penerimaan staf, evaluasi kualifikasi staf baru,
penetapan, Keseragaman proses (KPS2)
4. Kredensial:
1. staf klinis ( evaluasi staf klinis baru, oleh unit kerja. evaluasi
berkelanjutan, dokumentasi) (KPS 3)
2. Staf non kinis ( supervisi dan evaluasi berkelanjutan) (KPS 4)
5. File kepegawaian : (1.Kualifikasi staf; 2.Uraian tugas; 3.CV; 4.bukti
evaluasi; 5.Catatan pelatihan yang diikuti; 6.Pemutakhiran file
kepegawaian) (KPS 5)
6. Penetapan perencanaan SDM (mengacu POLA KETENAGAAN, Penetapan
penugasan staf, penetapan pelaksanaan alih tanggung jawab) (KPS6)
339
POLA KETENAGAAN
DOKUMEN KPS 1.1.
1.Uraian tugas masing-masing staf RS DAN
SEMUA JAJARAN STAF RS
2.Uraian tugas mereka yang termasuk kategori
a) sampai dengan d)
3.Uraian tugas semua jajaran dan staf RS
a) Staf yg memilki tugas ganda, di bidang klinis dan manajerial,  uraian tugas manajerial
b) Staf yang sedang bekerja dibawah supervisi
c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah supervisi  deskripsi
program dapat berfungsi sebagai uraian tugas
d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di RS
341
POLA KEBUTUHAN TENAGA
• Standar KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan proses rekruitmen,
evaluasi dan penugasan staf serta prosedur
terkait lainnya sesuai yang diidentifikasi oleh
rumah sakit
343
KONSEP PERENCANAAN SDM TERINTEGRASI
REKRUTMEN SDM RS
PROSES REKRUTMEN HARUS:
1. Efisien
2. Terkoordinasi
3. Terpusat
345
STAF RS
• STAF KLINIS:
1. STAFMEDIS
2. PERAWAT
3. STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
• STAF NON KLINIS
346
KEBIJAKAN MENYELURUH STAF KLINIS
• Rekrutmen Verifikasi dari sumber asli
Untuk dokter dan perawat

 Evaluasi(kredensial)
Kewenangan klinisnya harus terinci
 Orientasi: umum , Orientasi Umum: ttg RS,

khusus mutu,Patient Safety,PPI
 Penugasan: SPK DG RKK • Boleh menetapkan masa

(Dr.Prw) Percobaan
 SPKK : staf Prof Kes • Yan risiko tinggi evaluasi
awal
 Evaluasi kinerja   Unt staf Medis  ada

Rekredensial (3 tahunan)
tahunan 347
DOKUMEN KPS 2
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
• Proses penerimaan staf
• Proses evaluasi kualifikasi staf baru
• Proses penetapan staf
• Keseragaman proses diseluruh RS dan bukti implementasi
seluruh proses
348
DOKUMEN KPS 3
Regulasi RS:
• Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen:
• Bukti evaluasi
1. Proses kredensial untuk staf klinis
2. Proses evaluasi staf klinis baru oleh unit kerja
3. Kebjakan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap
staf klinis
4. Pendokumentasian evaluasi staf klinis
349
Kebijakan Staf non Klinis
• Rekrutmen
 Diterima ; orientasi
Umum dan khusus
 Boleh menetapkan
Penugasan masa Percobaan
 Supervisi dan evaluasi
 Evaluasi kinerja 
tahunan
350
DOKUMEN KPS 4
Dokumen:
• Bukti proses penerimaan staf non klinis dan
evaluasi berkelanjutan
• Bukti evaluasi staf non klinis
351
DOKUMEN KPS 5
FILE KEPEGAWAIAN
1. File kepegawaian dipelihara untuk setiap staf
rumah sakit
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
3. File kepegawaian berisi uraian tugas staf
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi kinerja
6. File kepegawaian berisi catatan Diklat
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru
352
BUKTI DOKUMEN KPS 6
1. Bukti penetapan perencanaan SDM
2. Bukti proses saat penetapan perencanaan SDM
3. Bukti penetapan perencanaan SDM didasarkan
pada POLA KETENAGAAN yang ditetapkan
berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku
4. Bukti Proses penetapan penugasan staf
5. Bukti penetapan tentang pelaksanaan alih
tanggung jawab
KMK RI NO : 81/MENKES/SK/I/2004 TENTANG: PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN SUMBER DAYA MANUSIA

KESEHATAN DI TINGKAT PROPINSI, KABUPATEN/KOTA SERTA RUMAH
353SAKIT
BUKTI DOKUMEN KPS 6.1 :
• Bukti Evaluasi penempatan staf dan pola
ketenagaan
• Bukti pelaksanaan revisi pola ketenagaan
354
BUKTIDOKUMEN KPS 7:
1. Bukti pelaksanaan orientasi staf baru

2. Bukti pelaksanaan orientasi karyawan kontrak
(outsourcing)
3. Bukti pelaksanaan orientasi tenaga sukarela
kalau ada
4. Bukti pelaksanaan orientasi mahasiswa atau
pelajar magang (bila ada)
355
BUKTI DOKUMEN KPS 8
Regulasi RS:
1. Rencana Kerja Anggaran RS: anggaran diklat
2. Program diklat
Dokumen:
1. Bukti pelaksanaan pelatihan dan Sertifikat pelatihan
Bukti Proses
1. Bukti Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai
kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Bukti Proses perencanaan pelatihan
3. Bukti Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu
4. Bukti Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan
kompetensi dalam standar profesi 356
BUKTI DOKUMEN KPS 8.1.
1. Bukti pelaksanaan pelatihan bantuan
hidup dasar
2. Staf diminta mendemonstrasikan
Resusitasi Jantung Paru
3. Bukti Sertifikat pelatihan
4. Bukti Refreshing tiap dua tahun
357
ISI PROGRAM DIKLAT RS
KPS 8.3
1. Punya mekanisme pengawasan diklat
2. Memakai kurikulum dari program akademik
3. Punya catatan lengkap dari semua peserta Diklat
4. Punya dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau
sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta
pelatihan
5. Punya supervisor untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan
6. Bukti orientasi di Rumah sakit terhadap peserta didik
sebelum masuk RS ttg : mutu, keselamatan pasien, PPI dan
program lainnya
359
BUKTI DOKUMEN KPS 8.3
1. SK Perawat sbg clinical instructur/SK Dokter Pendidik
Klinik/dosen klinik
2. Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikatnya
3. Proses evaluasi program pelatihan
4. Bukti Laporan akademik bagi staf yang mengikuti
pendidikan dengan biaya RS
5. Bukti data staf yang mengikuti pelatihan di RS
6. Bukti data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah
sakit
7. Bukti kompetensi nara sumber dan C.I
8. Bukti pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang
terintegrasi dengan program mutu, keselamatan pasien
dan PPI
360
Bukti DOKUMEN KPS 8.4
1. Bukti program kerja K3 RS
2. Bukti program dan implementasi pelayanan
kesehatan staf
3. Bukti program vaksinasi dan imunisasi bagi staf
4. SPO penanganan staf yg terpapar penyakit
infeksius terkait program PPI dan bukti
pelaksanaan
361
Dokumen KPS 9
1. Penetapan dan pengumuman SPK dgn RKK

2. SPK DAN RKK tersedia di file kepegawaian, file
kredensial dan di semua unit pelayanan)
3. Ukti Kebijakan dan Proses serta data
kredensialing
4. Bukti Verifikasi ijasah dan STR dari sumber
aslinya
5. STR,SIP,SPK dan RKK harus masih valid
362
DOKUMEN KPS 9.1.
1. Bukti Kebijakan kredensialing
2. Bukti SK Komite medis dengan SK Sub Komite
Kredensial
3. Bukti proses dan data rekredensial
4. Bukti Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg
RKK (rincian kewenangan klinik) oleh direktur
363
DOKUMEN KPS 10
1. Bukti Kebijakan dan proses kredensial dan

rekredensial untuk memberikan SPK dan
RKK
2. Bukti Kritera rekredensial
3. Bukti pengumuman SPK dan RKK
4. Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK dan RKK
364
Menetapkan,
Pendidikan Profesi: Menambah kompetensi:
pendidikan dokter,
Standar pelayanan spesialisasi, Sub
profesi Spesialisasi, fellowship dll
Kompetensi: STR Sertifikasi Kompetensi: Uji

kompetensi
Kewenangan
Klinis Individu
Memastikan Kompetensi dan
SPK/RKK memberikan kewenangan klinis di RS:
Kredensial, Supervisi, Penilaian kinerja
DOKUMEN KPS 11
1. SPO Pelayanan Kedokteran (PPK,Clinical Pathway,

Algoritma,Protocol, Prosedur)
2. Program kerja Komite Medik
3. Bukti pelaksanaan evaluasi praktik profesional
berkelanjutan (EPPB)/on going professional
practice evaluation (OPPE)
4. Bukti kebijakan evaluasi praktik profesional
berkelanjutan (EPPB)
5. Bukti penggunaan data dalam EPPB.
366
TELUSUR DOKUMEN
KEPEGAWAIAN
STAF MEDIS
367
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :………………………
Nama ………………………………………… Gelar/kredensial : …………………………………………….
Std Elemen penilaian Patuh Komen

ya/tdk
KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada
pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK)
2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian

pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik
3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang

menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan
kepad pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-
updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan
klinis dari direktur
KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf
paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
368
Std Elemen penilaian Patuh kome
ya/tdk n
KPS. 1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd
10 setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat
(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)
2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)
sampai ( f)
3. SPK DAN RKK setiap staf medis  di informasikan keseluruh unit di
rumah sakit
4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam
SPK/RKK
KPS. 1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medik
11 di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain
5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang
kepegawaian
KPS. 1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan
8.1 cardiac life support
3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis
4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan atau
369
kerangka waku yang ditetapkan pengelola pelatihan, atau setiap 2 tahun
CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
370
PROSEDUR DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
NO
TINDAKAN
M DS TA TK
M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi 371
CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
372
373
CONTOH:FORMAT RKK
PROSEDUR DISETUJUI KETERANGAN

NO
TINDAKAN
M DS
M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi 374
DOKUMEN KPS 12
1. Panduan kredensial staf keperawatan

2. Bukti File kepegawaian untk setiap staf
keperawatan serta bukti proses
pendukung
3. Bukti Verifikasi Ijasah dari sumber aslinya
dan STR perawat
4. Bukti proses kredensial di file kredensial
5. Bukti kredensial perawat yang dibawa
dokter (bila ada)
375
376
DOKUMEN KPS 13
Bukti SPKK dan RKK dari staf

keperawatan
377
DOKUMEN KPS 14
1.Bukti Partisipasi perawat dalam aktifitas
peningkatan mutu RS
2.Evaluasi kinerja keperawatan tingkat unit
dan individu
3.Hasil evaluasi kinerja staf keperawatan di
file kredensial perawat /file lainnya.
378
379
DOKUMEN KPS 15
1. Panduan kredensial staf kesehatan profesional
lainnya
2. Bukti File kepegawaian untuk setiap staf
kesehatan profesional lainnya serta bukti proses
pendukung
3. Bukti Verifikasi Ijasah dari sumber aslinya dan
STR staf kesehatan profesional lainnya
4. Bukti proses kredensial di file kredensial
5. Bukti kredensial staf kesehatan profesional
lainnya yang dibawa dokter (bila ada)
380
DOKUMEN KPS 16
Bukti SPKK dari staf kesehatan

profesional lainnya
381
DOKUMEN KPS 17
1.Bukti Partisipasi staf kesehatan profesional
lainnya aktifitas peningkatan mutu RS
2.Evaluasi kinerja staf kesehatan profesional
lainnya tingkat unit dan individu
3.Hasil evaluasi kinerja staf kesehatan
profesional lainnya di file kepegawaian
382
383
1. Lingkup asuhan Keperawatan
• Lingkup asuhan keperawatan meliputi pengkajian, penetapan
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan.
Berdasarkan lingkup asuhan keperawatan tersebut, maka perawat meliputi:

• a. Melakukan pengkajian pasien secara holistik
• b. Menetapkan diagnosis keperawatan
• c. Merencanakan tindakan keperawatan
• d. Melaksanakan prosedur keperawatan
• e. Melakukan observasi keperawatan
• f. Melakukan pendidikan dan konseling kesehatan
• g. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan
• h. Menerima konsultasi keperawatan
• i. Memberikan obat terbatas
384
TINDAKAN KEPERAWATAN
1. a. Memenuhi kebutuhan oksigenasi
2. b. Memenuhi kebutuhan nutrisi
3. c. Memenuhi kebutuhan integritas jaringan
4. d. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
5. e. Memenuhi kebutuhan eliminasi buang air besar
6. f. Memenuhi kebutuhan eliminasi urin
7. g. Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan
8. h. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
9. i. Memenuhi kebutuhan sirkulasi
10. j. Memenuhi kebutuhan keamanan dan keselamatan
11. k. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman : bebas nyeri
12. l. Memenuhi kebutuhan aktifitas dan latihan
13. m. Memenuhi kebutuhan psikososial
14. n. Memenuhi kebutuhan interaksi sosial
15. o. Memenuhi kebutuhan tentang perasaan kehilangan, menjelang ajal, dan
16. menghadapi kematian
17. p. Memenuhi kebutuhan spiritual
18. q. Memenuhi kebutuhan respons seksual
19. r. Memenuhi kebutuhan ketahanan dan kemandirian pasien.
20. s. Memenuhi kebutuhan belajar
385
Kualifikasi Perawat
1. Kualifikasi Perawat Sesuai Tingkat Pelayanan Kesehatan
a. Tingkat Pertama
• Tenaga Perawat yang dibutuhkan pada fasyankes tingkat
pertama adalah sebagai berikut:
1) Ners
2) Perawat Vokasional
b. Tingkat dua
• Tenaga perawat yang dibutuhkan pada fasyankes tingkat
kedua:
1) Ners Spesialis
2) Ners + sertifikasi
3) Perawat Vokasional + sertifikasi
386
c. Tingkat tiga
• Tenaga Perawat yang dibutuhkan pada
fasyankes tingkat ketiga:
1) Ners konsultan
2) Ners Sub Spesialis
3) Ners Spesialis + sertifikasi
4) Ners + sertifikasi
5) Perawat vokasional + sertifikasi
387
STANDAR MANAJEMEN NYERI KEPERAWATAN
• Pernyataan
• Manajemen nyeri merupakan upaya yang dilakukan untuk menurunkan
rasa nyeri pada pasien yang disebabkan oleh penyakit yang dialaminya.
Kriteria:
• 1. Adanya SPO manajemen nyeri,
• 2. Adanya format pengkajian nyeri,
• 3. Adanya petunjuk teknis pengkajian nyeri (perilaku, fisiologis dan self-
report measures),
• 4. Adannya intervensi keperawatan dalam menurunkan nyeri secara non
farmakologis,
• 5. Adanya instrumen evaluasi terhadap respon pasien tentang
perubahan rasa nyeri,
• 6. Adanya pendokumentasian tindakan keperawatan padamanajemen
nyeri.
388
AREA KOMPETENSI PRAKTISI KLINIS
a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian
yang tulus, tepat dan efektif
b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan
mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan
pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya
c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek:
menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti
d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan
komunikasi:
e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
f) Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap
konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan
diberikan.
389
STANDAR REKOMENDASI
KPS 1 Regulasi RS:
Pola ketenagaan RS
KPS 1.1 Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
KPS 2 Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
KPS 3 Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen:
Bukti evaluasi kinerja
KPS 4 Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi staf non klinis
KPS 5 File kepegawaian
KPS 6 Pola ketenagaan rumah sakit
Proses penetapan pola ketenagaan
Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah
sakit
KPS 6.1 Bukti evaluasi /revisi pola ketenagaan
KPS 7 Orientasi umum rumah sakit
Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
KPS 8 Program diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
KPS 8.1 Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih Basic Life Support
Sertifikat pelatihan Basic Life Support
Refreshing Pelatihan Basic Life Support tiap dua tahun
KPS 8.2 Program diklat RS dan Unit kerja serta alokasi waktu diklat untuk staf

Sertifikat pelatihan
KPS 8.3 SK clinical instructor
Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikat pelatihan
KPS 8.4 SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI
Dokumen :
Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi dan imunisasi
KPS 9 Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan
asuhan
pasien secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, file
kredensial dan unit pelayanan)

Proses dan data kredensialing
Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
KPS 9.1 SK Sub Komite kredensial
Dokumen RS:
Bukti proses rekredensial
Penetapan Surat Penugasan Klinik (SPK) dg Rincian Kewenangan Klinik
(RKK) oleh direktur
KPS 10 Bukti perpanjangan SPK dg RKK
Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan
rincian
kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang
Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai
review kinerja)
KPS 11 SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO
pelayanan
KPS 12 Kedokteran
Panduan kredensial staf keperawatan
Dokumen:
File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan
KPS 13 Surat Penugasan Kerja Klinis Perawat
KPS 14 Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit
Review kinerja staf keperawatan
KPS 15 Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
Dokumen:
Bukti proses kredensial
Berkas kepegawaian
KPS 16 Dokumen Surat Penugasan Kerja Klinis
KPS 17 Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan
mutu RS
Pokja MKI
395
STD DOKUMEN
MKI 1 Regulasi RS:
 Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
 Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
 RKA Rumah Sakit
 Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen:
Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
MKI2 Regulasi RS:

 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
 Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen/bukti informasi:
 Brosur, leaflet dsb.
 Website
Dan lain-lain
MKI 3 Regulasi RS:

MKI 4 Regulasi RS:

 Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
Surat Edaran
Pengumuman
MKI 5 Regulasi RS:

 SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)
 Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
MKI 6 Regulasi RS:

Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi

MKI 7 Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis
Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan
Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis

MKI 8 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien
Dokumen transfer
MKI 9 Sumber informasi yang tersedia,
misalnya:
MKI 10 Pola penyakit
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya
 Dokumen permintaan informasi
Evaluasi pelaksanaannya
MKI 11 Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi,
termasuk
data
 Dokumen permintaan informasi
Dokumentasi pelaksanaan
MKI 12 Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis
MKI 13 Regulasi RS:

 Kode diagnosis
 Kode prosedur/ tindakan
 Definisi yang digunakan
 Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan
Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan
MKI 14 Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data

MKI 15 Dokumentasi rapat
MKI 16 Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari:
 Kehilangan dan kerusakan
Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis
MKI 17 Dokumen bukti pelatihan
MKI 18 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi:
 Pengembangan dan perubahan regulasi
 Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS
 Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku
Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)
MKI 19 Regulasi RS:

Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM)
MKI 19.1 Dokumen rekam medis
MKI Dokumen rekam medis
19.1.1
MKI 19.2 Regulasi RS:
 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
 Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis
yang
berlaku di RS
Dokumen rekam medis

MKI 19.3 Dokumen rekam medis
MKI 19.4 Regulasi RS:

 Panduan upaya peningkatan mutu RS
 Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis
Dokumen:
 Dokumen pelaksanaan review
Dokumen pelaksanaan program mutu
MKI 20  SPO Pelayanan Kedokteran

Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS
MKI 20.1  Dokumen data
Dokumen pelaporan data
MKI 20.2 -
MKI 21 Struktur organisasi RS
uang ingkup KI
  dengan komunitas masyarakat
Komunikasi
( MKI 1 ) dengan pasien dan keluarganya
 
Komunikasi
antar praktisi kesehatan di dalam
( MKI 2 – 3 )
 
Komunikasi
Kepemimpinan
 dan luar RS dan
perencanaan
( MKI 4 – 8 )
( MKI 9 – 18 )
  Catatan klinis pasien
( MKI 19, 19.1 – 19.4 )
  Kumpulan data dan informasi
63
( MKI 20, 20.1 - 20.2 – 21 )
  Komunitas masyarakat
  Pasien dan
keluarganya di dalam
  Antar praktisi
kesehatan dan luar RS
Informasi yang dikomunikasikan dari satu praktisi
kesehatan ke yang lain meliputi:
• status kesehatan pasien;
• ringkasan perawatan yang diberikan; dan
• respons pasien terhadap perawatan
64
Informasi data pasien diringkas pada saat pemindahan
terjadi.
Ringkasan tersebut meliputi:
•  alasan/indikasi pasien dirawat,
•  temuan yang berarti  clinical
•  findings,
•  diagnosis,
•  prosedur yang sudah dilakukan, lainnya, dan
•  obat-obatan dan perawatan (treatment)
kondisi pasien pada saat dipindahkan.
65
Kepemimpinan dan Perencanaan
MKI.9 Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses-proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal dan eksternal.
MKI.10 Terjaganya privasi dan kerahasiaan
informasi.
MKI.11 Terjadinya keamanan informasi termasuk
integritas data.
MKI.12 Rumah sakit memiliki kebijakan sampai
berapa lama catatan, data, dan informasi
akan disimpan.
66
MKI.13 Rumah sakit menggunakan kode

diagnosis, kode prosedur, simbol,
singkatan, dan definisi yang terstandar.
MKI.14 Kebutuhan data dan informasi dari pihak
dalam dan luar rumah sakit dipenuhi
secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang diinginkan.
MKI.15 Petugas klinis dan manajerial yang tepat
berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi.
67
MKI.16 Catatan dan informasi terlindung dari

risiko hilang, rusak, diubah-ubah; juga
tidak dapat diakses atau digunakan oleh
pihak yang tidak berwenang.
MKI.17 Para pengambil keputusan dan anggota
staf lainnya edukasi dan dilatih dalam
prinsip manajemen informasi.
MKI.18 Terdapat kebijakan atau protokol tertulis
yang menetapkan apa saja persyaratan
untuk mengembangkan dan memelihara
kebijakan dan prosedur internal serta
proses untuk mengelola kebijakan dan
prosedur eksternal.
68
Catatan Klinis Pasien
  Catatan klinis berisi informasi yang cukup

untuk mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, memberikan penjelasan
pengobatan, mendokumentasikan penerbitan
dan hasil pengobatan dan untuk
mempromosikan kesinambungan perawatan
di kalangan praktisi kesehatan.
  Siapa yang berwenang untuk membuat
entri ke dalam catatan klinis pasien
  Secara teratur rumah sakit menilai isi
dan kelengkapan catatan klinis pasien
69
Kumpulan Data dan Informasi
  Kumpulan data dan informasi mendukung

perawatan pasien, manajemen organisasi
dan program manajemen kualitas.
  Rumah sakit mendukung perawatan
pasien, pendidikan, penelitian dan
manajemen,
dengan informasi secara tepat waktu dari
sumber yang mutakhir.
70
Komunikasi dengan Komunitas Masyarakat
Rumah Sakit Populasi
  Mengidentifikasi populasi yang

dilayani
  Menyusun strategi komunikasi
  Informasi tentang layanan RS
dan kualitasnya
71
Komunikasi dengan Pasien dan Keluarganya
  Bahasa
 
Penerjemah
72
Komunikasi intra dan antar unit kerja
  dengan governing body

Komunikasi intra dan antar unit kerja
  antar pemberi asuhan klinis
Komunikasi ; I
 
V
Komunikasi
 Status kesehatan
pasien
 Ringkasan asuhan
 Perkembangan
kondisi pasien/respon
asuhan
73
• Kebijakan
"  pelayanan
• Pedoman
"  pengorganisasian
• Pedoman
"  Pelayanan
• SPO
"  oel
d r/tlndakan
InllEa n
I
~
   ~el(2lu-- 2.21lru
L, u ~e2.lJlfL2.L1J
PMK 269/2008
Iuas ,.J21
 lnJal!(
L, I /
II U \0J2I
I
~Cj2.S~elfu I
1-
'
a~2..S \OJa~2.. lJ~ V
   lPelfuyUlrUU~Cj2.lfu2llru l(USU~ U--
L,
O UU~2.lru8jl(~JS2lJ
 ~UU:J
L,
(
lP em UJ S lfu2l u--
 
Rumah Sakit Pasien
  Yang berwenang

  Mengidentifikasi penulis
RM
Tercatat tanggal
  Informasi dan jam RS dan
tentang
layanan
kualitasnya
75
Djoti Atmodjo
Gambaran Umum
 Nation political commitment 189

  negara  Indonesia
menandatangani kesepakatan
pembangunan MDGs (tahun 2000)
 Tujuan mempercepat pembangunan
  manusia dan pemberantasan
kemiskinan
8 MISI MDGs
8 MISI MDGs
Sasaran MDGs terkait
Standar Akreditasi Baru
Sasaran I :
Penurunan angka kematian bayi dan Peningkatan
kesehatan ibu
Sasaran II:
Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III:
Penurunan angka kesakitan TB
Penurunan angka kematian bayi
dan peningkatan kesehatan ibu
Penurunan angka kematian bayi dan
peningkatan kesehatan ibu
Standar SMDGs I
Rumah sakit melaksanakan PO
NEK
Maksud dan Tujuan
Proses persalinan dan pe bayi har
dilakukan
rawatan dalam sistem terpaduus dalam
bentuk
pelayanan
komprehensif obstetrik
(PONEK) didan ru neonatus
sakit dan
mahneonatus dasar
emergensi obstetrik dan
pelayanan
(PONED) di Puskesm
as
Langkah – langkah PONEK
1.  Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan

perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan
paripurna
2.  Mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai dengan
standar
3.  Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan
bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
4.  Mening ka t ka n kesi a pa n r uma h sa k it dala m
melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan
neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan
(PONEK 24 Jam)
Langkah – langkah PONEK
5.  Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan

pembina teknis dalam pelaksanaan Inisisasi Menyusui
Dini (IMD) dan pemberian ASI Eksklusif
6.  Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat
rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
7.  Meningkatkan fungsi Rumah Sakit dalam Perawatan
Metode Kangguru (PMK) pada bayi BBLR.
8.  Melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
(RSSIB) 10 langkah menyusui dan peningkatan
kesehatan ibu
Elemen Penilaian SMDG I
1.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

PONEK
2.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
3.  Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK
4.  Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
5.  Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
6.  Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Djo$ --
‐ Atmodjo
Djo$ --
‐ Atmodjo
Djo$ --
‐ Atmodjo
Djo$ --
‐ Atmodjo
  Renstra, RKA dan Program, beserta proses
penyusunannya
  Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim
  Pelatihan
  tim dan unit
Ruang pelayanan yangkerja persyaratan:
memenuhi
  Rawat gabung
  Pelayanan asi eksklusif/IMD
  Pelayanan metode kanguru pelayanan PONEK
  SPO Pelayanan Kedokteran
untuk
Pelaksanaan
    rujukan
Angka keterlambatan operasi sc ( > 30 menit )
Pelaporan
    Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60
menit)
Djo$ --
‐ Atmodjo
PENURUNAN ANGKA
KESAKITAN HIV/AIDS
PENURUNAN ANGKA
KESAKITAN HIV/AIDS
Standar SMDGs II
Rumah sakit melaksanakan Penanggulangan HIV/
AIDS sesuai pedoman rujukan ODHA
Maksud dan Tujuan

kemudahan akses bagi ODHA untuk mendapatkan
layanan pencegahan, pengobatan, dukungan dan
perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak ODHA
yang memperoleh pelayanan yang berkualitas di
rumah sakit yang ditetapkan sebagai RS rujukan
ODHA.
Elemen Penilaian SMDGs II

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
2.  P i m p i n a n R S b e r p a r t i s i p a s i d a l a m m e n e t a p ka n
ke s e l u ru h a n p ro s e s / m e ka n i s m e d a l a m p e l aya n a n
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
3.  Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
4.  Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
5.  Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
6.  Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7.  Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
Djo$ --
‐ Atmodjo
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 832/Menkes/SK/X/2006
TENTANG
PENETAPAN RUMAH SAKIT RUJUKAN BAGI ORANG
DENGAN HIV / AIDS (ODHA) DAN STANDAR PELAYANAN
RUMAH SAKIT RUJUKAN ODHA DAN SATELITNYA
TUJUAN UMUM
Meningkatkan fungsi pelayanan kesehatan bagi

ODHA di rumah sakit rujukan ODHA dan satelitnya.
TUJUAN KHUSUS
a. Men in g katkan fungsi pelayan an V C T ( Vo luntary

Counseling and Testing).
b. Meningkatkan fungsi pelayanan ART (Antitetroviral
Therapy).
c. Meningkatkan fungsi pelayanan PMTCT (Prevention
Mother to Child Transmision).
d. Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
e. Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan
faktor risiko IDU.
f. Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencacatan,
dan pelaporan.
Pengertian dan proses pelayanan kesehatan
bagi ODHA adalah memberikan perawatan
komprehensif, dukungan dan pengobatan.
Pelayanan kesehatan bagi ODHA diawali

den g an me l a k uk a n kon s elin g dan
melanjutkan dengan terapi medis (ARV dan
IO), dengan selalu didampingi dengan
konseling bagi ODHA dan keluarganya /
pendampingnya.
PELAYANAN KESEHATAN BAGI ODHA
Pelayanan kesehatan bagi ODHA meliputi 5 pelayanan,

yaitu :
1. VCT (Voluntary Counseling and Testing).
2. ART (Antitetroviral Therapy).
3. PMCT (Prevention Mother to Child Transmision)
4. Infeksi Oportunistik (OI)
5. Pelayanan penunjang yang meliputi : pelayanan gizi,
laboratorium, dan perawatan, pencacatan, dan pelaporan.
peyusunannya
  Pembentukan tim, program dan bukti aktivitasnya
  Pelatihan tim dan unit kerja
  Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI
  SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS
  Pelaksanaan rujukan
  Pelaporan pelaksanaan pelayanan
  VCT (Voluntary Counseling and Testing).
  ART
  PMCT (Antitetroviral
(Prevention Therapy).
Mother Child Transmision)
to
  Infeksi Oportunistik (OI)
  Pelayanan penunjang
Djo$ --
‐ Atmodjo
Other diseases:
Tuberkulosis
Other diseases:
Tuberkulosis
Standar SMDGs III.

Rumah sakit melaksanakan Penanggulangan TB
sesuai pedoman strategi DOTS
Maksud dan Tujuan
Penerapan strategi DOTS di rumah sakit dalam
meningkatan angka:
  penemuan kasus (care rate, CDR),
  keberhasilan pengobatan (cure rate),
detection
dan
  keberhasilan rujukan (success referal
Elemen Penilaian SMDGs III
pelayanan DOTS TB
2.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
3.  Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
4.  Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah
Sakit
5.  Te r l a ks a n a n y a p e l at i h a n u n t u k m e n i n g kat ka n
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
6.  Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Djo$ --
‐ Atmodjo
PELAYANAN TUBERKULOSIS DENGA
N
STRATEGI DOTS DI RUMAH S
AKIT
TUJUAN UMUM
Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberk

ulosis
Dengan Strategi DOTS di Rumah Sakit dis
usun
dengan tujuan agar dapat meningkatkan
mutu
pelayanan tuberkulosis di rumah sakit
SASARAN
Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberkulosis

Dengan Strategi D O T S D i Rumah Sakit
diperuntukkan bagi seluruh rumah sakit di
Indonesia, baik rumah sakit pemerintah maupun
swasta.
penyusunannya
  Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim
  Pelatihan tim dan unit kerja
  Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI-TB
  SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB
  Pelaksanaan rujukan
  Pelaporan
  Angka pemeriksaan mikroskopik dahak
  Menurunnya
  angkabaca
Angka kesalahan droplaboratorium
out ( )
<5%
  Angka konversi
Djo$ --
‐ Atmodjo
WS Persiapan Dokumen Akreditasi
LAMPIRAN
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
448
PRoses Asuhan Pasien
2 “blok” Patient Care
1 kegiatan
Asesmen Pasien
(Skrining, “Periksa Pasien”) (IAP)
PRofesinal Pemberi Asuhan
S 1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,
Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
O
dsb
A 2. Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / PRoblem / Kondisi, 
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
(PPA)
P 3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :

untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien
2
*Implementasi Rencana
(IM)
*Monitoring
449
Beberapa metode pencatatan asesmen
 SOAP : Subjective, Objective, Assessment,

Plan
 ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
 DART : Description, Assessment,
Response, Treatment
450
PCC dan AsuhanTerintegrasi
 DPJP :
o Clinical/Team Leader, Kerangka asuhan medis,
Koordinasi, Review asuhan, Melakukan sintesa &
integrasi asuhan pasien
 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya :
o Perawat, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapis, dll : tugas
profesi ybs  tugas mandiri, tugas delegatif, tugas
kolaboratif
 Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien :
o Menjaga kontinuitas pelayanan selama di RS dan
setelah pulang/follow-up
o Menjaga kendali mutu dan biaya
o Kolaborasi dgn PPA dan Pemangku kepentingan
lainnya
451
APK
Standar / Topik Dokumen
S1.Skrining • Kebijakan (KB) - Prosedur (PR) Skrining, PR
S4.Rujukan Asesmen (IAP)
• PPK/Clinical Pathway (CP)
• PR Rujukan
• RM
• Surat Rujukan
S1.1.Penerimaan • KB - PR Rajal-Ranap
Pasien Rajal, • PR Penahanan utk observasi
Ranap. • PR penanganan pasien bila tidak tersedia tempat
S1.2.Penjelasan tidur
• RM, General consent / Bukti pd form edukasi
S1.1.1.Ps GD. • KB - PR Triage
• PR Transfer, Stabilisasi Pasien dirujuk
• Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan
• Sertifikat pelatihan
452
APK
S1.1.2.Pd • PR Skrining utk kebutuhan yan PReventif, paliatif,
PRoses admisi- kuratif dan rehabilitatif
Kebutuhan • RM
spesifik yan
PReventif,
paliatif, kuratif
dan
rehabilitatif.
S1.1.3.PRoses • KB – PR Penundaan pelayanan
penundaan. • RM, Bukti pd form edukasi/informasi
S1.3.Atasi • PRoses identifikasi daftar kendala yg sering
kendala Pasien • KB/PR mengatasi, membatasi, mengurangi
kendala fisik, bahasa dan budaya serta
penghalang lainnya
453
APK
S1.4.Yan Intensif. • Kriteria Masuk & keluar Yan Intensif.
• Bukti penyusunan oleh staf kompeten
• Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan di Yan
Intensif, Sertifikat pelatihan.
• RM
S2.Kontinuitas • KB - PR ttg kontinuitas pelayanan, ttg Case
pelayanan. Mgr/MPP (Manajer Pelayanan Pasien)
• PR Tatacara transfer
• RM
S2.1.DPJP & DPJP • Medical Staff Bylaws
Utama. • KB - PR ttg DPJP-DPJP Utama
• RM, Bukti pd form daftar DPJP
S3, S3.1.Pemulangan • KB - PR Pemulangan Pasien, Kriteria
Pasien. Pulang, Discharge Planning juga tercantum
Saryankes di komunitas
• PR Rujukan
• RM.
454
APK
S3.2, S3.2.1, • KB - PR Pemulangan Pasien, Instruksi tindak
S3.4. Resume lanjut
Pulang. • RM, Form Resume Pulang,
S3.3.Resume • PR ttg Resume Rajal
Rawat Jalan.. • RM, Form Resume Rawat Jalan
S3.5.Pulang krn • KB – PR tentang Informed consent,
menolak • RM, Form IC
nasehat medis.
S4, S4.1, S4.2, • KB - PR rujukan, Case Mgr/MPP
S4.3.Rujukan. • RM, Form rujukan
• MOU
• PR ttg Pendamping
S5. • KB - PR ttg penyediaan transportasi, asesmen
Transportasi. kebutuhan transportasi
• Bukti pemeliharaan /”Status” ambulans
455
AP
S1, S1.1, S1.2, • PMK 269 /2008 ttg RM
S1.3, S1.3.1, • UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
S1.4, S1.5, S3. • KB - PR ttg Asesmen Pasien : IAP, identifikasi
Asesmen kebutuhan, Awal - PPA : Medis & Keperawatan, 24
pasien. jam/lebih cepat, batas 30 hari
• RM, Form Asesmen Awal : Rajal, GD, Ranap
• Kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
S1.6.Skrining • PR Asesmen Skrining Risiko Gizi
Risiko Gizi & • PR Asesmen Kebutuhan Fungsional
Kebutuhan • RM, Form Asesmen Gizi, Form Asesmen
Fungsional. Kebutuhan Fungsional
S1.7. S.PP.6. • KB – PR ttg asesmen nyeri, deskripsi PQRST
Skrining Nyeri (Provoke, Quality, Radiate, Severity, Time)
• RM, Form, asesmen dan asesmen ulang
S1.8.Asesmen • PR Asesmen tambahan, pilihan butir2 di
tambahan. Maksud&Tujuan
• Form tersendiri (pilihan) 456
AP
S1.9, S.PP.7 & • KB – PR Asesmen pasien terminal : butir a) sd i),
7.1.Asesmen juga di S.PP.7 : butir a) sd e), Asesmen Awal &
Pasien Asesmen Ulang bersama Pasien-Keluarga
Terminal. • RM, Dapat Form tersendiri
S1.10. • KB – PR ttg konsultasi medis
Konsultasi • RM, Form tersendiri
Medis
S1.11. • KB – PR ttg discharge plan, asesmen awal utk
Discharge plan, kondisi pemulangan yg kritikal
pemulangan • RM, pd Form asesmen awal
kritikal
S2. Asesmen • Regulasi asesmen ulang, interval, sesuai jenis
Ulang. pelayanan (biasa, intensif, khusus)
S4, S4.1. • Regulasi ttg Asuhan Pasien Terintegrasi, dalam pola
Integrasi Patient Centered Care (PCC), CPPT (Catatan
asesmen. Perkembangan Pasien Terintegrasi) – Integrated Note
• RM, Form CPPT
457
AP-Lab
S5, S5.8. Yan • Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang
Lab Benar, Depkes, 2008
Terintegrasi. • Kebijakan Yan Lab, Daftar pelayanan-lokasi-SDM
(terutama bila ada yan yg diluar Lab), termasuk a.l.
Yan Lab PA, POCT di Ruangan dsb
• SK Ka Yan Lab Terintegrasi
• Berkas akredititasi Lab Luar
S5.1.Program • KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman
Safety Lab. Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3) di RS
• KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS
• Program Safety Lab, Program K3, MSDS, Laporan
ke Manajemen K3.Laporan Praktek keselamatan
oleh staf Lab, Diklat pem baru - berbahaya
S5.2.Kompetensi • KMK 370 tahun 2007 tentang standar Profesi ahli
Staf. tehnologi laboratorium kesehatan
• Daftar SDM dgn kolom2 diklat. Utk DrSp : SPK-RKK
• Dokumen analisis pola ketenagaan 458
AP-Lab
S5.3.Waktu • Ketetapan waktu selesai hasil.
selesai hasil. • Dok Evaluasi ketepatan waktu
• RM, Form lap hasil
S5.3.1.Nilai • Ketetapan Nilai kritis
kritis. • PR pelaporan (kolaboratif)
• Rekam medis bukti pencatatan
• Dok Monev – tindak lanjut
S5.4.Program • Pedoman Operasional dan Pemeliharaan
pengelolaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001.
peralatan. • Program dgn sub program EP 2 sd 6
• Dok bukti pelaksanaan
S5.5.Sistem • Regulasi pengelolaan logistik lab.
logistik Lab. • Regulasi & form Audit Reagensia : penyimpanan,
label, kadaluarsa, fisik
S5.6.Proses • Regulasi Pelayanan Lab  specimen : EP 1 sd 4 &
spesimen. 6
459
AP-Lab
S5.7.Nilai • Std Profesi PK
Normal. • Ketetapan nilai normal/rujukan, juga dari Lab luar
• RM, Form Hasil Lab
• Lap Evaluasi/Revisi
S5.8.Ka Yan • Sk Ka Yan Lab, UTW
Lab • Dok bukti pelaksanaan UTW
(Terintegrasi).
S5.9, 5.9.1. • KB & Program control mutu
Kontrol Mutu • Dok PMI & PME
• Dok bukti implementasi
S5.10 • Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol mutu
Review Kontrol • MOU
Mutu Lab luar. • SK Penugasan Staf, Lap Tahunan
Dr Sp PK, Sp • Penetapan Dr Sp terkait
PA. S5.11 • Daftar Nama & No Telp
460
AP-Radiologi
S6, S6.7.Yan RDI • KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang
(Radiologi-Diagnostik Standar Pelayanan Radiologi
Imajing) Terintegrasi. Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan.
• Kebijakan Yan RDI Terintegrasi (Ro,
USG, Endoskopi, Cathlab, C-arm dsb)
• SK Ka Yan RDI & UTW
S6.1.Yan Radiologi Luar. • MOU
• Berkas Akreditasi RS tsb
S6.2.Program Safety • Program Safety Radiasi
Radiasi. • Program K3
• Laporan ke Manajemen K3.
• MSDS
• Laporan Praktek keselamatan oleh staf
Lab, Diklat pem baru - berbahaya
S6.3.Kompetensi Staf. • Daftar SDM Yan RDI dgn kolom2 diklat.
Utk DrSp : SPK-RKK
461 ketenagaan
• Dokumen analisis pola
AP-Radiologi
S6.4.Waktu selesai hasil. • Ketetapan waktu selesai hasil.
• Dok Evaluasi ketepatan waktu
• RM, Lap hasil - Expertise
S6.5.Program pengelolaan • Program pengelolaan peralatan Yan
peralatan. RDI terintegrasi, juga alat2 Yan yg lain
• Dok bukti pelaksanaan
S6.6.Sistem logistik Yan • Regulasi pengelolaan logistik Yan RDI.
RDI. • Regulasi & form Audit Stok Film,
Kontras, Developer-Fixer (bila ada)
S6.8.Kontrol Mutu. • Pogram Kontrol Mutu : subprogram
EP 2 sd 6
• Bukti dok implementasi
S6.9.Review Kontrol Mutu Yan • Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol
Radiologi luar. mutu
• MOU
• SK Penugasan Staf, Lap Tahunan
S6.10.Dr Sp Rad, Dr Sp terkait • Penetapan Dr Sp terkait
Yan RDI lainnya. • Daftar Nama & No Telp462
Elemen-elemen dalam Rekam Medis
dengan Pola PCC
 Profesional Pemberi Asuhan : DPJP, Perawat, Apoteker,
Ahli Gizi, Fisioterapis, Analis, Radiografer dsb
 Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien, dll
 Proses Asuhan Pasien :
 Asesmen Awal
 Asesmen Ulang – Evaluasi
 Asesmen Gizi
 Asesmen Nyeri
 Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
 Asesmen Pasien Terminal
 Pelayanan Anestesi - Sedasi 463
 Prosedur, Tindakan
 Monitoring
 Transfer intrahospital
 Discharge planning
 Pasien pulang
 Pasien dirujuk
 Area – Lokasi
 IGD
 Rawat Jalan
 Rawat Inap
 Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
 Komunikasi – Informasi – Edukasi
 Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ,
penelitian
464
 Asesmen Awal :
o Di IGD : Form Asesmen, oleh Dokter & Perawat
o Di Rawat Jalan : oleh Dokter & Perawat, Resume Rawat
Jalan/Summary List
o Di Rawat Inap : oleh Dokter & Perawat, Dietisien
o Unsur-unsur IAP,
 Asesmen Ulang
o Semua PPA
o CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated
 Asesmen Gizi
o Asesmen Awal Gizi, Risiko nutrisional
o Asesmen Gizi Lanjutan,
o Tindak lanjut, Monitoring
 Asesmen Nyeri
o Asesmen Awal Nyeri
o Asesmen Ulangan Nyeri
o NRS, Wong Baker FRS, FLACC
o Intervensi
465
Asesmen IGD
466
467
468
469
Asesmen Awal Rawat Inap
1 2 470
4 471
3
5 6 472
7
8 473
 Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
o Asesmen Sensorik-Kognitif-Motorik. Barthel Index
o Morse Fall S, Humpty Dumpty, Little Schmidy
 Asesmen Pasien Terminal
o Asesmen awal : Info-Analisis-Plan (IAP) bersama keluarga
o Asesmen Ulang : Kaji respons bersama keluarga, IAP
 Pelayanan Anestesi – Sedasi
o Asesmen PRa anestesi  PRe op visit
o Asesmen PRa Induksi
o Monitoring durante anestesi
o Asesmen-monitoring pasca anestesi  RR
o Termasuk pelayanan sedasi
o Pelayanan Bedah
o Asesmen PRa bedah
o Anestesi local  monitoring tanda vital +
o Asesmen pasca bedah semua PPA terkait
o Perawat : Perioperative, Intraoperative, Postoperative NCP
474
 Unit2 khusus, intensif
 Transfer intrahospital : a,l.Form dgn metode SBAR
 Discharge Plan
o Pada awal admisi rawat inap, update
o Selama dirawat
 Proses Pulang
o Resume pasien pulang
o Instruksi
 Poses Rujukan
o RS yg dapat memenuhi kebutuhan pasien
o Form rujukan
 Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
o Asesmen kebutuhan pendidikan pasien- keluarga
o Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga
o Komunikasi – Edukasi
o Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian 
Informed concent 475
 CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi /
Integrated
o Semua PPA mencatat pd form ini  sarana komunikasi
yang efektif
o Pencatatan secara kronologis, sesuai urutan waktu
o DPJP mereview, untuk koordinasi, komunikasi, bagian
dari asuhan terintegrasi
o Perintah / Plan pada suatu lokasi
o SBAR
476
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : ………
Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk) Nama

Jam Dokter Staf Klinis lainnya Ttd
10/5/13 S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
7.30 O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq Prwt..
8.15
S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
Dr..
9.10
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc.
Ahli
P Rrrrr llll hhhh wwww
Gizi..
Dst…
(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini,

semua PPA membaca semua catatan) 477
478
Asesmen Nyeri
479
Asesmen Ulang Nyeri
480
Asesmen Awal Gizi
481
Asesmen Lanjutan Gizi
482
Asesmen Lanjutan Gizi
483
Monitoring pd Anestesi Lokal
484
Rujuk ke RS lain
485
Restrain
486
Transfer
Intra Hospital
487
488
489
490
Form Daftar DPJP
Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)
491
Form Resume Rawat Jalan
Nama pasien No MR
Alergi Rawat Inap – Operasi

2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi
Tgl Nama Dr / Klinik Diagnosis Terapi Ket

2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg
492
CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN
Nama pasien No MR
Ruangan
NO TGL/ ISI PERINTAH PENERIMA PEMBERI PELAKSANA KET

PERINTAH PERINTAH PERINTAH
JAM (TTD)
(TTD) (TTD)
493
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN
Nama pasien No MR
Ruangan
TGL/ Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

JAM Isi Komunikasi Penjelasan
Nama Paraf Nama Paraf
494
Asesmen Awal Medis-1
495
Asesmen Awal Medis-2
496
Asesmen Awal Pwt-1
497
Asesmen Awal Pwt-2
498
Asesmen Awal Pwt-3
499
Asesmen Awal Pwt-4
500
Asesmen Awal Pwt-5
501
Asesmen Awal Pwt-6
502
503
Asesmen IGD-1
504
Asesmen IGD-2
505
Asesmen Gizi
506
Asesmen Gizi
507
Asesmen Gizi
508
WS Persiapan Dokumen Akreditasi
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
509
PP
S1.Asuhan yg • KB & PR ttg asuhan pasien yang seragam di
Seragam. seluruh RS, memuat butir a) sd e)
• RM
S2.Integrasi & • KB - PR PCC – Patient Centered Care
Koordinasi • KB – PR Asesmen pasien : IAP
Asuhan. • RM, Form CPPT
S2.1.Rencana • Regulasi Pemberian asuhan pasien, Diagram 3
Asuhan. langkah Asesmen Pasien : IAP, Rencana kuantitatif
• RM, Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan ),
S2.2.Perintah • KB – PR Asuhan pasien, Asesmen pasien
dalam RM yg • PR Perintah pd lokasi yg seragam/form tersendiri
seragam. • PR Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing
dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk
indikasi klinis/ rasional;
• Kompetensi/kewenangan PPA (Profesional
Pemberi Asuhan) yg menuliskan510perintah;
PP
S2.3.Prosedur/Ti • PR ttg Tindakan & pencatatannya.
ndakan & • RM, dapat dgn Form
pencatatannya.
S2.4.Pemberian • Panduan Komunikasi pemberian informasi dan
informasi ttg edukasi yang efektif
asuhan pasien & • Formulir pemberian informasi
KTD. • Sistem Pelaporan IKP
• RM, Form informasi-edukasi
S3.Pasien & • KB - PR pelayanan pasien risiko tinggi & pelayanan
Pelayanan risiko tinggi. Memuat butir a) sd f) pd Maksud &
Risiko Tinggi. Tujuan PP3.1 – 3.9. Dokumen
• Dok Proses identifikasi : Daftar pasien dan
pelayanan yg berisiko tinggi, pelatihan PPA
S3.1.Pelayanan • KB - PR pelayanan pasien GD
kasus GD. • RM
511
PP
S3.2.Pelayanan Resusitasi • KB-PR pelayanan resusitasi – Sistem
& Sistem Code blue. Code Blue
• RM
S3.3.Pelayanan Pemberian • KB-PR penanganan, penggunaan, dan
Darah-Produk Darah. pemberian darah dan komponen darah.
• RM
S3.4.Asuhan pasien yg • KB – PR pelayanan pasien dgn
menggunakan peralatan ventilator, pasien koma
bantu hidup dasar atau • RM
yang koma.
S3.5.Asuhan pasien dgn • KB – PR pelayanan pasien dengan
penyakit menular dan penyakit menular, pasien immuno-
mereka yg daya tahannya suppressed
diturunkan. • RM
S3.6.Asuhan pasien • KB – PR pelayanan pasien dialysis.
dialisis. • RM
512
PP
S3.7.Penggunaan • KB - PR pelayanan pasien dengan alat
alat penghalang pengikat (restraint)
(restraint) & asuhan • RM
pasien yg diberi
penghalang.
S3.8.Asuhan pasien • KB – PR pelayanan pasien rentan, lanjut
usia lanjut, mereka usia, anak-anak dengan ketergantungan
yg cacat, anak-anak bantuan dan risiko kekerasan
dan mereka yg • RM
berisiko disiksa.
S3.9.Asuhan pd • KB – PR pelayanan pasien kemoterapi &
pasien yg mendapat terapi lain yg berisiko tinggi
kemoterapi atau • RM
terapi lain yg berisiko
tinggi.
513
PP
S4.Pelayanan • KB - PR pelayanan gizi
Gizi regular. • SPO pemberian edukasi
• Formulir pemberian edukasi
• Dok implementasi : Daftar menu makanan pasien
rawat inap, Form proses pemesanan dsb, Asesmen
status gizi dalam RM
S4.1.Penyiapan • KB – PR pelayanan gizi.
makanan, • PR penyiapan makanan, penyimpanan makanan,
penanganan, distribusi makanan
penyimpanan • Dok implementasi :Laporan proses/kegiatan,
dan Jadwal pemberian makanan
distribusinya.
S5. (lihat • KB - PR pelayanan gizi, terintegrasi
S.AP.1.6)Pasien • PR perencanaan terapi nutrisi, pemberian terapi
yg berisiko nutrisi, memonitor terapi nutrisi.
nutrisi • Dok implementasi :Pengkajian status gizi di RM
mendapat
terapi gizi. 514
PP
S6, juga • KB-PR/Pedoman manajemen nyeri.
S.AP.1.7.Pasien • RM, Pengkajian nyeri, Form edukasi.
dibantu dalam • Dokumen pelatihan
pengelolaan rasa
nyeri secara
efekif.
S7, S7.1, juga • KB – PR prosedur pelayanan pasien tahap terminal
S.AP.1.9. RS yang memuat : butir a) sd e), juga S.AP.1.7. butir a)
memberi sd i). Juga S7.1. EP 1 sd 5.
pelayanan akhir • Asesmen Awal & Asesmen Ulang bersama
kehidupan. Pasien/Keluarga
515
PAB
S1.Pelayanan Anestesi. • KB ttg pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat & dalam) terintegrasi
• Bila ada : Daftar sumber anestesi dari
luar RS berdasarkan rekomendasi
direktur
S2.Kepala Pelayanan • KB pelayanan anestesi terintegrasi
Anestesi (Terintegrasi). • SK Kepala Pelayanan Anestesi dgn
UTW butir EP 3 sd 6
• Dok pelaksanaan tugas
S3.Pelayanan Sedasi. • Regulasi pelayanan sedasi : asesmen
pra sedasi, monitoring durante sedasi,
kriteria pemulihan
• Kompetensi : Dr Sp An SPK-RKK atau
DrSp terkait
• RM
S4.Asesmen pra anestesi • Regulasi pelayanan anestesi.
dan asesmen prainduksi. • RM, Form & bukti pencatatan asesmen
praanestesi dan prainduksi
516 (IAP)
PAB
S5.Yan anestesia pada • Regulasi pelayanan anestesi.
setiap pasien direncanakan • RM, Form pra anestesi & pra induksi,
dan didokumentasikan di Bukti pencatatan rencana pelayanan
rekam medis pasien. anetesi
S5.1.Informed consent • Acuan : Manual Konsil Kedokteran
Anestesi, Penjelasan Indonesia tentang persetujuan
/diskusi. tindakan kedokteran
• Regulasi tentang komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi. Materi edukasi.
• RM : Formulir informed consent :
persetujuan/ penolakan tindakan
kedokteran.
S5.2.Anestesi yg • RM, Form Anestesi
digunakan & tehnik
anestesi ditulis di rekam
medis pasien.
517
PAB

S5.3.Monitoring durante • PR pelayanan anestesi, monitoring
anestesi. • RM, Form anestesi, bukti hasil
pemantauan status fisiologis pasien
selama pemberian anestesi
S6.Ruang pulih, • PR & Kriteria pemindahan pasien dari
monitoring, pemindahan. unit pasca anestesi / RR, dgn alternatif
butir a) sd c).
• RM, Form : hasil pemantauan selama
di ruang pulih
S7.Asesmen Pra bedah. • PR pelayanan operasi
• RM : Asesmen pra operasi, dapat dgn
Form
518
PAB
S7.1.Informed consent • Acuan : Manual Konsil Kedokteran
operasi, Penjelasan Indonesia tentang persetujuan
/diskusi. tindakan kedokteran
• Regulasi tentang komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi. Materi edukasi.
• RM, Form informed consent :
persetujuan/ penolakan tindakan
kedokteran.
S7.2.Laporan operasi. • PR laporan dgn butir a) sd f)
• RM : Form Laporan operasi dalam
rekam medis pasien
S7.3.Operasi dgn anestesi • PR bedah dgn anestesi local (biasanya
lokal. tanpa SpAn). RM : Bukti pemantauan
status fisiologis pasien selama
pembedahan
Asesmen  Rencana Pasca • PR utk semua PPA
operasi. S7.4 • RM : Bukti rencana asuhan
519 pasca bedah
DOKUMEN
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Dr.dr.Sutoto.,M.Kes
520
DOKUMENTASI
• Dokumentasi Perlindungan Hak Pasien dan keluarga adalah:
• Formulir hak pasien dan keluarga
• Formulir general consent
• Formulir pemberian informasi bila terjadi penundaan pelayanan
• Formulir penundaan pelayanan
• Formulir permintaan rohaniawan
• Formulir permintaan menyimpan harta benda
• Formulir pelepasan informasi
• Formulir permintaan privasi
• Formulir permintaan penterjemah
• Formulir pemberian informasi tindakan kedokteran
• Formulir persetujuan / menolak tindakan kedokteran
• Formulir DNR
521
HAK PASIEN DALAM UURS PSL 32
Setiap pasien mempunyai hak:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit;
2. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
5. memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
6. mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
8. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit;
522
9. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
10. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya
15. memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
Sakit mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya;
16. menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
17. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana
18. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
523
KEWAJIBAN PASIEN (BERDASARKAN UU RI NOMOR 29 PASAL
53, TAHUN 2009 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN).
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur

tentang masalah kesehatannya.
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau
dokter gigi.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana
pelayanan kesehatan.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
diberikan.
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati /
perjanjian yang telah dibuat
524
Patient's Responsibilities / Tanggung Jawab Pasien
PASIEN W
1. memberikan informasi yg akurat dan lengkap ttg keluhan sakit sekarang,
riwayat medis yg lalu, hospitalisasi, medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yg
berkaitan dgn kes pasien.
2. Mengikuti rencana pengobatan yg diadviskan oleh Dr termasuk instruksi
para perawat dan profesional kes yg lain sesuai perintah Dr
3. Memperlakukan staf RS dan pasien lain dgn bermartabat dan hormat serta
tidak melakukan tindakan yg akan mengganggu pekerjaan RS
4. Menghormati privasi orang lain dan barang milik RS
5. Tidak mbawa alkohol, obat2 yg tdk mendpt persetujuan/ senjata ke dlm RS
6. Menghormati bahwa RS adalah area bebas rokok
7. Mematuhi jam kunjungan dari RS
8. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barang-
barang yg penting selama tinggal di RS
9. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi
sebagaimana kebijakan RS
10. Bertangg-jwb atas tindakan2nya sendiri bila mereka menolak pengobatan
atau advis Dr nya
525
Persetujuan (Consent)
1. General consent (persetujuan Umum)
– Persetujuan perawatan dan pegobatan
2. Informed consent
526
CONTOH GENERAL CONSENT
527
528
529
530
CONTOH KALIMAT
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI (HPK 1. EP3)
Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)
• Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk

Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di
gunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiaannya oleh
RS
• Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada
askes ,jamkesmas, jamkesda, perusahaan dan atau lembaga
pemerintah lainnya
• Saya tidak memberikan/memberikan (coret salah satu) wewenang
kepada RS untuk memberikan tentang data dan informasi
kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu:
– 1….
– 2…
– 3…..
531
Standar HPK.1.1.1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap
permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohani atau
sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.
Regulasi RS :
1. Panduan Pelayanan Kerohanian
2. SPO pelayanan kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
PROSES
1. Proses identifikasi yang menyangkut juga agama dan kepercayaan
pasien
2. Proses staf pelayanan menyediakan pelayanan kerohanian sesuai
permintaan pasien atau keluarga
3. Bukti bahwa RS telah memberikan pelayanan kerohanian
(keagamaan atau spiritual)
532
Contoh : PANDUAN PELAYANAN KEROHANIAN
• Pelayanan rohani dan bimbingan kerohanian harus

sesuai dengan agama/kepercayaan pasien
• Rumah sakit merespon dan memfasilitasi kebutuhan
kerohanian pasien
• Bimbingan kerohanian pasien harus dilakukan sesuai
dengan agama/kepercayaan pasien
• Sebelum memberikan bimbingan keagamaan harus
melakukan identifikasi agama/kepercayaan pasien
• Seluruh staf yang memberikan pelayanan pasien harus
memahami dan menjalankan kebijakan ini
533
534
Pelayanan me Standar HPK.1.2.
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasiennghormati kebutuhan privasi
pasien.
1. Prosedur dan formulir keinginan privasi

pasien
2. Pelaksaan yang memperhatikan privasi
pasien dlm anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemberian terapi dan transportasi
535
CONTOH KALIMAT
IDENTIFIKASI PRIVASI
Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)
KEINGINAN PRIVASI
• Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret

salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi:
Keluarga dan handai taulan serta orang orang
yang akan menengok/menemui saya. (sebutkan
nama/profesi bila ada permintaan khusus): ………
• Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi
khusus (coret salah satu). Sebutkan bila ada
permintaan privasi khusus :……
536
CONTOH PERNYATAAN DALAM GENERAL
CONSENT…..
– BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI
• Saya telah memahami bahwa rumahsakit tidak bertanggung jawab

atas semua kehilangan barang-barangmilik saya dan saya secara
pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya
miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek,
kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya
membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang barang tersebut
kepada rumah sakit
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada
RS jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics
atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan
537
Standar HPK.1.4
Pasien dilindungi dari kekerasan fisik
Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
1. Daftar pengunjung RS Diluar jam kunjungan
Proses
• Cara RS untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik
• Cara RS untuk melindungi terutama bayi, anak, manula dan pasien yang
tidak mampu melindungi dirinya sendiri
• Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya
• Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil atau terisolasi
538
CONTOH
CONTOH
539
Standar HPK.1.5
Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko
mendapatkan perlindungan yang layak.
Regulasi RS :
1. Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik unt kelompok berisiko
2. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
1. Daftar kelompok yang berisiko
Proses
• Identifikasi RS terhadap kelompok yang berisiko
• Kelompok yang dilindungi RS meliputi anak-anak, individu yang cacat, lansia dan
kelompok lainnya
• Pemahaman dan Tanggung jawab staf dalam memberikan perlindungan
540
541
Standar HPK.1.6
lnformasi tentang pasien adalah rahasia
Regulasi RS :
1. Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
Proses
1. Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan proses untuk membuka
rahasia kedokteran sesuai ketentuan dalam peraturan perundang-undangan
2. Permintaan persetujuan pasien untuk membuka informasi yang bukan
merupakan rahasia kedokteran
3. Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien
542
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN
BAB III KEWAJIBAN MENYIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN Pasal 4
(1) Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kedokteran dan/atau menggunakan
data dan informasi tentang pasien wajib menyimpan rahasia kedokteran.
(2) Pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
• a. dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lain yang memiliki akses
terhadap data dan informasi kesehatan pasien;
• b. pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
• c. tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
• d. tenaga lainnya yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan
pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
• e. badan hukum/korporasi dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan;
• f. mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan,perawatan,
dan/atau manajemen informasi di fasilitas pelayanan kesehatan.
(3) Kewajiban menyimpan rahasia kedokteran berlaku selamanya, walaupun pasien
telah meninggal dunia.
543
UU No 29 tahun 2004: pembukaan informasi yang tidak
memerlukan persetujuan pasien pada keadaan-keadaan:
a) Untuk kepentingan kesehatan pasien

b) Memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum,
misalnya dalam bentuk visum et repertum
c) Atas permintaan pasien sendiri
d) Berdasarkan ketentuan undang-undang,
misalnya UU Wabah dan UU Karantina
544
Standar HPK.2
Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi
dalam proses pelayanan.
Regulasi RS :
• Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
• Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS
Bukti Pr0ses :
• Bukti pelaksanaan pelatihan
• Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif
545
PENTINGNYA SECOND OPINION
• Kesalahan diagnosis dan penatalaksaan pengobatan

dokter sering terjadi di belahan dunia manapun,
termasuk di Indonesia
• Perbedaan pendapat para dokter dalam mengobati
penderita adalah hal yang biasa terjadi, dan hal ini
mungkin tidak menjadi masalah serius bila tidak
menimbulkan konsekuensi yang berbahaya dan
merugikan bagi penderita
• Second opinion dianjurkan bila menyangkut
ancaman nyawa, kerugian biaya atau dampak
finansial yang besar
546
KEPUTUSAN DOKTER DIBAWAH INI DAPAT
DIMINTAKAN SECOND OPINION:
• Tindakan operasi: appendictomi, tonsilektomi, caesar,dll
• Pemberian obat jangka panjang (>2 mg), misalnya pemberian obat TBC jangka
panjang, antibiotika jangka panjang dll
• Mengadviskan pemberian obat yang sangat mahal : obat, antibiotika, susu mahal.
imunisasi yang sangat mahal
• Kebiasaan dokter memberikan terlalu sering antibiotika berlebihan pada kasus yang
tidak seharusnya diberikan : seperti infeksi saluran napas, diare, muntah, demam
virus, dan sebagainya. Biasanya dokter memberikan diagnosis infeksi virus tetapi
selalu diberi antibiotika.
• Mengadviskan pemeriksaan laboratorium dengan biaya sangat besar
• Diagnosis dokter yang meragukan : biasanya dokter tersebut menggunakan istilah
“gejala” seperti gejala tifus, gejala ADHD, gejala demam berdarah, gejala usus buntu.
Atau diagnosis autis ringan, ADHD ringan dan gangguan perilaku lainnya.
• Pemeriksaan dan pengobatan yang tidak direkomendasikan oleh institusi kesehatan
nasional atau internasional : seperti pengobatan dan terapi bioresonansi, dll
547
548
549
550
Standar HPK.2.1
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang
dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi
dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya
Regulasi RS :
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen:
• Formulir pemberian edukasi
• Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
551
552
HPK 2.1 : WAWANCARA DPJP/STAF
KEPERAWATAN
1. Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan
keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatannya
keluarganya mengetahui bagaimana proses untuk
mendapatkan persetujuan
keluarganya mengetahui haknya untuk
berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya
553
Standar HPK.2.1.1
Regulasi RS :
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Dokumen:
• Materi penjelasan
• Formulir pemberian penjelasan/edukasi
Materi wawancara
• Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya
mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan
• Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya
mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan yang tidak terduga
554
Standar HPK.2.2
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak
dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan
555
Contoh Formulir Pulang Atas
Permintaan Pasien
Yang bertanda tangan dibawah ini:
• Nama pasien/keluarga:
• Tanggal ahir:
Denganini menyatakan permintaan untuk menghentikan
perawatan/pengobatan (keduanya atau coret salah satu) dan pulang
atas permintaan sendiri.
Saya telah mendapat penjelasan tentang:
• hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
• Tentang konsekuensi dari keputusan saya
• Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.
• Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga
akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri
Tanda tangan pasien dan saksi
556
Standar HPK.2.3
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan
resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup
dasar
Regulasi RS :
• Panduan penolakan resusitasi (DNR)
• SPO penolakan resusitasi
• Formulir penolakan resusitasi
557
Dr Lauren Jodi Van Scoy
“DNR does not mean do not treat and it does not mean
do not care. It just means do not resuscitate by giving
CPR, electric shocks or medications to restart the heart. If
things go badly, there is a role in certain situations for
letting the natural breakdown of the body occur,"
• DNR tidak berarti tidak mengobati atau tidak peduli.

DNR hanya berarti tidak melakukan resusitasi dengan
memberikan CPR, electric shock atau obat untuk
restart jantung. Jika situasi memburuk, ada peran
dalam situasi tertentu untuk membiarkan kerusakan
alami dari tubuh terjadi, “
DNR tidak mempengaruhi pengobatan ,pasien dengan DNR dapat terus mendapatkan
kemoterapi, antibiotik, dialisis, atau perawatan lain yang sesuai.
558
CONTOH
SURAT PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI
(DO NOT RESUCITATE)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :…………………………………………………….
Taggal lahir: ……………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah
do not resuscitate (jangan di resusitasi).
Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti
bernapas , tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi
kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas
pada staf layanan medis darurat
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan
langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.
Yang menyatakan Saksi Saksi
(………………………….) (……………………………………….) (………………………………………..)
559
FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)
Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis rumah sakit,
agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada denyut nadi) dan
henti nafas (tak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
– Nama pasien : ………………………………………………..
– Tanggal lahir : ……………………………………………….
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis
lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
– Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi. DO NOT
RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
– Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non
invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian oat-obatan anati nyeri.
TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah
pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu:
– Pasien
– Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
– Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
– Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada :
– Instruksi pasien sebelumnya atau
– Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi jantung paru (RJP) akan mendatangkan
hasil yang tidak efektif
TANDA TANGAN DOKTER: ………………………………………….
Nama Lengkap:………………………NIP/NIK:…………………………… No Telepon:…………………Tgl :…….………….
560
Standar HPK.2.4
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang
sesuai manajemen nyeri yang tepat
Regulasi RS :
1. Panduan manajemen nyeri
2. SPO asesmen nyeri
3. SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
561
MNEMONIK PQRST UNTUK EVALUASI
NYERI
• P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri  apa yang
menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa, benturan ? Apa
yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
• Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti
tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk
jarum, dll?
• R=Regio/Radiasi  Daerah nyeri dimana rasa sakit itu
berada? Menyebar kemana ?
• S=Severity : seberapa berat  pakai skala 0 sd 10
• T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri
Kapan nyeri datang? Apakah rasa sakit itu datang dan
pergi atau itu terus menerus?
564
• Asesmen nyeri
– Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
• Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
• Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
– 0 = tidak nyeri
– 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
– 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
– 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)3
565
– Wong Baker FACES Pain Scale
• Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen
• Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi
dan durasi nyeri
– 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
– 2–3 = sedikit nyeri
– 4–5 = cukup nyeri
– 6–7 = lumayan nyeri
– 8–9 = sangat nyeri
– 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
566
COMFORT SCALE
Kategori Skor Tanggal / waktu
Kewaspadaan 1 – tidur pulas / nyenyak

2 – tidur kurang nyenyak
3 – gelisah
4 – sadar sepenuhnya dan waspada
5 – hiper alert
Ketenangan 1 – tenang
2 – agak cemas
3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panik
Distress 1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
pernapasan 2 – respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada
respons terhadap ventilasi
3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk
terus-menerus / tersedak
567
Menangis 1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 – terisak-isak
3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak
Pergerakan 1 – tidak ada pergerakan
2 – kedang-kadang bergerak perlahan
3 – sering bergerak perlahan
4 – pergerakan aktif / gelisah
5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot 1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 – penurunan tonus otot
3 – tonus otot normal
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan
dan kaki
568
Tegangan 1 – otot wajah relaks sepenuhnya
wajah 2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3 – tegangan beberapa otot waj ah terlihat nyata
4 – tegangan hampir di seluruh otot waj ah
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan 1 – tekanan darah di bawah batas normal
darah basal 2 – tekanan darah berada di batas normal secara
konsisten
3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus
≥15%
Denyut 1 – denyut jantung di bawah batas normal
jantung 2 – denyut jantung berada di batas normal secara
basal konsisten
3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus
≥15%
569
Skor total
CONTOH FORMULIR ASESMEN/ASESMEN ULANG NYERI
IDENTITAS PASIEN:
TANGGAL/JAM ASESMEN:
• P:……………………………………………………………………………………………………………………………………
• Q:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
• R:……………………………………………………………………………………………………………………………………
• S:……………………………………………………………………………………………………………………………………
• T:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Scala Nyeri
Keterangan:
• P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri  apa yang menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa,
benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
• Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit,
berdenyut, ditusuk jarum, dll?
• R=Regio/Radiasi  Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana ?
• S=Severity/Skala : seberapa berat  pakai skala 0 sd 10
• T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang? Apakah rasa
sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?
572
WHO HAS DEVELOPED A THREE-STEP
"LADDER" FOR CANCER PAIN RELIEF.
• Opioid for moderate to severe

pain
• +/- Non Opioid
• +/- Adjuvant
• Opioid for mild to moderate pain

• =/- Non opioid
• +/- Adjuvant
• Non Opioid
• +/- Adjuvant
573
INTERVENSI NYERI
• Obat : Non Opioid,Adjuvant, Opioid
• Suntikan anestesi lokal
• Blok saraf
• Terapi fisik dan air: whirlpool, USG, dan pijat otot
• Stimulasi Listrik : stimulasi listrik transkutan
(TENS)
• Akupunktur
• Terapi Psikologis
• Teknik relaksasi
• Bedah
574
Standar HPK.2.5. END OF LIFE
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat

pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada
akhir kehidupannya
Regulasi RS :
1. Panduan pelayanan pasien tahap terminal
2. SPO pelayanan pasien tahap terminal
Bukti dokmentasi
1. Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis
575
576
H. Pengelolaan Akhir Kehidupan
• 1. Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian

bantuan hidup (withdrawing life support) dan
penundaan bantuan hidup (withholding life support).
• 2. Keputusan withdrawing/withholding dilakukan pada
pasien yang dirawat di ruang rawat intensif (ICU dan
HCU). Keputusan penghentian atau penundaan
bantuan hidup adalah keputusan medis dan etis.
• 3. Keputusan untuk penghentian atau penundaan
bantuan hidup dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu
dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang
memiliki kompetensi dan 2 (dua) orang dokter lain yang
ditunjuk oleh komite medis rumah sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519/Menkes/Per/Iii/2011

Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi Dan
Terapi Intensif Di Rumah Sakit
577
• c. Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-pasien yang
jika diterapi hanya memperlambat waktu kematian dan bukan
memperpanjang kehidupan. Untuk pasien ini dapat dilakukan
penghentian atau penundaan bantuan hidup. Pasien yang masih sadar
tapi tanpa harapan, hanya dilakukan tindakan terapeutik/paliatif agar
pasien merasa nyaman dan bebas nyeri.
• d. Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan fungsi
batang otak yang ireversibel. Setelah kriteria Mati Batang Otak (MBO)
yang ada terpenuhi, pasien ditentukan meninggal dan disertifikasi MBO
serta semua terapi dihentikan. Jika dipertimbangkan donasi organ,
bantuan jantung paru pasien diteruskan sampai organ yang diperlukan
telah diambil. Keputusan penentuan MBO dilakukan oleh 3 (tiga) dokter
yaitu dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi, dokter spesialis saraf dan 1 (satu) dokter lain yang ditunjuk
oleh komite medis rumah sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519/Menkes/Per/Iii/2011

Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi Dan
Terapi578
Intensif Di Rumah Sakit
Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien
mengarahkan semua aspek asuhan selama stadium akhir hidup.
Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :
• pemberian pengobatan yang sesuai dengan
gejala dan keinginan pasien dan keluarga
• menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi
dan donasi organ
• menghormati nilai yang dianut pasien, agama
dan preferensi budaya
• mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanna
• memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya
579
Rumah sakit memastikan pemberian asuhan yang tepat bagi
mereka yang kesakitan atau dalam proses kematian dengan cara
• melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri

dan gejala primer atau sekunder
• mencegah gejala-gejala dan komplikasi sejauh yang
dapat diupayakan
• melakukan intervensi dalam masalah psikososial,
emosional dan spiritual dari pasien dan keluarga,
menghadapi kematian dan kesedihan
• melakukan intervensi dalam masalah keagamaan
dan budaya pasien dan keluarga
• mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam
keputusan terhadap asuhan
Maksud dan Tujuan PP.7.1.

580
Standar HPK.3
Regulasi RS :
– Panduan dan SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat pasien dan keluarga
– Bukti penjelasan dan catatan komplain
– Bukti penanganannya dan Laporan penyelesaian komplain
Proses :
1. Proses penyampaian informasi bila pasien akan komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat
2. Proses investigasi/.penelitian bila komplain
3. Proses analisis terhadap hasil investigasi/penelitian komplain
4. Keterlibatan pasien/keluarga dalam penyelesaian komplain
5. Bagaiman seluruh proses tersebut tidak mempengaruhi konsistensi
pelayanan
581
582
Standar HPK.4
Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien
Regulasi RS:
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dalam pelayanan
Proses
 Pelaksanaan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien/keluarga
dan penerapannya dalam pelayanan
 Bagaimana peran staf dalam melindungi hak pasien dan keluarga
583
Standar HPK.5
Regulasi RS:
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemberian informasi hak dan tanggung
jawab pasien
• Leaflet hak dan tanggung jawab pasien
Proses
 Pelaksanaan pemberian informasi tertulis
tentang hak dan tanggung jawab pasien 
sesuai dg bahasa yg dipahami pasien
584
PENJELASAN DALAM INFORMED CONSENT
(PMK Nomer 209/2008)
585
586
587
Standar HPK.6
Regulasi RS :
• Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
• Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
Dokumen informed consent
• Formulir persetujuan/ penolakan
Proses
• Proses pasien atau keluarga menyetujui atau menolak tindakan
kedokteran
588
589
PEMBERI PERSETUJUAN
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. (PMK
290/2008)pasal 1 nomer 7
Landasan hukum anak :

• Berdasarkan KUHP  umur >= 21 th atau telah menikah
dianggap sebagai orang dewasa
• Berdasarkan UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak >
= 18 tahun dianggap sudah bukan anak-anak.
590
• Pasal 9
• (1) Pembukaan rahasia kedokteran berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dilakukan tanpa persetujuan pasien dalam rangka
kepentingan penegakan etik atau disiplin, serta kepentingan umum.
• (2) Pembukaan rahasia kedokteran dalam rangka kepentingan penegakan etik atau disiplin
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan atas permintaan tertulis dari Majelis
Kehormatan Etik Profesi atau Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia.
• (3) Pembukaan rahasia kedokteran dalam rangka kepentingan umum sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan tanpa membuka identitas pasien.
• (4) Kepentingan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
– a. audit medis;
– b. ancaman Kejadian Luar Biasa/wabah penyakit menular;
– c. penelitian kesehatan untuk kepentingan negara;
– d. pendidikan atau penggunaan informasi yang akan berguna di masa yang akan datang;
dan e. ancaman keselamatan orang lain secara individual atau masyarakat.
• (5) Dalam hal pembukaan rahasia kedokteran untuk kepentingan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) huruf b dan huruf e, identitas pasien dapat dibuka kepada institusi atau pihak yang
berwenang untuk melakukan tindak lanjut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
591
Pasal 6
• (5) Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), persetujuan dapat diberikan
oleh keluarga terdekat atau pengampunya
Pasal 8
• (1) Pembukaan rahasia kedokteran atas dasar permintaan pasien
sendiri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dapat dilakukan
dengan pemberian data dan informasi kepada pasien baik secara
lisan maupun tertulis.
• (2) Keluarga terdekat pasien dapat memperoleh data dan informasi
kesehatan pasien, kecuali dinyatakan sebaliknya oleh pasien.
• (3) Pernyataan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
diberikan pada waktu penerimaan pasien.
592
Standar HPK.6.1. PENJELASAN PENYAKIT, PENGOBATAN
DAN PEMBERI PELAYANAN
Regulasi RS :
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
(Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
Dokumen:
• Catatan pemberian informasi
• Catatan penetapan DPJP dan data diri DPJP (RS
harus memiliki data diri DPJP: lamakerja,
pendidikan, fellowship, kursus dll)
593
CONTOH DALAM GENERAL CONSENT
• Saya mengerti dan memahami bahwa:

– Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang
pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang
yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
– Saya Saya mengerti dan memahami bahwa memiliki hak untuk
persetujuan, atau menolak persetujuan, untuk setiap
prosedur/terapi
– Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit
yang bukan karyawan tetapi staf independen/tamu yang telah
diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan
pengobatan pasien mereka.
– Jika diperlukan RS, saya akan berpartisipasi dalam pemilihan
dokter yang akan bertanggung jawab untuk perawatan saya
selama saya dalam perawatan di rumah sakit.
•
594
Standar HPK.6.2 . PENGGANTI PEMBERI PERSETUJUAN
Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-

undang dan budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat
memberikan persetujuan
595
PASIEN YANG DIANGGAP KOMPETEN MENANDA TANGANI
INFORMED CONSENT (PMK 290/2008 TENTANG PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
596
Pasal 6
• (5) Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan
persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat
atau pengampunya
597
Standar HPK.6.3. GENERAL CONSENT/PERSETUJUAN UMUM
Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu

pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama
kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas dalam cakupan dan
batas- batasnya.
Regulasi RS:
•Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan umum dan
penjelasannya
Dokumen:
•Formulir persetujuan umum
598
CONTOH GENERAL CONSENT
• PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN

• Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang
membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan
profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti
yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka.
Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk tetapi
tidak terbatas pada electrocardiograms, x-ray, tes darah terapi
fisik, dan pemberian obat.
• Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu
pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan
apapun yg dilakukan kepada saya.
599
CONTOH GENERAL CONSENT UNTUK RS
PENDIDIKAN
– Apabila saya terlibat dalam penelitian atau prosedur

eksperimental, maka hal tersebut hanya dapat
dilakukan dengan sepengetahuan dan persetujuan saya
– Saya setuju untuk mengizinkan medis, keperawatan,
dan tenaga kesehatan lainnya dalam
pendidikan/pelatihan, kecuali diminta sebaliknya,
untuk hadir selama perawatan pasien, atau
berpartisipasi dalam perawatan pasien sebagai bagian
dari pendidikan mereka.
600
Standar HPK.6.4.
SAAT PERMINTAAN INFORMED CONSENT
1. Sebelum operasi TERTULIS
atau prosedur invasif
2. Sebelum anestesia termasuk sedasi yang
moderat dan dalam
3. Sebelum penggunaan darah atau produk darah
4. Sebelum pelaksanaan tindakan dan
pengobatan yang berisiko tinggi.
Mencatat ldentitas petugas yang memberikan

penjelasanan di dalam rekam medis pasien dan
tanda tangannya
Bila informed consent lisan juga harus dicatat
601
Standar HPK.6.4.1
Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis
pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed
consent yang khusus.
DOKUMEN
1. Daftar tindakan dan pengobatan yang perlu informed
consent
2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
602
HANYA UNTUK RS YANG MELAKUKAN CLINICAL
TRIAL DAN DONASI ORGAN SERTA TRANSPLANTASI
ORGAN
25 HPK.7 7
26 HPK.7.1 4
27 HPK.8 4
28 HPK.9 5
29 HPK.10 2
30 HPK.11 6
603
Standar HPK.7. PENJELASAN AKSES KE CLINICAL TRIAL
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang

bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinik, pemeriksaan/investigasi
atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Elemen Penilaian HPK.7

1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana
cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan
kebutuhan pengobatan mereka.
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang
diharapkan.
3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
nyamanan dan risiko
4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang
dapat menolong mereka.
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus
diikuti.
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi
tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit.
7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan 604 keputusan
Regulasi RS :
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk mendapatkan hasil
penelitian
Dokumen:
• Formulir pemberian informasi dan formulir
persetujuan mengikuti penelitian
605
Hak Mendapat Informasi Pasien Bila diminta untuk
berpartisipasi dalam penelitian klinis
INFORMASI
• Manfaat yang diharapkan
• Potensi ketidak nyamanan dan risiko.
• Alternatif yang dapat menolong mereka
• Prosedur yang harus diikuti
• Menolak atau berpartisipasi atau
mengundurkan diri
• Penolakan atau pengunduran diri tersebut
tidak akan menutup akses mereka terhadap
pelayanan rumah sakit
• RS punya kebijakan dan prosedur informasi
tentang hal ini kepada pasien dan keluarga.
606
Standar HPK.7.1. PENJELASAN TENTANG PARTISIPASI DALAM
PENELITIAN KLINIS
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya

tentang bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis,
pemeriksaan klinis atau percobaan klinis mendapatkan perlindungan.
• Elemen Penilaian HPK.7.1
• 1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang
prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian.
prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko
bagi peserta.
prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.
prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari
keikutsertaan.
607
Standar HPK.8. INFORMED CONSENT PENELITIAN KLINIS
Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam
penelitian klinis, pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan
klinis.
• Elemen Penilaian HPK.8

• 1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical
trial.
• 2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal
dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam
HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.
• 3. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis
pasien
• 4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan.
608
Standar HPK.9. KOMITE ETIK PENELITIAN
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain

untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian di rumah
sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai subjeknya
Elemen Penilaian HPK.9

• 1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk
mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
• 2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud
untuk pengawasan kegiatan.
• 3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur
• 4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif
dan manfaat bagi subjek.
• 5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan
keamanan informasi penelitian.
609
Standar HPK.9. KOMITE ETIK PENELITIAN
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain

untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian di
rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai
subjeknya
Regulasi RS :
• Keputusan penetapan komite /panitia etik
penelitian
• Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan
pedoman pelayanan komite etik penelitian
• Program kerja komite etik penelitian
610
INFORMASI KEPADA PASIEN TTG PENELITIAN
• 1. tujuan penelitian atau penapisan

• 2. manfaat penelitian dan penapisan
• 3. protokol penelitian dan penapisan, serta tindakan medis
• 4. keuntungan penelitian dan penapisan
• 5. kemungkinan ketidaknyamanan yang akan dijumpai,
termasuk risiko yang mungkin terjadi
• 6. hasil yang diharapkan untuk masyarakat umum dan bidang
kesehatan
• 7. bahwa persetujuan tidak mengikat dan subyek dapat
sewaktu-waktu mengundurkan diri.
• 8. bahwa penelitian tersebut telah disetujui oleh Panitia Etika
Penelitian.
611
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia. Tahun 2006
612
613
614
Standar HPK.10. DONASI ORGAN
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang

bagaimana memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya.
Regulasi RS :
•Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ
Dokumen
•informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan
tubuh lainnya
615
Standar HPK.11. PENGAWASAN TRANSPLANTASI ORGAN
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap
pengambilan dan transplatasi organ dan jaringan
Regulasi RS :
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ
Dokumen:
• Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
• Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
Pelatihan
• Pelatihan staf agar memahami regulasi tentang transplantasi serta isu
dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan
• Pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup
616
DOKUMEN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
617
Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes
JABATAN SEKARANG:
• Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014
• Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015
• Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
• Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
• Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
• Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
• Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA
• Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998
• Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979
• Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992
• Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
• Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
• Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
• Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)
618
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga

identitas: nama pasien (e KTP), nomor rekam medik, dan tanggal lahir.
2. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan memakai
gelang warna pink, sedangkan gelang merah sebagai penanda alergi, dan
gelang kuning penanda risiko jatuh, gelang ungu penanda Do not
Resucitate
3. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai
e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada
semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir
identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak kota huruf
yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau
satu huruf
4. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan
tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu
dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali.
622
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
lanjutan………….
1. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga
identitas diatas
2. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi
nama pasien) dan visual (melihat gelang pasien)
6. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum
dilakukan pemberian obat, tranfusi/produk darah, pengobatan,
prosedur /tindakan, diambil sample darah, urin atau cairan
tubuh lainnya
7. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien
kecuali telah ditetapkan lain oleh RS,misalnya ruang
haemodialisa, endoskopi
8. Pasien dengan nama sama harus diberi tanda “HATI HATI PASIEN
DENGAN NAMA SAMA” pada rekam medik dan semua formulir
permintaan penunjang
623
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF
• Rumah sakit mengembangkan

pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.
624
Perintah Lisan/Lewat Telepon
 ISI PERINTAH
1. Tulis Lengkap  NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
PEMBERI PERINTAH
2. Baca Ulang- Eja  NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
untuk NORUM/LASA PENERIMA PERINTAH
 TANGGAL DAN JAM
3. Konfirmasilisan
dan tanda tangan
625
CONTOH FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH
LISAN/MELALUI TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
KRITIS
NO TGL/ ISI PERINTAH PENERIMA PEMBERI PELAKSANA KETERANGAN

PERINTAH PERINTAH PERINTAH
JAM (TANDA (TANDA (TANDA TANGAN)
TANGAN) TANGAN)
626
627
• hidralazine  hidroxyzine
• cerebyx  celebrex
• vinblastine  vincristine
• chlorpropamide  chlorpromazine
• glipizide  glyburide
• daunorubicine  doxorubicine
628
SPO
Persiapan Perawat Sebelum Memberikan Laporan Kepada
Dokter
 Visit dan periksa pasien

 Diskusikan keadaan pasien dengan PN
 Review hasil pemeriksaan untuk
menetapkan dokter yg tepat yang akan
dilapori
 Ketahui kapan pasien masuk dan diagnosis
waktu masuk
 Baca catatan perkembangan terakhir dari
dokter dan perawat
629
KEBIJAKAN PELAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
• Proses pelaporan hasil pemeriksaan/tes
dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan
hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan
pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat.
• RS mempunyai Prosedur yang meliputi
– penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap
tipe tes,
– oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
dilaporkan
– menetapkan metode monitoring yang memenuhi
ketentuan
630
631
CONTOH HASIL PEMERIKSAAN KRITIS YANG WAJIB
DILAPORKAN SEGERA
632
633
CONTOH KEBIJAKAN MENERIMA PERINTAH
LISAN/LISAN LEWAT TELEPON
• Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan
melakukan konfirmasi
• Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama
penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda
tangan (pada kesempatan berikutnya)
• Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA,
maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya
• Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike, look
alike, dan sound alike
• Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi
perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan
kebenaran pembacaan secara lisan misal “ya sudah benar” . Konfirmasi
tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta pada
kesempatan kunjungan berikutnya .
• Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu
dicatat, misal pemberi perintah tak mau tanda tangan
634
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG
PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
• Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memperbaiki
keamanan obat-obat
yang perlu
diwaspadai (high-
alert)
635
• hidraALAzine  hidrOXYzine
• ceREBYx  ceLEBRex
• vinBLASTine  vinCRIStine
• chlorproPAMIDE  chlorproMAZINE
• glipiZIde  glYBURIde
 dOXOrubicine
• DAUNOrubicine
636
Look Alike Sound Alike
LASA LASA
637
OBAT HIGH ALERT
• Obat yang persentasinya tinggi dalam

menyebabkan terjadi kesalahan/error
dan/atau kejadian sentinel (sentinel event)
• Obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome)
• Obat-obat yang (Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-
Alike / LASA)
639
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs)
HIGH
1 ADRENERGIC AGONIS IV (Contoh: adrenalin)
ALERT
2 ADRENERGIC ANTAGONIS IV (Contoh: Propanolol)
3 ANESTETIC AGENT GENERAL, INHALED dan IV (Misal: Propofol)
4 CARDIOPLEGIC SOLUTION
5 CHEMOTERAPIC AGENTS PARENTERAL DAN ORAL
6 DEXTROSE HIPERTONIC 20% ATAU LEBIH
7 DIALISIS SOLUTION (PERITONEAL, HEMODIALISIS)
8 OBAT EPIDURAL DAN INTRATHECAL
9 GLICOPROTEIN INHIBITOR II B/III A (Misal: Ephbatide)
10 HIPOGLIKEMIK ORAL
11 OBAT OBAT INOTROPIK IV (Misal: Digoxin, milrinone)
12 LIPOSOMAL FORM OF DRUGS (Liposomal Ampheterisine B)
13 MODERATE SEDATION AGENTS IV (Contoh : Midazolame)
14 MODERATE SEDATION AGENTS ORAL FOR CHILDREN (Contoh Chloralhydrate)
15 ANESTETIC/OPIATE IV DAN ORAL ( Termasuk cairan konsentrat, immediate and
sustained released Formulation)
16 NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT (Contoh: Succynil Choline)
17 RADIO CONTRAS AGENT IV
18 THROMBOLITIC/ FIBRINOLITIC IV (Contoh: Tenecteplace)
19 TOTAL PARENTERAL SOLUTION
641
DAFTAR OBAT HIGH ALERT HIGH
ALERT
OBAT SPESIFIK
1 Amiodarone IV
2 Colcichine Injection
3 Heparin, Low moluculer weigt injection
4 Heparin Unfractionated IV
5 Insulin SC dan IV
6 Lidocaine IV
7 Magnesium SUlfat Injecion
8 Methotrxate oral non oncologic use
9 Netiride
10 Nitroprusside sodium for injection
11 Potasium Cloride for injection concentrate
12 Potasium Phospate injection
13 Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%
14 Warfarin
642
Look-Alike High Alert Drugs
HIGH ALERT
643
ELEKTROLIT KONSENTRAT
1. kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml
2. kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml
3. natrium/sodium klorida > 0.9% !
4. magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat HIGH
ALERT
644
Look alike
LASA
648
LASA
LASA
649
CONTOH
KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
• DEFINISI:
– Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah
• KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus tersedia daftar obat high
alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta
panduan penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata
laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja
perhuruf
HIGH
ALERT
650
KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI
FARMASI
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer khusus
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
dicatat, setiap ganti sif harus tercatat dalam buku serah terima
lengkap dengan jumlahnya dan di tanda tangani
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain
untuk memastikan tak ada salah pasien dan salah dosis (double check)
7. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan
pompa infus, tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di
isi dengan catatan sesuai ketentuan
HIGH
ALERT
651
CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA BOTOL
INFUS
652
Maksud dan Tujuan SKP IV
Penyebab Salah-lokasi, Salah-prosedur, Salah

Pasien Pada Operasi
1. Komunikasi Yang Tidak Efektif/Tidak Adekuat Antara
Anggota Tim Bedah
2. Kurang/Tidak Melibatkan Pasien Di Dalam Penandaan
Lokasi (Site Marking)
3. Tidak Ada Prosedur Untuk Verifikasi Lokasi Operasi
4. Asesmen Pasien Yang Tidak Adekuat
5. Penelaahan Ulang Catatan Medis Tidak Adekuat
6. Budaya Yang Tidak Mendukung Komunikasi Terbuka
Antar Anggota Tim Bedah
7. Tulisan perintah/Resep Yang Tidak Terbaca (Illegible
Handwriting)tah
8. Pemakaian Singkatan
653
KEBIJAKAN PENANDAAN LOKASI
OPERASI
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
multipel level (tulang belakang)
2. Perlu melibatkan pasien
3. Tak mudah luntur terkena air/alkohol / betadine
4. Mudah dikenali
5. Digunakan secara konsisten di RS
6. dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan,
dan harus terlihat sampai saat akan disayat
655
CONTOH PENANDAAN
656
KEBIJAKAN VERIFIKASI PRAOPERATIF :
1. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar
2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dan dipampang dg baik
3. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant
2 implant yg dibutuhkan
4. Tahap Time out :
1. memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan
2. dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai,
3. melibatkan seluruh tim operasi
5. Pakai surgical safety check-list (WHO . 2009)
657
TIME OUT
658
PANDUAN
Sebelum Induksi Anestesi:
1. Identifikasi pasien, prosedur, informed

concent sudah dicek ?
2. Sisi operasi sudah ditandai ?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?
4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
5. Allergi ?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau
aspirasi
7. Risiko kehilangandarah >= 500ml
659
PANDUAN
Sebelum Insisi Kulit (Time-out):Apakah …….
1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)

2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi
incisi
3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60
menit sebelumnya
4. Antisipasi kejadian kritis:
1. Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood
lost ?
2. Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ?
3. Perawat : Sterilitas , instrumen ?
5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?
660
PANDUAN
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN KAMAR
OPERASI
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
bersama dr dan anestesid
1. Nama prosedur,
2. Instrumen, gas verband, jarum dihitung harus
lengkap
3. Speciment telah di beri label dengan PID tepat
4. Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani
2. Dokter kpd perawat dan anesesi, apa yang
harus diperhatikan dalam recovery dan
661
manajemen pasien
662
663
Contoh: PENGGGUNAAN JEMBATAN KELEDAI, ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB
• TELAPAK TANGAN
• PUNGGUNG TANGAN
• SELA- SELA JARI
• PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI) LAMA CUCI TANGAN:
• SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR) HAND RUB : 20-30 DETIK
HAND WASH 40-60 DETIK
• KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)
664
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 665
CONTOH:
ASESMEN RISIKO
JATUH
MORSE FALL SCALE
666
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
Usia  < 3 tahun 4

 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, 3
sinkop, pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi 3
/ perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ sedasi /  Dalam 48 jam 2
 > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi 1
anestesi
 Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, 3
2. Penggunaan antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
medikamentosa  Penggunaan salah satu obat di atas 2
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 668 1
SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor
apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya / tidak Salah satu jawaban
Riwayat jatuh
jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya/ tidak ya = 6
terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola Ya/ tidak
pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)
Salah satu jawaban
Status mental
ya = 14
apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, Ya/ tidak
atau orang)
apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan Ya/ tidak
cemas)
apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak
Salah satu jawaban
Penglihatan apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/ tidak ya = 1
apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi Ya/ tidak
makula?
apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, Ya/ tidak
Kebiasaan berkemih urgensi, inkontinensia, nokturia) ya = 2
mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 jumlahkan nilai

transfer dan
Transfer (dari tempat memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan 1 mobilitas. Jika nilai
tidur ke kursi dan total 0-3, maka skor
kembali ke tempat tidur) memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2
= 0. jika nilai total 4-
tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3 6, maka skor = 7
mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0
Mobilitas berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) 1
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
669
• Edmonson Psychiatric Fall Risk Assessment
670
672
673
Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko
Jatuh
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur
pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan
dan terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam
jangkauan pasien
7. Pasang Bedside rel
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
674
Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko
Jatuh
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan
segera laporkan untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di
daerah diagnostik atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur,
posisi bedside rel dalam keadaan terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga
mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan
bantuan yang dibutuhkan dengan
Contoh tata
675laksana risiko jatuh
SEKIAN
TERIMA KASIH
676

Presentasi Cara Pembuatan Dokumentasi Akreditasi Rs Lengkap PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Presentasi Cara Pembuatan Dokumentasi Akreditasi Rs Lengkap PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Dokumentasi Akreditasi

RUMAH SAKIT • Kebijakan Pelayanan RS

UNIT KERJA • Kebijakan Pelayanan

PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah

• Laporan IKP  sentinel, KTD, KTC, KNC

• Risk grading dan hasil analisa laporan IKP  RCA &

• Dokumen pelaksanaan Risk manajemen

PMKP 1.1 1 Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS

 Insiden Keselamatan Pasien

4. Program PMKP koordinasi dng yang lain :

Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI

2. Software untuk analisa data

2. Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan

Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa

• Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-

• Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin

• Tujuan  lihat juga tujuan program PMKP 

• Peningkatan mutu & • Sentinel

• Keselamatan Pasien • Kejadian Nyaris Cedera,

• Clinical pathway • Kejadian Tidak Cedera,

• Indikator klinis • Kondisi Potensial Cedera

• Indikator manajemen • RCA

• Indikator sasaran • Risk Manajemen

 Lihat kebijakan di SK kebijakan

• Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC

• Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

• Tata hubungan kerja dng Komite PPI

• Bentuk Struktur organisasi diserahkan

 KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI &

DO (D) Melaksanakan rencana.

STUDI (S) Lihatlah hasilnya. Apa yang kau ketahui?

membandingkan daftar obat pasien

yang diminum sebelum masuk rawat

inap terhadap order pertama obat

P SPO rekonsiliasi obat

A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan

A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk 48

Measure • Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Internal Database Data base

Assess Lakukan analisa dng melihat trend, dengan standard dan

Comparative Information Nilai SPM

Improvement Priorities Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian kesalahan

Improvement/ Review SPO dispensing  perbaikan SPO

Redesign Telaah resep (MPO 5.1)

Objective Mengurangi kesalahan pemberian obat

CATATAN :  Perlu dibuat panduan :

Uraikan dengan jelas bagaimana RS

- Audit internal dan & eksternal, dll

Program PMKP merupakan kegiatan

Buku Pedoman PMKP akan di review

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

Latar belakang adalah merupakan justifikasi

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS

3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP

4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

• Rapat mutu dengan Direksi  bulanan