TUGAS MODUL 1

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA II

DISUSUN OLEH :

NILAM SARI

70300116056

KEPERAWATAN B

DOSEN :

Sysnawati, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep.J

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM

NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

2018
1) Jelaskan tahapan- tahapan proses asuhan keperawatan gangguan jiwa !

PROSES KEPERAWATAN JIWA

Proses keperawatan menjelaskan bagaiamana perawat mengelola asuhan

pada individu, keluarga, kelompok, dan komunitas dengan pendekatan

penyelesaian masalah yang sistematis dalam pemberian asuhan keperawatan. Saat

ini proses keperawatan dijelaskan sebagai proses siklik lima bagian yang meliputi

pengkajian, diagnosis, perencanaan, penatalaksanaan dan evaluasi. (Nanda-I,

2012).

Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang

melibatkan hubungan kerja sama antara perawat, klien,keluarga dan atau

masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal (Capernito 1989,

dikutip oleh Keliet,1991).

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama proses

keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan

kebutuhan atau masalah klien.

Dalam keperawatan, pengkajian merupakan pengumpulan data

subjektif dan objektif secara sistematik dengan tujuan membuat penentuan

tindakan keperawatan bagi individu,keluarga,dan komunitas (Crave dan

Hirnle 2000, dikutip oleh Damaiyanti M, Iskandar,2012).

Format pengkajian meliputi aspek-aspek identitas pasien, alasan

masuk, aspek predisposisi, fisik,psikososial, status mental, kebutuhan

persiapan pulang, mekanisme koping,masalah psikososial dan

lingkungan,pengetahuan dan aspek medik. Format pengkajian ini dibuat agar

semua data relevan,tentang masalah klien saat ini.yang lampau atau yang

potensial didapatkan sehingga diperoleh suatu data dasar yang lengkap

(Damaiyanti M, Iskandar,2012).

Terdapat dua jenis pengkajian yang dilakukan untuk menghasilkan

diagnosis keperawatan yang akurat : komprehensif dan fokus. Pengkajian

komprehensif mencakup seluruh aspek kerangka pengkajian keperawatan

untuk menentukan status kesehatan individu,keluarga,kelompok atau

komunitas. Sedangkan pengkajian fokus berpusat pada masalah atau perhatian

khusus. (Damaiyanti M, Iskandar,2012)

Tujuan pengkajian keperawatan,yaitu:

1) Pengakajian keperawatan berfokus pada data yang diperlukan untuk

mengidentifikasi respon dan pengalaman manusia

2) Pengkajian keperawatan dilakukan bermitra dengan individu, keluarga,

kelompok, atau komunitas.

3) Temuan berdasarkan pada penelitian dan fakta lainnya (Damaiyanti M,

Iskandar,2012).

Kesimpulan dari pengkajian sebagai berikut:

1) Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan.

a. Pasien memerlukan pemeliharaan kesehatan dengan follow up secara

periodik, karena tidak ada masalah serta pasien telah memiliki

pengetahuan untuk antisipasi masalah.

b. Pasien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan

promosi sebagai program antisipasi terhadap masalah.

2) Ada masalah dengan kemungkinan.

 a. Risiko terjadinya masalah, karena sudah ada faktor yang mungkin

dapat menimbulkan masalah.

b. Aktual terjadi masalah dengan disertai data pendukung.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah interpretasi ilmiah dari data pengkajian

yang digunkan untuk mengarahkan perenanaan,implementasi, dan evaluasi

keperawatan. (Nanda-I 2012).

1) Komponen rumusan pernyataan diagnosa keperawatan meliputi :

a) Masalah atau respon klien terhadap masalah kesehatannya

b) Karakteristinya adalah pengkajian subjektif dan objektif (tanda dan

gejala) yang mendukung diagnosa keperawatan.

2) Ada tiga tipe diagnose keperawatan

a) Diagnosa keperawatan aktual yaitu respon klien terhadap masalah

kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok

karakteristik/ tanda dan gejala.

b) Diagnosa keperawatan risiko yaitu respon klien yang dapat timbul dan

ditunjang oleh factor risiko yang memberikan kontribusi untuk

terjadinya diagnosa keperwatan tersebut apabila tidak diantisipasi.

c) Diagnosa keperawatan kesejahteraan yaitu respon klien terhadap

tingkat kesehatan yang mempunyai potensi terhadap peningkatan

derajat kesehatan yang lebih tinggi dasar pikiran ilmiah mendasari

diagnose keperawatan.( Damaiyanti M, Iskandar,2012)

Rumusan diagnosis yaitu Permasalahan (P) berhubungan dengan

Etiologi (E) dan keduanya ada hubungan sebab akibat secara ilmiah.
Perumusan diagnosis keperawatan jiwa mengacu pada pohon masalah yang

sudah dibuat.

Untuk menentukan diagnosa keperawatan apakah actual,risiko, atau

kesejahteraan dalam keperawatan jiwa maka ditentukan dengan membuat

pohon masalah yang terdiri dari core problem, cause,dan effect. Dimana core

problem adalah diagnose keperawatan actual berdasarkan prioritas.

a) Masalah utama adalah prioritas masalah dari beberapa masalah yang ada

pada pasien. Masalah utama bisa didapatkan dari alasan masuk atau

keluhan utama saat itu (saat pengkajian).

b) Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah yang merupakan

penyebab masalah utama, masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah

satu masalah yang lain, demikian seterusnya.

c) Akibat adalah salah satu dari beberapa akibat dari masalah utama Efek ini

dapat menyebabkan efek yang lain dan demikian selanjutnya.

Contoh Pohon Masalah

Risiko perilaku kekerasan (pada diri

sendiri,orang lain,verbal)

Effect

Perilaku kekerasan

Core problem

Harga diri rendah kronik

Cause
 10 diagnosa keperawatan terpopuler di rumah sakit jiwa Indonesia

1) Perilaku kekerasan

2) Risiko perilaku kekerasan (pada diri sendiri/orang lain/lingkungan)

3) Gangguan persepsi sensori: halusinasi (penglihatan / pendengaran /

pengecap / peraba / penghidu)

4) Gangguan proses fikir : waham

5) Kerusakan komunikasi verbal

6) Risiko bunuh diri

7) Isolasi sosial

8) Kerusakan interaksi sosial

9) Defisit perawatan diri (mandi/pakaian/makan/eliminasi)

10) Harga diri rendah kronik (Damaiyanti M, Iskandar,2012).

C. Interevensi Keperawatan

Dongoes (2000) mengatakan bahwa intervensi keperawatan adalah

preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari klien dan/atau

tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Intervensi/rencana tindakan

harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas diulai dengan kata kerja aksi/kaliat

perintah.

Stuart & Sundeen (1998) mengeukakan juga bahwa kunci pokok

dalam membuat perenanaan adalah :

1) Perencanaan selalu individual untuk klien

2) Perencanaan tindakan/ intervensi harus berdasar pada pengetahuan baru

3) Perencanaan dilakukan berkolaborasi dengan klien, keluarga, dan tim

kesehatan lain.
4) Dokumentasi dari rencana tindakan/intervensi keperawatan penting dalam

aktiitas keperawatan.

Rencana keperawatan mencakup perumasan diagnosis, tujuan serta

rencana tindakan yang telah distandarisasi (Keliet dan Akemat,2009). Pada

dasarnya tindakan keperawatan terdiri dari tindakan observasi dan

pengawasan (monitoring), terapi keperawatan,pendidikan kesehatan, dan

kolaborasi (Nurjanah,2004).

Rencana tindakan yang digunakan di tatanan kesehatan kesehatan jiwa

disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia. Standar

keperawatan Amerika menyatakan terdapat empat macam tindakan

keperawatan, yaitu

1) asuhan mandiri

2) kolaboratif,

3) pendidikan kesehatan

4) observasi lanjutan.

Rencana tindakan/intervensi keperawatan digunakan sebagai petunjuk

tindakan yang terapeutik dan efektif untuk mencapai hasil yang diharapkan.

(Damaiyanti M, Iskandar,2012).

Proses keperawatan dalam LPSP adalah uraian singkat tentang satu

masalah yang ditemukan, terdiri atas data subjektif, objektif, penilaian

(assessment), dan perencanaan (planning) (SOAP). Satu tindakan yang

direncanakan dibuatkan strategi pelaksanaan (SP), yang terdiri atas 3 fase :

1) Fase orientasi menggambarkan situasi pelaksanaan tindakan yang akan

dilakukan, kontrak waktu dan tujuan pertemuan yang diharapkan.

 2) Fase kerja berisi beberapa pertanyaan yang akan diajukan untuk

pengkajian lanjut, pengkajian tambahan, penemuan masalah bersama,

dan/atau penyelesaian tindakan.

3) Fase terminasi merupakan saat untuk evaluasi tindakan yang telah

dilakukan, menilai keberhasilan atau kegagalan, dan merencanakan untuk

kontrak waktu pertemuan berikutnya

D. Implementasi

Tindakan keperawatan merupakan standar asuhan ynag berhubungan

dengan aktivitas keperawatan professional yang dilakukan oleh perawat,

dimana implementasi dilakukan pada pasien,keluarga dan komunitas

berdasarkan rencana keperawatan yang dibuat. (Damaiyanti M,

Iskandar,2012).

Dalam mengimplementasi intervensi, perawat kesehatan jiwa

menggunakan intervensi yang luas yang dirancang untuk mencegah penyakit

meningkat, mempertahankan, dan memulihkan kesehatan fisik dan mental.

Kebutuhan klien terhadap pelayanan keperawatan dan dirancang pemenuhan

kebutuhannya melalui standar pelayanan dan asuhan keperawatan. Pedoman

tindakan keperawatan dibuat untuk tindakan pada klien baik secara

individual,kelompok maupun yang terkait dengan ADL (activity daily living)

dengan adanya perincian kebutuhan waktuh,diharapkan setiap perawat

memiliki jadwal harian untuk masing-masing klien sehingga waktu kerja

perawat menjadi lebih efektif dan efisien (Keliat & Akemat, 2009).

Saat memulai untuk implementasi tindakan keperawatan, perawat

harus membuat kontrak dengan pasien dengan menjelaskan apa yang akan
 dikerjakan dan peran serta pasien yang diharapkan. Kemudian penting untuk

diperhatikan terkait dengan standar tindakan yang telah ditentukan dan aspek

legal yaitu mendokumentasikan apa yang telah dilaksanakan.

E. Evaluasi

Semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat

didokumentasi dalam format implementasi dan dievaluasi dengan

menggunakan pendekatan SOAP (subjektif, objektif, analisis, perencanaan).

Di samping itu, terkait dengan pendekatan SOAP setiap selesai yang terkait

dengan tindakan keperawatan yang telah dlakukan sebagai bentuk tindak

lanjut yang akan dilaksanankan oleh klien.penugasan atau kegiatan ini

dimasukkan kedalam jadwal kegiatan aktiitas klien dan diklasifikasikan

apakah tugas tersebut dilakukan secara mandiri , dengan bantuan sebagian atai

dengan bantuan total kemampuan melakukan tugas atau aktivitas dievaluasi

setiap hari (Keliat & Akemat, 2009).

Evaluasi dilakukan dengan pendekatan SOAP, yaitu sebagai berikut.

S : Respons subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan.

O : Respons objektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan.

A : Analisis terhadap data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah

masalah masih tetap ada, muncul masalah baru, atau ada data yang

kontradiksi terhadap masalah yang ada.

P : Tindak lanjut berdasarkan hasil analisis respons pasien. Rencana tindak

lanjut dapat berupa hal sebagai berikut :

 1. Rencana dilanjutkan (jika masalah tidak berubah).

2. Rencana dimodifikasi (jika masalah tetap, sudah dilaksanakan semua

tindakan tetapi hasil belum memuaskan).

3. Rencana dibatalkan (jika ditemukan masalah baru dan bertolak

belakang dengan masalah yang ada).

Rencana selesai jika tujuan sudah tercapai dan perlu mempertahankan

keadaan baru. (Yusuf & Fitriyasari, dkk, 2015)

DAFTAR PUSTAKA :

Damaiyanti M, Iskandar.2012. Asuhan keperawatan jiwa.Bandung : PT Refika

Aditama

Dongoes, Marylin E, dkk.2000. Rencana asuhan keperawatan : pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta : EGC

Keliat BA & Akemat, 2009. Model praktik keperawatan professional jiwa. Jakarta

: EGC

Nanda-I, 2012. Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2012-2014. Jakarta:

EGC

Yusuf, Ah & Fitriyasari R, dkk.2015. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa.

Jakarta : Salemba Medika.

2) Jelaskan proses asuhan keperawatan pada gangguan dengan diagnosa :

a. Halusinasi

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien

mengalami perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa

suara,penglihatan,pengeapan,perabaab atau penghidu. Klien merasakaan

stimulus yang sebetulnya tidak ada (Damaiyanti, 2008).

Stuart & Laraia (2001) mendefinisikan halusinasi sebagai suatu

tanggapan dari panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal.

Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan

sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Ada lima jenis halusinasi yaitu

pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan dan perabaan.

Proses asuhan keperawatan halusinasi :

Dalam memberikan asuhan keperawatan pasien, perawat harus jujur,

empati,terbuka dan penuh penghargaan, tidak larut dala halusinasi klien dan

tidak menyangkal.

1) Pengkajian

Untuk menjaring data yang diperlukan umumnya, dikembangkan

formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan

dalam pengkajian. Isi pengkajian meliputi :

a) Identitas klien

b) Keluhan utama atau alasan masuk

c) Faktor predisposisi

d) Aspek fisik atau biologis

e) Aspek psikososial
f) Status mental

g) Kebutuhan persiapan pulang

h) Mekanisme koping

i) Masalah psikososial dan lingkungan

j) Pengetahuan

k) Aspek medic.

Kemudian data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua

macam yaitu :

a) Data objektif ialah data yang ditemukan secara nyata. Data ini

didapatkan melalui obserasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat

b) Data subjektif ialah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan

keluarga. data ini diperoleh melalui wawancara perawar pada klien

dan keluarga .Data yang langsung didapat oleh perawat disebut

sebagai data primer dan data yang diambil dari hasil catatan tim

kesehatan lain sebagai data sekunder. (Damaiyanti M, Iskandar,2012).

Pohon masalah :
Risiko perilaku kekerasan (diri sendiri,
orang lain, lingkungan, dan verbal)
Effect

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

Core problem

Isolasi social
Cause
2) Diagnosa keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan klien yang munul dengan gangguan

persepsi sensori :halusinasi adalah sebagai berikut:

a) Gangguan persepsi sensori : halusinasi

b) Isolasi social

c) Risiko perilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain,lingkungan dan

verbal)

3) Intervensi keperawatan

Diagnosa : gangguan persepsi sensori : halusinasi

Tujuan :

a) klien dapat membina hubungan saling percaya

b) klien dapat mengenali halusinasinya

c) klien dapat mengontrol halusinasinya

d) klien dapat dukungan dari keluarga,dalam mengontrol halusinasinya

e) klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

kriteria evaluasi :

a. ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang ada kontak mata,

mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, klien mau duduk

berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan yang dihadapi.

b. Klien dapat menyebutkan waktu, isi,frekuensi timbul nya halusinasi.

c. Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasi

d. Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasa dilakuan untuk

mengendalikan halusinasinya

e. klien dapat membina hubungan saling percaya Dengan perawat

f. klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis, dan efek

samping obat

intervensi :

a) bina hubungan saling percaya dengan mennggunakan prinsip

komunikasi terapeutik :

1. sapa klien dengan klien ramah baik verbal maupun nonverbal

2. pekenalkan diri dengan sopan

3. tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

klien

4. jelaskan tujuan pertemuan

5. jujur dan menepati janji

6. tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya

7. beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

b) adakah kontak sering dan singkat secara bertahap

c) observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : biara dan

tertawa tampa stimulus,memandang ke kiri atau ke kanan atau ke

depan seolah-olah ada teman bicara

d) bantu klien mengenali halusinasinya

1. jika menemukan yang sedang halusinasi, tanyakan apakah apa

suara yang didengar

2. jika klien menjawab ada lanjutkan: apa yang dikatakan

3. katakana bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu,namun

perawat sendiri tidak mendengarkan (dengan nada bersahabat

tanpa menuduh atau menghakimi)

 4. katakan bahwa klien ada juga yang seperti klien

e) diskusikan dengan klien :

1. situasi yang menimbulkan atau tidak menimbul halusinasi

2. waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,siang,sore,dan

malam atau jika sendiri, jengkel atau sedih)

f) diskusikan dengan klien apa yang dirasakan nya jika terjadi halusinasi

(marah,takut,sedih,senang) beri kesempatan mengungkapkan

perasaannya.

g) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi

halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dll)

h) Diskusikan manfaat cara yang dilakukan klien, jika bermanfaat beri

pujian

i) Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol halusinasi:

1. Katakan “ saya tidak mau dengar kamu” (pada saat halusinasi

terjadi)

2. Menemui orang lain (perawat/ tema/anggota keluarga) untuk

bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang terdengar

3. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak muncul

4. Minta keluarga/teman / perawat jika nampak bicara sendiri

j) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara

bertahap

k) Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga jika mengalami

halusinasi
 l) Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat

kunjungan rumah) :

1. Gejala halusinasi yang dialami klien

2. Cara yang dilakukan klien dan keluarga untuk memutus

halusianasi

3. Cara merawat anggota keluarga untuk memutus halusinasi di

rumah, beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama,

berpergian bersama

4. Beri inforamasi follow up atau kapan perlu mendapat bantuan :

halusinasi terkontrol dan risiko mencederai orang lain

m) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi,

manfaat obat

n) Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan

manfaatnya

o) Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek

samping obat yang dirasakan

p) Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi

q) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip benar

4) Implementasi

a) Melakukan SP1P gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

1. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien

2. Mengidentifikasi isi halusinasi klien

3. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien

4. Mengidentifikasi frekuensi halusinas klien

 5. Mengidentifikasi situasi yang dapat menimbulkan halusinasi klien

6. Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi

7. Mengajarkan klien menghardik halusinasi

8. Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian

b) Melakukan SP2P gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Melatih klien mengendalikan halusinasi klien dengan cara

bercakap-cakap dengan orang lain

3. Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian

c) Melakukan SP3P gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara melakukan

kegiatan

3. Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian

d) Melakukan SP4P gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Memberika pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara

teratur

3. Menganjurkan klien memasukkan kedalam kegiatan harian

5) evaluasi

a) Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang sudah di lakukan

untuk pasien gangguan sensori persepsi halusinasi adalah sebagai

berikut :

1. Pasien mampu:
 a. Mengungkapkan isi halusinasi yang dialaminya

b. Menjelaskan waktu dan frekuensi halusinasi yang dialami.

c. Menjelaskan situasi yang mencetuskan halusinasi

d. Menjelaskan perasaannya ketika mengalami halusinasi

e. Menerapkan 4 cara mengontrol halusinasi: menghardik

halusinasi, mematuhi program pengobatan, bercakap dengan

orang lain di sekitarnya bila timbul halusinasi, menyusun

jadwal kegiatan dari bangun tidur di pagi hari sampai mau tidur

pada malam hari selama 7 hari dalam seminggu dan

melaksanakan jadwal tersebut secara mandiri

f. Menilai manfaat cara mengontrol halusinasi dalam

mengendalikan halusinasi

2. Keluarga mampu:

a. Menjelaskan halusinasi yang dialami oleh pasien

b. Menjelaskan cara merawat pasien halusinasi melalui empat

cara mengontrol halusinasi yaitu menghardik, minum

obat,cakap-cakap dan melakukan aktifitas di rumah

c. Mendemonstrasikan cara merawat pasien halusinasi

d. Menjelaskan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk

mengatasi masalah pasien

e. Menilai dan melaporkan keberhasilannnya merawat pasien.

(Nurhalimah, 2016)
b. Waham

Waham adalah suatu keadaan dimana seseorang individu mengalami

sesuatu kekacauan dalam pengoperasian dan aktivitas-aktivitas kognitif

(Townsend, 1998)

Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasrkan penilaian

realitas yang salah, keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intelektual

dan latarm belakang budaya, ketidakmampuan merespon stimulus internal dan

eksternal melalui proses interaksi/inforamasi secara akurat.(Yosep, 2009)

Proses asuhan keperawatan waham :

1) Pengkajian

Selama pengkajian perawat harus mendengarkan,memperhatikan

dan mendokumentasikan semua inforamasi baik melalui wawancara

maupun observasi yang diberikan oleh pasien tentang wahamnya.

2. Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikiran yang berulang ulang di

ungkapkan dan menetap ?

3. Apakah pasien takut pada objek atau situasi tertentu atau apakah

pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatanya?

4. Apakah pasien pernah merasakah bahwa benda benda disekitarnya

aneh dan tidak nyata?

5. Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya ?

6. Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang

lain?

7. Apakah pasien berfikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh

orang lain atau kekuatan dari luar?

8. Apakah pasein mengatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau

kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membaa

pikirannya?

Isi pengkajian gangguan orientasi realita yang berfokus pada klien

waham yaitu :

Alasan masuk/dirawat:

Umumnya klien dengangangguan orientasi realita dibawa ke RS

karena mengungkapkan katma kata ancaman, mengatakan benci dan kesal

pada seseorang. Klien suka membentak dan menyerang orang yang

mengusiknya jika sedang kesal, marah, atau merusak barang barang dan

tidak mampu mengendalikan diri.

Klien juga mengungkapkan sesuatu yang tidak realistic, fligh of

ideas, kehilangan asosiasi,pengulangan kata-kata yang didengar, serta

klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,

kebesaran,kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berelebihan

tetapi tidak sesuai kenyataan. (Damaiyanti M & Iskandar, 2012)

Pohon masalah :
Kerusakan komunikasi verbal
Effect

Perubahan proses pikir: Waham

Core problem

Harga diri rendah kronik

Cause
2) Diagnosa keperawatan

a. Kerusakan komunikasi verbal

b. Gangguan proses pikir : waham

c. Harga diri rendah kronik

3) Intervensi keperawatan

Diagnosa keperawatan : Gangguan perubahan proses berfikir

Tujuan :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

c. Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi

d. Klien dapat berhubungan dengan realistis

e. Klien mendapat dukungan keluarga

f. Klien dapat mengguanakan obat dengan benar

Intervensi :

a) Bina hubungan saling percaya dengan klien: beri salam terapeutik

(panggil nama klien), sebutkan nama perawat, jelaskan tujuan

interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas

(topik yang dibicarakan, waktu dan tempat).

b) Jangan membantah dan mendukung waham klien :

1. Katakan perawat meneima keyakinan klien:”Saya menerima

keyakinan anda” disertai dengan ekspresi menerima

 2. Katakana perawat tidak mendukung: “sukar bagi saya untuk

memepercayainya” disertai dengan ekpresi ragu tapi empati

3. Tidak membicarakan isi waham klien

c) Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung

1. anda berada di tempat aman, kami akan menemani anda

2. gunakan keterbukaan dan kejujuran

3. jangan tinggalkan klien sendirian.

d) Observasi apakah waham klien menggunakan aktifitas sehari-hari dan

perawatan diri.

e) Berikan pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

f) Diskusikan dengan klien dengan kemampuan yang dimiliki pada

waktu yang lalu dan saat ini yang realistis (hati-hati terlibat dengan

diskusi tentang waham).

g) Tanyakan apayang biasa klien lakukan (kaitkan dengan aktivitas

sehari-hari dan perawatan diri) kemudian anjurkan untuk

melakukannya saat ini.

h) Jika klien selalu berbicara tentang wahamnya, denagrkan sampai

kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu memperlihatkan klien

bahwa klien penting.

i) Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

j) Diskusikan dengan klien kebutuha yang tidak terpenuhi selam di

rumah maupun rumah sakit (rasa takut, ansietas, marah).

k) Hubungkan dengan kebutuhan yang tidak terpenuhi dengan timbulnay

waham
 l) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan

memerlukan waktu dan tenaga (aktifitas dapat di pilih bersama klien,

jika mungkin dibuatkan jadwal)

m) Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk menggunakan

wahamnya

n) Berbicara dengan klien dalam kontek realistas (realitas diri, realitas

orang lain, realitas waktu dan realitas tempat)

o) Sertakan klien dalam terap kelompok

p) Berikan pujian pada setiap kegiatan positif yang dilakukan klien

q) Diskusikan dengan keluarga tentang:

1. Gejala waham

2. Cara merawatnya

3. Lingkungan keluarga

4. Follow up obat

r) Anjurkan keluraha melaksanakan kegiatan diatas dengan bantuan

perawat

s) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis, frekuensi,

dan efek samping akibat penghentan.

t) Diskusikan perasaan klien setelah makan obat

u) Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar

4) Implementasi

a. Melakukan SP1P gaguan proses pikir : waham

1) Membantu orientasi realita

2) Mendiskusiakan kebutuha yang tidak terpenuhi

 3) Membantu klien memenuhi kebutuhannya

4) Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian

klien

b. Melakukan SP2P ganguan proses pikir : waham

1) Mengevakuasi jadwal kegiatan harian klien

2) Berdiskusi tantan kemampuan yang dimiliki

3) Melatih kemampuan yang dimiliki

c. Melakukan SP3P gangguan proses pikir : waham

1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

2) Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaa obat secara

teratur

3) Mengajurkan kliean memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian.

5) Evaluasi

a) Pasien mampu melakukan hal berikut:

a. Mengungkapkan keyakinannya sesuai dengan kenyataan.

b. Berkomunikasi sesuai kenyataan.

c. Menggunakan obat dengan benar dan patuh.

b. Keluarga mampu melakukan hal berikut :

a. Membantu pasien untuk mengungkapkan keyakinannya sesuai

kenyataan.

b. Membantu pasien melakukan kegiatan-kegiatan sesuai dengan

kemampuan dan kebutuhan pasien.

c. Membantu pasien menggunakan obat dengan benar dan patuh.

(Yusuf & Fitriyasari,2015)

c. HDR (harga diri rendah)

HDR adalah perasaan negatif terhadap dirinya sendiri, terasuk

kehilangan kepercayaan diri,tidak berharga, tidak berguna, pesimis, tidak ada

harapan dan putus asa. Adapun perilaku yang berhubungan dengan harga diri

rendah adalah megkritik diri sendiri dan/atau oran lain. (Damaiyanti M &

Iskandar, 2012)

HDR adalah perasaan tidak berharga, tidak berarti dan rendah diri

yang berkepanjangan akibat evaluasi yang negatif terhadap diri sendiri atau

keapuan diri. Adanya perasaan hilang kepercayaan diri, merasa gagal karena

tidak mampu mencapai keinginan sesuai ideal diri. (Yosep, 2009)

Proses asuhan keperawatan HDR :

Klien yang mengalami harga diri rendah kronik menyebabkan klien

merasa sukar berhubungan dengan orang lain dan tidak mempunyai

kemandirian.

1) Pengkajian

Tahap pertama pengkajian meliputi factor predisposisi seperti :

Psikologi, tanda dan tingkah laku klien dan mekanisme koping klien .

Pengkajian meliputi beberapa factor :

a. Factor predisposisi

Menurut Yosep (2009) factor predisposisi terjadinya HDR adalah

penolakan orang tua yang tidak realistis,kegagalan yang berulang

kali,kurang mempunyai tanggung jawab personal, ketergantungan

pada orang lain, ideal dari yang tidak realistis.

b. Factor presipitasi
 Menurut sunaryo (2004) factor presipitasi meliputi : konflik peran,

peran yang tidak jelas dan peran yang berlebihan

c. Perilaku

Menurut stuart (2006) perilaku yang berhubngan dengan harga diri

rendah kronik sebagai berikut :

1) Menngkritik diri sendiri dan orang lain

2) Penurunan produktivitas

3) Destruktif yang diarahkan pada orang lain

4) Gangguan dalam berhubungan

5) Rasa diri penting yang berlebihan

6) Perasaan tidak mampu

7) Rasa bersalah

8) Mudah tersinggung dan marah yang berlebihan

9) Perasaan negatife pada tubuhnya sendiri

10) Pandang hidup yang pesimis.

d. Sumber koping

Menurut stuart (2006) semua orang tanpa memperhatikan gangguan

perilakunya mempunyai beberapa bidang kelebihan personal yang

meliputi :

1) Aktivitas olahraga dan aktivitas diluar rumah

2) Hobi dan kerajinan tangan

3) Seni yang ekspresif

4) Kesehatan dan perawatan diri

5) Pendidikan atau pelatihan

 6) Pekerjaan, vokasi atau posisi

7) Bakat tertentu, keerdasan, imajinasi dan kreativitas

8) Hubungan interpersonal

e. Mekanisme koping

Menurut stuart (2006) Mekanisme koping termasuk pertahan koping

jangka pendek atau jangka panjang serta penggunaan mekanisme

pertahanan ego untuk melindungi diri sendiri dalam menghadapi

persepsi diri yang menyakitkan.

Pohon masalah :

Isolasi social

Effect

Harga diri rendah kronik

Core problem

Koping individu tidak efektif

Cause

2) Diagnosa keperawatan

Masalah konsep diri berkaitan dengan perasaan ansietas,

bermusuhan dan rasa bersalah. Masalah ini sering menimbulkan proses

penyebaran diri dan sirkular bagi individu yang dapat menyebabkan

respon koping maladaptive. Respon ini dapat terlihat pada berbagai

macam individu yang mengalami ancaman integrasi fisik atau system diri

(Stuart,2006)
3) Intervensi keperawatan

Tujuan:

a. Klien dapat membina hubunag saling percaya

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki

c. Klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki

d. Klien dapat ( menetapkan) kegiatan yang sesuai dengan kemampuan

yang dimiliki

e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit

f. Klien memanfaatkan system pendukung yang ada

Kriteria hasil:

a. Ekpresi wajah bersahabat menunjukkan rasa senang, ada kontak mata,

mau berjabat tanagan, mau menjawab salam, klien mau duduk berdam

pingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang

dihadapinya.

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki:

1) Kemampuan yang dimiliki klien

2) Aspek positif keluarga

3) Aspek positif lingkungan yang dimiliki klien

c. Klien menilai kemampuan yang dapat digunakan

d. Klien membuat rencana kegiatan

e. Klien melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya

f. Klien memanfaatkan system pendukung yang ada dikeluarga

Intervensi:

a. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik:

1) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal

2) Perkenalkan diri dengan sopan

3) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukaui

klien

4) Jelaskan tujuan pertemuan

5) Jujur dana menepati janji

6) Tunjukkan sifat empati dari menerima klien apa adanya

7) Berikan perhatian kepada klien da perhatikan kebutuhan dasar

klien

8) Diskusikan kemampuan klien dan aspek positif yang dimilki klien

b. diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimliki klien

c. setiap bertemu klien hindarkan dari memberi nilai negative

d. utamakan memberi pujian yang realistic

e. diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan

selama sakit

f. diskusikan kemampuan yang dapat di lanjutkan penggunaan

g. rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari

sesuai kemampuan

h. tingkatkan kegiatan yang sesuai dengan tolerasi kondisi klien

i. beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh dilakukan klien

 j. berikan kesempatan kepada klien untuk mencoba kegiatan yang telah

direncanakan

k. beri pujian atas keberhasilan klien

l. diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah

m.berikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat

klien dengan harga diri rendah kronik

n. bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat

o. bantu keluarga menyiapkan lingkungan dirumah

4) Implementasi keperawatan

a) Melakukan SP1P harga diri rendah kronik

1. Mengidentifikasi kemamouan dan aspek positif yang dimiliki

pasien

2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat

digunakan

3. Membantu klien memilih/ menetapkan keguatan yang akan dilatih

sesuai dengan kemampuan klien

b) Melakukan SP2P harga diri rendah kronik

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian

2. Melatih pasien melakukan kegiatan yang sesuai dengan

kemampuan klien

3. Menganjurkan pasien memasukkan kedalam jadwal kegiatan

harian
 5) Evaluasi

a) Keberhasilan pemberian asuhan keperawatan apabila pasien dapat:

1. Mengungkapkan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

2. Menilai dan memilih kemampuan yang dapat dikerjakan

3. Melatih kemampuan yang dapat dikerjakan

4. Membuat jadwal kegiatan harian

5. Melakukan kegiatan sesuai jadwal kegiatan harian

6. Merasakan manfaat melakukan kegiatan positif dalam mengatasi

harga diri rendah

b) Keberhasilan pemberian asuhan keperawatan apabila keluarga dapat:

1. Mengenal harga diri rendah yang dialami pasien (pengertian, tanda

dan gejala, dan proses terjadinya harga diri rendah).

2. Mengambil keputusan merawat harga diri rendah

3. Merawat harga diri rendah

4. Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan yang mendukung

pasienuntuk meningkatkan harga dirinya

5. Memantau peningkatan kemampuan pasiendalam mengatasi harga

diri rendah

6. Melakukan follow up ke Puskesmas, mengenal tanda kambuh, dan

melakukan rujukan.

d. Isolasi sosial

Isolasi social adalah keadaan dimana seseorang individu mengalami

penurunan atau bahkan sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang

lain disekitarnya (Damaiyanti M, 2008)

 Proses asuhan keperawatan pada isolasi social :

1) Pengkajian

a) Factor predisposisi

Factor-faktor predisposisi terjadinya gangguan hubungan social

adalah:

1. Faktor perkembangan : system keluarga yang terganggu dapat

menunjang perkembangan respon social maladaptive. Beberapa

orang percaya bahwa individu yang mempunyai masalah ini adalah

orang yang tidak berhasil memisahkan dirinya dengan orang tua.

2. Factor biologis : genetic merupakan salah satu factor pendukung

gangguan jiwa.berdasarkan hasil penelitian pada penderita

skizofrenia 8% kelainan pada struktur otak seperti atrofiserta

perubahan struktur limbi diduga dapat menyebabkan skizofrenia.

3. Factor social budaya : isolasi social adalah factor dalam gangguan

berhubungan, ini akibat dari norma yang tidak mendukung

pendekatan terhadap orang lain atau tidak menghargai anggota

masyarakat yang tidak produktif seperti lansia dan orang cacat.

4. Factor komunikasi dalam keluarga : gangguan komunikasi dalam

keluarga merupakan factor pendukung untuk trjadinya gangguan

dalam berhubungan social.

b) Stressor presiptasi, dapat dikelompokkan dalam kategori :

1. Stressor social budaya : stress dapat ditibulkan oleh beberapa

factor antara lain factor keluarga seperti berpisah dengan orang

yang berarti dalam hidupnya

 2. Stressor psikologis : tingkat kecemasan yang berat akan

menyebabkan menurunya kemamuan individu untuk berhubungan

dengan orang lain

c) Perilaku : perilaku yang biasa muncul berupa : kurang spontan

,apatis,ekspresi wajah kurang berseri,afek tumpul, tidak merawat dan

memperhatikan kebersihan diri, komunikasi verbal menurun atau tidak

ada.

d) Sumber koping : sumber koping yang berhubungan dengan respon

social maladaptive termasuk keterlibatan dalam hubungan yang luas

didalam keluarga maupun teman, menggunakan kreativitas untuk

mengekspresikan stress interpersonal seperti kesenian atau tulisan.

e) Mekanisme defentif : mekanisme yang digunakan klien sebagai usaha

mengatasi kecemasan yang merupakan suatu kesepian nyata yang

mengancam dirinya. Mekanisme yang sering digunakan pada isolasi

social adalah regresif, represi dan isolasi

Pohon masalah :
Resiko gangguan persepsi
sensori: halusinasi
Effect

Isolasi social
Core problem

Harga diri rendah kronik

Cause
2) Diagnosa keperawatan

a. Isolasi sosial

b. Harga diri rendah kronik

c. Risiko gangguan persepsi sensori : halusinasi

3) Intervensi keperawatan

Tujuan:

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

b. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

c. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain

dan kerugian berhubungan dengan orang lain

d. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial dengan secara bertahap

e. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan

orang lain

f. Klien dapat memberdayakan system pendukung atau keluarga mampu

mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan dengan orang

lain.

Kriteria hasil:

a. Ekpresi wajah bersahabat menunjukkan rasa senang, ada kontak mata,

mau berjabat tanagan, mau menjawab salam, klien mau duduk berdam

pingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang

dihadapinya.

b. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari:

1) Diri sendiri

2) Orang lain
 3) Lingkungan

c. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain

dan kerugian berhubungan dengan orang lain

d. Klien dapat mendemonstrasikan hubungan sosial secara bertahap

e. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan

orang lain

f. Keluarga dapat :

1) Menjelaskan perasaannya

2) Menjelaskan cara merawat klien menarik diri

3) Mendemonstrasikan cara perawatan klien menarik diri

4) Berpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri

Intervensi:

a. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik:

1) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

2) Perkenalkan diri dengan sopan

3) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukaui

klien

4) Jelaskan tujuan pertemuan

5) Jujur dana menepati janji

6) Tunjukkan sifat empati dari menerima klien apa adanya

7) Berikan perhatian kepada klien da perhatikan kebutuhan dasar

klien

8) Diskusikan kemampuan klien dan aspek positif yang dimilki klien

b. kaji pengetahuan klien tentanf perilaku menarik diri dan tanda-

tandanya

c. berikan kesmpatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan

penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul

d. berikan pujian terhadap kemampuan klien dalam mengungkapkan

perasaannya

e. kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan dan kerugian

berhubungan dengan orang lain

f. berikan kesempatakan dengan klien untuk mengunkapkan perasaannya

tentang keuntungan dan kerugian berhubungan dengan orang lain

g. diskusikan bersama klien tentang keuntungan dan kerugian

berhubungan dengan klien

h. beri reinforcement positof terhadap kemampuan penungkapan perassa

tentang keuntungan dan kerugian berhubungsn dengan klien

i. kaji kemampuan klien membibna hubunga dengan orang lain

j. dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang lain

k. beri reinforcement terhadap keberhasilan yang telah dicapainya

l. batu klien mengevalusi manfaat berhubungan dengan orang lain

m. diskusikan jadwal yang dapat dilakukan bersama klien dalam mengisi

waktu luang

n. motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

o. beri reinforcemet atas kegiatan klien dalam ruanga

p. dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan

dengan orang lain

 q. diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan

dengan orang lain

r. beri reinforcement positif atas kemampuang mengungkapkan manfaat

berhubunagan dengan orang lain

s. bisa berhubungan saling percaya dengan keluarga: salam, perkenalkan

diri, sampaikan tujuan, buat kontrak, eksplorasi perasaan keluarga

t. diskusikan denga keluarga tentang : perilaku menarik diri, penyebab

perilaku menarik diri, akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik

diri tidak di tanggapi, cara keluarga menghadapi klien menarik diri.

u. dorong anggota keluarga untuk memeberikan dukungan kepada klien

untuk berkomunikasi dengan orang lain

v. anjurkan anggota kelurga secara rutin dan bergantian menjenguk klien

minimal satu minggu sekali

4) Implementasi

a) Melakukan SP1P isolasi sosial:

1. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial

2. Berdiskusi dengan klien tentang keuntungan bila berhubungan

dengan orang lain

3. Berdiskusi dengan klien tentang kerugian berhubungan dengan

orang lain

4. Mengajarkan klien cara berkenalan

5. Menganjurkan klien memasukkan kegiatan latihan berkenalan

dengan orang lain

b) Melakukan SP2P Isolasi sosial:

 1. Mwmgevaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Memberikan kesempatan pad klien mempraktikkan cara

berkenalan

3. Mengajarkan klien kenalan dengan orang pertama (seorang

perawat)

4. Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwalmkegiatan

harian

c) Melakukan SP3P Isolasi sosial:

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Memberikan kesempatan pada klien mempraktikkan cara

berkenalan dengan orang lain

3. Melatih klien berinteraksi secara bertahap (berkenalan dengan

orang kedua-seorang klien)

4. Mengajarkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian

5) Evaluasi

a) Evaluasi kemampuan pasienisolasi sosial berhasil apabila pasien

dapat:

1. Menjelaskan kebiasaan keluarga berinteraksi dengan klien.

2. Menjelaskanpenyebabpasientidak mau berinteraksi dengan orang

lain.

3. Menyebutkan keuntungan bergaul dengan orang lain.

4. Menyebutkan kerugian tidak bergaul dengan orang lain.

5. Memperagakan cara berkenalan dengan orang lain,dengan

perawat, keluarga, tetangga.

 6. Berkomunikasi dengan keluarga saat melakukan kegiatan sehari-

hari

7. Berkomunikasi saat melakukan kegiatan sosial.

8. Menyampaikan perasaan setelah interaksi dengan orang tua.

9. Mempunyai jadwal bercakap-cakap dengan orang lain.

10. Merasakan manfaat latihan berinteraksi dalam mengatasi isolasi

sosial

b) Evaluasi kemampuan keluarga dengan pasien isolasi sosial berhasil

apabila keluarga dapat:

1. Mengenal Isolasi sosial (pengertian, tanda dan gejala, dan proses

terjadinya isolasi sosial) dan mengambil keputusan untuk

merawat klien

2. Membantu pasienberinteraksi dengan orang lain

3. Mendampingi pasiensaat melakukan aktivitas rumah tangga dan

kegiatan sosial sambil berkomunikasi.

4. Melibatkan pasienmelakukan kegiatan harian di rumah dan

kegiatan sosialisasi di lingkungan.

5. Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan yang mendukung

pasienuntuk meningkatkan interaksi sosial.

6. Memantau peningkatan kemampuan pasiendalam mengatasi Isolasi

social

7. Melakukan follow up ke Puskesmas, mengenal tanda kambuh dan

melakukan rujukan. (Nurhalimah, 2016)

e. DPD (defisit perawatan diri)

DPD adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi

kebutuhannya guna mempertahankan hidupnya. Kesehatanya dan

kesejahteraannya sesuai dengan kondisi kesehatannya. Klien dinyataan

terganggu perawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan dirinya.

(Aziz R, 2003)

Proses asuhan keperawatan :

1) Pengkajian

a) Data ynag bisa diteukan dalam defisit perawatan diri

1. Data subjektif :

(a) Pesien merasa lemah

(b) Malas untuk beraktivitas

(c) Merasa tidak berdaya

2. Data objektif :

(a) Rambut rontok , acak-acakan

(b) Badan dan pakaian kotor dan bau

(c) Mulut dan gigi bau

(d) Kulit kusam dan kotor

(e) Kuku panjang dan tidak terawatt

b) Mekanisme koping

1) Regresi

2) Penyangkalan

3) Isolasi social, menarik diri

4) Intelektualisasi
 Pohon masalah :

…………..
Defisit perawatan diri
Effect

……….. Menurunnya motivasi dalam

Core problem perawatan diri

……….

cause

2) Diagnosa keperawatan

a) Defisit perawatan diri

3) Intervensi keperawatan

Tujuan:

a. Klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri

b. Klien dapat mengidentifikasi penyebab defisit perawatan diri

c. Klien dapat melakukan kebersihan perawatan diri secara mandiri

d. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri

e. Klien dapat dukungan keluarga dalm meningkatkan kebersihan diri.

Kriteria hasil:

a. Klien dapat menyebutkan pentingnya kebersihan diri dalam waktu 2

kali pertemuan : tanda-tanda bersih, badan tidak bau, rambut rapi bersih

dan tidak bau, gigi bersih dan tidak bau mulut, baju rapid an tidak bau.

b. Klien mampu menyebutkan kembali kebersihan untuk kesehatan

c. Klien dapat menjelaskan cara merawat diri

d. Klien berusaha untuk memelihara kebersihan diri

e. Setelah satu minggu klien dapat melakukan perawatan kebersihan dan

secara rutin dan teratur tanoa anjuran

f. Klien tampak selalu rapi

g. Keluarga selalu mengingatkan hal-hal yang berhubungan dengan

kebersihan diri

h. Keluarga menyiapkan sarana untuk membantu klien dan menjaga

kebersiha diri

i. Klien membantu dan membimbing klien dalam menjaga kebersihan diri

Intervensi :

a. diskusikan bersam klien pentingnya kebersihan dengan cara

menjelaskan pergertian tentang arti bersih dan tanda-tanda bersih

b. dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5 tanda kebersiha diri

c. diskusikan fungsi kebersihan diri untuk kesehatan dengan menggali

pengetahuan klien terhadap hal yang berhubungan dengan kebersihan

diri

d. bantu klien mengungkapkan arti kebersihan diri dan tujuan

memelihara kebersiha diri

e. beri reinforcement positif ses\telah klien mampu mengungkapkan arti

kebersihan

f. Ingatkan klien untuk memelihara kebersihan diri seperti : mandi 2 kali

pagi dan sore, sikat gigi minimal 2 kali sehari, keramas dan menyisir

rambut, dan gunting kuku bila panjang

g. Motivasi klien untuk mandi

h. bimbing klien untuk mandi

i. anjurkan klien untuk menggantu baju setiap hari

j. kaji keinginan untuk menggunting kuku dan merapikan rambut

k. kolaborasai dengan perawat ruangan untuk pengelolaan fasiltas

keperawatan kebersiha diri spserti kebersihan kamar mandi

l. bekerjasama dengan keluarga untuk mengadakan fasilitas kebersihan

diri seperti : ododl, sikat gigi, sampo, pakaian ganti, handuk, dan

sandal

m. monitor klien dalam melaksanakan kebersihan diri secara teratur.

n. berikan reinforcement positif kepada klien berhasil melakukan

kebersihan diri

o. jelaskan kepada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien

menjaga kebersihan diri

p. diskusikan bersama keluarga tentang tindakan yang telah dilakukan

klien selama di RS dalam menjaga kebersiha dan kemajuan yang telah

dialami di RS

q. anjurkan keluarga untuk memutuskan memberi stimulasi terhadap

kemajuan yang telah dialami di RS

r. jelaskan kepada keluarga tentang manfaat sana yang lengkap dalam

menjaga kebersihan diri

s. diskusikan bersama keluarga cara membatu klien menjaga kebersiha

diri
4) Evaluasi

a) Keberhasilan pemberian asuhan keperawatan ditandai dengan

peningkatan kemampuan pasien dalam perawatan diri, seperti

1. Klien mampu melakukan mandi, mencuci rambut, menggosok

gigi dan menggunting kuku dengan benar dan bersih

2. Mengganti pakaian dengan pakaian bersih

3. Membereskan pakaian kotor

4. Berdandan dengan benar

5. Mempersiapkan makanan

6. Mengambil makanan dan minuman dengan rapi

7. Menggunakan alat makan dan minum dengan benar

8. BAB dan BAK pada tempatnya

9. BAB dan BAK air kecil dengan bersih.

b) Evaluasi kemampuan keluarga defisit perawatan diri berhasil apabila

keluarga dapat:

1. Mengenal masalah yg dirasakan dalam merawat pasien

(pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya defisit

perawatan diri)

2. Menyediakan fasilitas kebersihan diri yang dibutuhkan oleh pasien

3. Merawat dan membimbing pasien dalam merawat diri :

kebersihan diri , berdandan (wanita), bercukur (pria), makan dan

minum, BAB dan BAK.

4. Follow up ke Puskesmas, mengenal tanda kambuh dan rujukan.

(Nurhalimah, 2016)
f. Perilaku kekerasan

5) Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang

melakukan tindakan yang dapat membahyakan secara fisik baik

pada diri sendiri maupun orang lain. Sering juga disebut gaduh

gelisah atau amuk dimana seseorang marah berespon terhadap

suatu stressor dengan gerakan motorik yang tidak terkontrol

(Yosep,2010)

Proses asuhan keperawatan :

1) Pengkajian

Menurut Yosep (2009) pada dasarnya pengkajian pada klien

perilaku kekerasan ditunjukkan pada semua aspek yaitu biopsikososial-

kultural-spiritual.

a) Aspek biologis : respon fisiologis timbul karena kegiatan siste saraf

otonom berinteraksi terhadap sekresi epinefrin sehingga TD

meningkat.

b) Aspek emosional : individu yang marah tidak nyaman, merasa tidak

berdaya,jengkel,frustasi , dendam, ingin memukul orang

lain,mengamuk

c) Aspek intelektual : perawat perlu mengkaji cara klien marah,

mengidentifikasi penyebab kemarahan, bagaimana informasi

diproses,dan diintegrasikan

d) Aspek social : meliputi interaksi social, budaya,konsep rasa percaya,

dan ketergantungan
 e) Aspek spiritual : keperayaan,nilai, dan moral mempengaruhi hubungan

individu dengan lingkungan

2) Diagnosa keperawatan

a. Perilaku kekerasan

b. Harga diri rendah kronik

c. Risiko perilaku kekerasan (diri sendiri,orang lain, linhkkungan dan

verbal )

3) Intervensi keperawatan

Tujuan:

a. Klien mampu membina hubungan saling percaya

b. Klien mampu menjelaskan penyebab marah

c. Klien mampu menjelaskan perasaan saat penyebab marah/perilaku

kekerasan

d. Klien mampu menjelaskan perilaku yang dilakukan saat marah

e. Klien mampu menyebutkan cara mengontrol rasa marah/perilaku

kekerasan

f. Klien mampu melakukan kegiatan fisik dalam menyalurkan

kemarahan

g. Klien mampu memakan obat secara teratur

h. Klien mampu berbicara yang baik saat marah

i. Klien mampu melakukan kegiatan ibadah untuk mengendalikan rasa

marah
Intervensi:

a. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik:

1) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

2) Perkenalkan diri dengan sopan

3) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukaui

klien

4) Jelaskan tujuan pertemuan

5) Jujur dana menepati janji

6) Tunjukkan sifat empati dari menerima klien apa adanya

7) Berikan perhatian kepada klien da perhatikan kebutuhan dasar

klien

8) Diskusikan kemampuan klien dan aspek positif yang dimilki klien

b. Diskusikan bersama pasien penyebab rasa marah/perilaku kekerasan

saat ini dan yang lalu.

c. Diskusikan tanda-tanda pada pasien jika terjadi perilaku kekerasan

1) Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik

2) Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis

3) Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial

4) Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual

5) Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual

d. Diskusikan bersama pasien perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

pada saat marah secara: Verbal terhadap orang lain, diri sendiri,

lingkungan
 e. Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya

f. Latih pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara: Patuh minum

obat, fisik: tarik nafas dalam, pukul kasur dan batal, sosial/verbal:

bicara yang baik: mengungkapkan, menolak dan meminta rasa

marahnya, Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien.

g. Tindakan keperawatan kepada keluarga :

1) Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien.

2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya

perilaku kekerasan/ risiko perilaku kekerasan.

3) Melatih keluarga cara merawat risiko perilaku kekerasan.

4) Membimbing keluarga merawat risiko perilaku kekerasan

5) Melatih keluarga menciptakan suasana keluarga dan lingkungan

yang mendukung pasien untuk mengontrol emosinya.

6) Mendiskusikan tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan

rujukan segera ke fasilitas pelayanan kesehatan.

7) Menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan kesehatan secara

teratur.

4) Implementasi

a) Melakukan SP1P perilaku kekerasan:

1. Mengdentifikasi penyebab perilaku kekerasan

2. Mengdentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan

3. Mengdentifikasi akibat perilaku kekerasan

4. Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan

5. Membantu latihan cara 1 perilaku kekerasan : latihan nafas dalam

 6. Menganjurkan memasukkan dalam jadwal harian

b) Melakukan SP2P perilaku kekerasan:

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Melatih klien mengontrol perilaku kekerasan dengan cara: pukul

kasur dan bantal

3. Menganjurkan memasukkan dalam jadwal harian

c) Melakukan SP3P perilaku kekerasan:

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Melatih klien mengotrol perilaku kekerasan dengan cara

social/verbal

3. Menganjurkan memasukkan dalam jadwal harian

d) Melakukan SP4P perilaku kekerasan:

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Melatih klien mengontrol perilaku kekerasan dengan cara spiritual

3. Menganjurkan memasukkan dalam jadwal harian

e) Melakukan SP5P perilaku kekerasan:

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Melatih klien mengontrol perilaku kekerasan dengan minum obat

3. Menganjurkan memasukkan dalam jadwal harian

5) Evaluasi

a) Evaluasi kemampuan pasien mengatasi risiko perilaku kekerasan

berhasil apabila pasien dapat:

 1. Menyebutkan penyebab, tAnda dan gejalaperilaku kekerasan,

perilaku kekerasan yangbiasadilakukan, dan akibat dari perilaku

kekerasan.

2. Mengontrol perilaku kekerasan secara teratur sesuai jadwal:

(a) secara fisik: tarik nafas dalam dan pukul bantal/kasur

(b) secara sosial/verbal: meminta, menolak, dan mengungkapkan

perasaan dengan cara baik

(c) secara spiritual

(d) terapi psikofarmaka

3. Mengidentifikasi manfaat latihan yang dilakukan dalam mencegah

perilaku kekerasan

b) Evaluasi kemampuan keluarga (pelaku rawat) risiko perilaku

kekerasan berhasil apabila keluarga dapat:

1. Mengenal masalah yang dirasakan dalam merawat pasien

(pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya risiko perilaku

kekerasan)

2. Mencegah terjadinya perilaku kekerasan

3. Menunjukkan sikap yang mendukung dan menghargai pasien

4. Memotivasi pasien dalam melakukan cara mengontrol perasaan

marah

5. Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan yang mendukung

pasien mengontrol perasaan marah

6. Mengevaluasi manfaat asuhan keperawatan dalam mencegah

perilaku kekerasan pasien. (Nurhalimah, 2016)

DAFTRA PUSTAKA :

Damaiyanti M, Iskandar.2012. Asuhan keperawatan jiwa.Bandung : PT Refika

Aditama.

-----------------.2008. komunikasi terapeutik dalam praktik keperawatan.

Bandung : Refika Aditama.

Nurhalimah. 2016. Modul Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Kemenkes RI

Stuart, G.W & Laraia.2001. Stuart,G.W. (2009). Principles and Practice of

Psychiatric Nursing.edisi 6. St. Louis: Missouri: Mosby

-------------. 2006. Buku saku keperawatan jiwa (terjemahan). Edisi 5. Jakarta:

EGC.

Sunaryo. 2004. Psikologi untuk keperawatan. Jakarta: EGC

Yosep, Iyus. 2010. Keperawatan jiwa ( edisi revisi). Bandung: Refika Aditama.