PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD KLINIK ASY SYIFA’
Jl. Raya Kabuh Babat Nomor 84 (Kode Pos : 61455)
Telp. (0321) 888873, Email : puskesmas.kabuh@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK ASY SYIFA’
NOMOR :

TENTANG :

EVALUASI MUTU PELAYANAN KLINIS

Menimbang : a. bahwa agar penyelengaraan klinik dapat efektif, efisien, dan berkualitas
serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum maka, perlu adanya
Evaluasi Mutu Pelayanan Klinis.
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu
menetapkan surat Keputusan Kepala klinik asy syifa tentang evaluasi
mutu pelayanan klinis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Kepmenkes No 131/Menkes/SK/II/2004 tentang sistem Kesehatan
Nasional;
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
No.63/KEP/M.PAN/2003 tentang pedoman umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan EVALUASI MUTU PELAYANAN KLINIS

KESATU : Keputusan Kepala klinik asy syifa’ tentang Evaluasi Mutu Pelayanan Klinis
klinik asy syifa’
KEDUA : Evaluasi mutu pelayanan klinis sebagaimana dalam diktum satu (1) akan
dijelaskan dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
maka akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana
mestinya.
KEEMPAT Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Ploso
Pada tanggal :
KEPALA KLINIK ASY SYIFA’

ELDIANTO YUYUN
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KABUH
NOMOR : 800/ /411.202.17/P3BIX/2015
TENTANG : EVALUASI MUTU LAYANAN
KLINIS

BUKTI PELAKSANAAN PROSES PEMILIHAN DAN PENETAPAN

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
DAN PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS

RENCANA
NO EVALUASI
TINDAK LANJUT
1. Terbentuknya tim peningkatan mutu Pembuatan SK tim mutu.
layanan klinis dan peningkatan
keselamatan pasien.

2. Perlunya penyegaran tenaga klinis tentang Direncanakan pertemuan bersama mini

pelaksanaan peningkatan mutu layanan lokakarya bulanan untuk peningkatan
klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

3. Telah ditetapkan prioritas indikator mutu Pembuatan SK Penetapan prioritas

dan keselamatan pasien berdasarkan indikator mutu dan keselamatan pasien
pengumpulan data dengan pengisian form.
Yaitu:

Ditetapkan di : Kabuh
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUH

EDY SUGIHARTO