PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JELBUK
Jalan RA Kartini 26 Jelbuk Telp 0331 540971

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari Senin tanggal sepuluh bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di
Puskesmas Jelbuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 900/364/414/2017
Tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sendi Dwi Pertiwi

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang / jasa sesuai nota terlampir sebagai realisasi Belanja Jasa Pembuangan Sampah-
Jasa Pengolahan Limbah Padat Medis Idnfeksius dengan kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

a) Baik
b) Kurang/tidak baik

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITA Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

PUCCA HEZKYA SP., S.Sos. dr. Sendi Dwi Pertiwi

Direktur NIP19860406 201412 2 001