Subiecte

I. Prevenţia şi depistarea cancerului.

1. Screening – Cancer mamar pag.5,6 (+ Recomandari)

Recomandarile actuale de screening in cancerul mamar conform ghidurilor ASC (Acestea sunt testele de
screening care se fac, ulterior se pot face si celelalte dar ca teste secundare, ex:RMN,CAD etc.)

• Debutul screeningului– dupa 40 de ani

• In absenta factorilor de risc -autoexaminare lunara
-examen clinic annual
-examen mamografic la 2-3 ani
•

In prezenta
-mamografie -anualfactorilorde risc crescut - examen clinic anual

• Teste de screening pentru cancerul mamar

Teste imagistice:
-recomandate
• Mamografie/mamografia digitala/3D
• Ecografia (indicata sub 40 de ani)
-alte teste imagistice
• RMN mamar
• Termografia
• CAD (computer aided detection)-util in depistarea DCIS (carcinom ductal in situ)
si mai putin a cc invazive
Examen clinic mamar (executat de medic)
Auto-examinarea sanului
Teste genetice-detectia mutatiilor BRCA1 si BRCA2 – indicatie- nu trebuie efectuate la toate pacientele, doar
la cele cu istoric familial de cancer mamar.
Pentru toate leziunile suspecte diagnosticul de certitudine estestabilit numai de examenul histopatologic,
prin urmare se impune efectuarea biopsiei.

Cancerul mamar –importanta examenului clinic

• Examenul clinic trebuie efectuat de personal calificat

• Recomandarile ACS (American Cancer Society)
• Examinarea clinica incepe de la 20 ani
• Intre 20-39 de ani se recomanda un examen clinic la fiecare 3 ani
• Dupa 40 de ani se efectueaza annual
• Dupa 40 de ani se va asocia mamografia
• Inainte de 40 de ani se va asocia ecografia

Cancerul mamar-importanta mamografiei

• Mamografia efectuata la femei fara simptomatologie de cancer mamar (ocult)

- este cel mai bun instrument de detectie precoce
- trebuie efectuata numai de specialisti pregatiti corespunzator
• Mamografia poate arata:
- tumora mamara, inainte de a fi simptomatica sau palpabila
- mici depozite da calciu la nivelul sanului
Indicatii:
• Femei de >40 ani la intervale de 1-2 ani.
• Specificitate 95%
• Sensibilitate 85-90%
• Poate diagnostica 1 cancer in 30=80% din cazuri
• Rata de esec-10-15%.
 Reduce mortalitatea cu 30-35%
Cancerul mamar

• Examenul clinic al sanului (efectuat de catre medic):

- reduce mortalitatea in cancerul mamar cu 20-25%
- face parte din examenul medical de rutina
- nu inlocuieste mamografia periodica (dupa 40 ani) - caract. anatomice ale gl. mamare se
schimba in functie de varsta, ciclului menstrual, sarcini, alaptare, menopauza, medicatie
(anticonceptionala sau alti hormoni).
• Auto-examinarea
- reduce mortalitatea in cancerul mamar cu 10-15%
- femeia trebuie sa anunte medicul in legatura cu orice modificare aparuta la nivelul sanilor
- nu inlocuieste mamografia periodica (dupa 40 ani)

2. Screening – Cancerul de col uterin pag. 6,7 (Pap smears, si recomandari)

Cancerul de col uterin - recomandari actuale de screening conform ASC

• Screeningul trebuie sa inceapa imediat dupa varsta de 21 de ani

• Testul pap se recomanda la fiecare trei ani intre varsta 21-29 de ani
(testul HPV se recomanda doar in caz de modificari prezente la testul pap)
• Test pap+testul HPV sunt recomandate la fiecare 5 ani intre varsta de 30-65 ani sau pap la fiecare 3 ani
• Nu se preteaza pentru screening:
-femei
-femei peste 65 de ani care
cu histerectomie au avutradicala
si excizia testari regulate
a cervixului

• Testul Papanicolaou ( Pap smears):

- test simplu, nedureros care detecteaza celulele anormale de la nivelul colului si endocolului
uterin
-cu niste periute fine se recolteaza celule de la nivelul colului si fundurilor de sac
- se intind frotiuri care sunt colorate si examinate la microscop pentru detectarea
modificarilor celulare
 Senzitivitate: 51%
 Specificitate: 98%
 Reducerea mortalitatii prin cancer de col uterin cu 90%

3. Screening – Cancerul colorectal – pag. 8 (+Recomandari)

Recomandarile actuale de screening in cancerul colorectal conform ASC

• Screeningul este inicat sa fie inceput la varsta de 50 ani

• Colonoscopie la 5 ani
• FOBT la fiecare 3 ani
• S-a dovedit ca screeningul in cancerul colorectal scade mortalitatea cu 15-33%
• Screeningul precoce <50 ani se recomanda:
 • La persoanele cu rude de grad I diagnosticatesub varsta de 50-cu inceperea screeningului la 35-40 de
ani (FOBT annual si colonoscopie la 5 ani)
• La pacienti cu polipoza colonicasau boala inflamatorie a colonului– se incepe screeningul de la 24
de ani cu FOBT annual si colonoscopie la 2 ani, dupa 40 de ani anual.

Metode de screening in cancerul colorectal

• Endoscopice-colonoscopia, rectosigmoidoscopia
• Irigografia cu bariu in dublu contrast
• Examinarea digitala - tuseu rectal
• Colonografia tomografica computerizata(colonoscopia virtuala)
• Testul prezentei hemoragiilor oculte in scaun–FOBT (fecal ocult blood test)- determina componenta
hemin scaun
•
FIT (IFOBT) – foloseste anticorpi specifici pentru detectarea hemoglobinei umane
• Alte metode – testul Cologuard aprobat in august 2014, similar FIT – identifica 9 biomarkeri AND in
3 gene (prezenti in cancerul colorectal si in polipii precursori)
• Teste in studiu-detectarea genei aberante SEPT9 in sange (EpiproColon)
II. Principiile chimioterapiei

1. Chimioterapia in tratamentul multimodal – pag. 16

• Initiala (de inductie)

• Se utilizeaza in tumorile inalt chimiosensibile cum ar fi limfoamele, coriocarcinomul, tumorile
testiculare, cancerele pulmonare cu celula mica, tumori metastatice.
• Adjuvanta
• Reprezinta administrarea chimioterapiei ulterior unui tratament initial al tumorii fie chirurgical fie
radioterapie. Se aplica tumorilor chimiosensibile ca tratament de consolidarea tratamentului initial,
scopul fiind prelungirea intervalului liber de boala si intarzierea aparitiei metastazerlor la distanta. Se
administreaza postoperator in cazul cancerelor mamare, de colon, tumorilor testiculare, sarcoame,
cancere ovariene.
• Neoadjuvanta
• Se aplica in cazul tumorilor local avansate in scopul convertirii la operabilitate. Reduce riscul de
matastazare la distanta. Se administreaza in cazul cancerelor mamare local avansate, tumorile sferei
ORL, sarcoame, limfoame, cancere bronhopulmonare. Se poate asocia cu radioterapia.

• Paliativa
• Reprezinta tratamentul formelor metastatice de boala la bolnavii cu status bun de performanta, fara
alterarea functiei renale, cardiace, hepatice si hematologice, care pot tolera bine tratamentul, scopul fiind
nu unul curativ ci prelungirea supravietuirii cu o calitate corespunzatoare a vietii.

• Asocierea chirurgie-chimioterapie
• Presupune introducerea citostaticului in cavitatea peritoneala intraoperator in cazul tumorilor ovariena
sau unele cancere digestive cu metastaze peritoneale. Citostaticele utilizate sunt cisplatinul, thiotepa,
mitoxantronul

• Asocierea chimio-radioterapie
• Scopul acestei asocieri este actiunea simultana locala si sistemica prin reducerea volumului tumoral si
prevenirea metastazarii la distanta. Chimioterapia potenteaza efectele radioterapiei prin
radiosensibilizarea celulelor tumorale si prin impiedicarea repararii leziunilor celulare induse de
radioterapie.
• Administrarea concomitenta CHT-RT
 • Chimioterapia este administrate in acelasi timp cu radioterapia, dozele fiind limitate de toxicitati. Scopul
este radiosensibilizarea tumorii -tumori de sfera ORL, rect, pancreatice, bronhopulmonare, esofagiene
prin administrarea seriei de chimioterapie in saptamanile 1,5 de radioterapie sau administrarea se poate
face saptamanal ca de exemplu radiosensibilizarea tumorilor colului uterin sau tumorilor de sfera ORL
prin administrarea saptamnala a sarurilor de platina. De asemenea radioterpia se poate administra
concomitent cu chimioterpie in perfuzie continua ca de exemplu administrarea de 5FU pe toata perioda
RT in cancerul rectal cu rezultate superioare radioterapiei singure.
• Administrarea secventiala
Radioterapia si chimioterapia se administreaza succesiv la interval mici, de obicei chimioterapia se administreza
anterior radioterapiei, avantajul fiind toxicitati reduse fata de administrarea concomitenta. Se poate aplica
cancerelor pulmonare sau limfoamelor.
2. Modalitati de administrare a chimioterapiei – pag. 17

• Intramuscular-(ex. metotrexat).
• Intravenos – reprezinta calea de administrare a majoritatii citostaticelor- (ex. taxanii, antracicline, saruri
de platina).
• Intravenos perfuzie continua – cu durata de 48 pana la 120 de ore, permite administraea de doze mai
mari cu toxicitati reduse precum si expunerea prelungita a celulelor tumorale la agentul citotoxic (ex.
5FU).
• Intraperitoneala- introducerea citostaticului in cavitatea peritoneala intraoperator in cazul tumorilor
ovariena sau unele cancere digestive cu metastaze peritoneale (ex.cisplatin).
• Intrapleural- in cazul metastazelor pleurale si pleureziei maligne (ex.
bleomicin).
• Oral-modalitate comoda de administrare, usor acceptata de pacient care permite expunerea prelungita a
celulelor tumorale la agentul citotoxic (ex. capecitabina, etoposidul).
• Intraarterial-presupune administrarea citostaticului direct in artera nutritive a tumorii (ex. lipiodol in
chemoembolizarea tumorilor hepatice).
• IntraTecal-(ex. metotrexat in metastazele meningeale).
III. Epidemiologia cancerului

Indicii de morbiditate (Incidenta, Prevalenta, Mortalitatea pag. 10 + Fatalitatea din subiecte)

• Epidemiologie oncologică descriptivă - indicatorii de sănătate

• În cadrul epidemiologiei descriptivese urmăreşte identificarea procesului epidemiologic, urmată de
măsurarea şi descrierea acestuia. În acest scop se înregistrează cazurile, se reconstituie evoluţia
fenomenului epidemiologic până la depistare şi se stabilesc criteriile de distribuţie ale bolii în
colectivitatea implicată.
• Investigaţiile statistice se bazează pe registrele naţionale si regionale de cancer, pe incidenţă (cazuri noi
diagnosticate) şi statisticile mortalităţii.
• Epidemilogia descriptivă se raporteaza la trei indicatori : numărul persoanelor afectate de boală,
lungimea perioadei de timp studiate ( în general, un an) şi populaţia studiată.
• Clasic, obiectivele epidemiologiei descriptiveau constat iniţial din studiul numărului de persoane
afectate de cancer, incidenţa, mortalitatea şi morbiditatea prin cancer.
• Mai recent, obiectivele de studiu ale epidemiologiei au inclus date de supravieţuire a pacienţilor cu
cancer şi modelele de evidenţă şi de urmărire a acestor pacienţi.
• Indicatori de morbiditate (de boală)
• A. Inc idenţa este ce a mai bună măsură a frecvenţei cancerului reprezintă numărul cazurilor noi
(incidenţa) ce survin într -o populaţie, exprimată ca număr de cazuri la 100.000 de persoane anual.
 • Incidenţa reprezintă– numărul de cazuri noi ce apar într-o populaţie cu risc de boală într-o anumită
perioadă de timp (de obicei 1 an), şi este exprimată uzual la 100.000 locuitori.
• La copii, cancerele fiind foarte rare, incidenţa se exprimă ca număr de cazuri la 1.000.000 locuitori.
• Incidenţa măsoară probabilitatea dezvoltării bolii şi compară ratele dezvoltării bolii între populaţii.
• Ratele de incidenţă pot fi calculate în funcţie de: sex, vârstă specifică, profesie, distribuţie geografică şi
temporală sau rasă.
• Incidenţa = nr. de cazuri noi intr-o populatie/populatia totala in acel moment× 100.000

• B. Prevalenţa
• Prevalenţa reprezintă estimarea numărului total de persoa ne (cazuri noi şi preexistente) cu cancere
care sunt în viaţă la u n moment dat (prevalenţa punctiformă) sau după o perioad ă definită de timp
(prevalenţa periodică).
• Prevalenţa reflectă răspândirea unei boli într -o populaţie şi este utilizată pentru a planifica distribuţia
seviciilor de sănătate.
• Cancerele cu mortalitate redusă prezintă o prevalenţă crescută.
De asemenea, cancerele în care mijloacele terapeutice actuale permit o prelungire importantă a supravieţuirii
prezintă o prevalenţă crescută coresunzător unor costuri de îngrijire crescute.
• Prevalenţa poate fi exprimată ca număr de cazuri la 100.000 de indivizi .
• Prevalenţa creşte od ată cu incid enţa (numărul de cazuri) ce survin într-o comunitate şi cu durata
bolii, descreşte cu mortalitatea şi cu ratele de v indecare.
• Prevalenţa = nr. de persoane cu cancer intr -un anumit moment/populatiatotala in acel moment ×
100.000

• C.I ndici de mortalitate

• Mortalitatea reprezinta numarul de persoane decedate pri n cancer intr-un anumit moment, intr-o
populatie definita raportat la 100.000 de locuitori .
• Informaţiile cu privire la mortalitate sunt obţinute în general având ca sursă certificatele de deces
completate de medici.
• Nivelul de mortalitate este definit obişnuit pe o perioadă de un an.
•
Acesta este un criteriu important pentru terapeut, iar stabilirea ratei demortalitate prin cancerdepinde
de exactitatea cu care sunt înregistrate decesele.
• Ratele de mortalitate sunt exprimate ca nu măr de decese la 10 0. 00 0 de locuitori pe an.
• Mortalitatea = nr. de decese prin cancer intr-un anumit moment/populatia
totala in acel moment x 100.000
D.Fatalitatea – procentul deceselor prin cancer din populatia cu cancer

IV. Cancerul la copil

1. Clasificare – pag. 22

CANCERELE COPILULUI

• I - Hemopatii maligne: leucemii si limfoame

- Tumori cerebrale
• II - Tumori specifice copilului
Nefroblastomul (Tumora Wilms)
Neuroblastomul
Retinoblastomul
• Sarcoame osoase: - osteosarcomul
- sarcomul Ewing
• Sarcoame ale tesuturilor moi
Semne si simptome de alarma – pag. 23

SEMNE SI SIMPTOME „DE ALARMA“ IN CANCERELECOPILULUI

Tumora vizibilă / palpabilă
•

Adenomegalia
•

Hepato/ splenomegalia
•

Cefaleea
•

Semne neurologice
•

Dureri osoase
•

Sindrom hemoragipar
•

Semne generale de boala: paloare, astenie, febra

•

Adenopatia – pag. 24
ADENOPATIA

1. Tumori maligne metastazate ganglionarneuroblastom, t. de cavum, sarcoame )

2. Boli de sistem: leucemii, limfoame

• Patologic: ø ≥ 10 mm
• Generalizată / izolată
• +/- hepatosplenomegalie
• Caracteristici clinice: dure, ferme, elastice
• Indicaţiile biopsiei ganglionare:
- adenomegalie care se menţine/ creşte 12 săptămâni
- asociere cu febră şi/sau hepatosplenomegalie
- asociere cu anomalii Rx. de mediastin
V. Stadializarea TNM

Definitie – pag. 25

DEFINIŢIE

Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe definirea a 3
componente:
 T – extensia tumorii primare;
 N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali;
 M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă.

Obiectivele – pag. 25

OBIECTIVELESTADIALIZĂRII TNM

 Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant).

 Estimarea prognosticului.
 Evaluarea răspunsului la tratament.
 Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de tratament.
 Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.
Generale – pag. 27
  TUMORA PRIMARĂ - T
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.

 T0 – fără evidenţa tumorii primare.

 Tis – carcinom in situ.

 T1,2,3,4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei locale a tumorii primare.

 GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N

 Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi

 N0 – fără invazie în ganglionii regionali.

 N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor limfatici

 METASTAZE LA DISTANŢĂ – M
 M0 – fără metastaze la distanţă.

 M1 – cu metastaze la distanţă.

VI. Factorii de prognostic in oncologie

Factori legati de tumora – pag. 31

FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA

• Factori anatomopatologici
– stadiul histopatologic
– tipul histologic
–

– invazie
gradul de diferentiere
• Factori clinici
– stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial, extensie ganglionara, extensie la distanta)
– evolutia preterapeutica
– semne si simptome asociate
• Factori biologici - markeri tumorali

Factori anatomopatologici(1)

Apreciaza extensia reala anatomica a bolii si agresivitatea tumorii

 stadiul anatomopatologic - apreciaza extensia anatomopatologica a bolii, respectand in general aceleasi
criterii ca si la stadializarea clinica
o dimensiunile tumorii - diametru, nivel de invazie in profunzime
o Status-ul ganglionilor regionali - numarul si dimensiunile ganglionilor invadati
o diseminarea la distanta - tipul si localizarea metastazelor


tipulohistologic - unul din

pentru aceeasi cei maiprognosticul
localizare importanti factori
difera prognostici
in functie dealaturi de stadializare
tipul histologic;

Factori anatomopatologici(2)

• gradul de invazie - infiltratrea tumorii in tesuturile adiacente = factor prognostic semnificativ

Criteriu pentru unele sisteme de stadializare
histologica (Dukes(colon), Clark, Breslow (melanom))
– infiltrarea tumorii in tesuturile vecine
– invazia intralimfatica si intravasculara
– invazia neurala
– infiltrarea limfocitara peritumorala (considerata de unii marker de aparare a organismului gazda)
– ruperea capsulei ganglionare

Factori anatomopatologici(3)

– Gradul de diferentiere (G)

– reprezinta pentru unele localizari element prognostic principal, mai important chiar decat tipul histologic,
fiind un factor de agresivitate a tumorii
– In unele localizari face parte din stadializare
–
se apreciaza in functie de aspectul celulelor tumorale, indice mitotic, prezenta atipiilor
– G1 = bine diferentiat, G2 = moderat diferentiat, G3 = slab diferentiat, G4 = nediferentiat; prognosticul
este cu atat mai nefavorabil cu cat tumora este mai slab diferentiata
– pentru unele localizari exista sisteme particulare de grading: Gleason pentru adenocarcinomul de
prostata, SBR (Scarff, Bloom, Richardson) pentru carcinoamele mamare

Factori clinici

Se obtin din:
- anamneza,
- examen clinic,
-Ex. paraclinice, imagistice
• Stadiu clinic - extensia bolii
– Se apreciaza in sistem international T (tumora) N (adenopatii) M (metastaze)
– reprezinta cel mai frecvent folosit factor prognostic si cel mai important
– apreciaza extensia locoregionala, ganglionara si la distanta

• Evolutia preterapeutica -poate sugera si evolutia ulterioara

– durata istoriei naturale a bolii in absenta tratamentului (intervalul dintre aparitia primului semn
sau simptom si momentul diagnosticului si tratamentului)
– modul de evolutie in timp (timpul de dublare a volumului tumoral)
• Semne si simptome asociate
– semnele B( febra, transpiratii, scadere ponderala) in limfoame,
– scaderea ponderala, febra reprezinta factori de prognostic si in alte localizari (stomac, rinichi,
plaman)
– de asemenea pot sugera afectarea altor organe, pot limita aplicarea unor tratamente

Factori biologici
Se impart in doua tipuri:
- factori biologici de prognostic: evalueaza in mod obiectiv rezultatul global al pacientului, cum ar fi
posibilitatea aparitiei de recidiva dupa tratamentul standard.
- factori biologici de predictie: au scopul de a evalua in mod obiectiv riscul de a beneficia de o
interventie specific clinica.
• markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica sunt:
–imunoglobulinele monoclonale- in mielomul multiplu
–antigene oncofetale
• antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive
• alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice
 – alte antigene specifice tumorale
• CA 15-3 in cancerul mamar
• PSA in cancerul prostatei
– enzime serice
• LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare
• gama GT - in localizari hepatice
– hormoni
• HCG in coriocarcinom
• tiroglobulina - in cancere tiroidiene
• catecolamine - in tumori suprarenaliene
• serotonina - in carcinoide
• substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice

•
dozarea receptorilor hormonali
– dozarea receptorilor estrogenici, progesteronici, androgenici - caracterul hormonorezistent
(absenta receptorilor hormonali) reprezinta un factor de prognostic negativ
– citometria de flux - pentru aprecierea capacitatii proliferative a tumorii evaluand procentul de
celule aflate in faza S si continutul celular de AND (ploidia)
– aneuploidia si procentul crescut de celule aflate in faza S reprezinta factori de prognostic negativ
– sunt importante si timpul de dublare al tumorii si durata ciclului celular

• dozarea unor enzime tumorale

– catepsina D - in cancerul mamar, orienteaza asupra capacitatii invazive
– activator de plasminogen-urokinaza - de asemenea marker de invazivitate
– aprecierea calitativa a modifcarilor de expresie a unor oncogene (erbB, myc, ras, her2neu,
BRCA), antioncogene (p53, RB) sau a produsilor acestora (receptorii factorilor epidermali de
crestere, etc.)

Factorii biologici de predictie sunt reprezentati de markeri moleculari (proteine sau gene ce indica senzitivitate
sau rezistenta la un tratament):
- receptori de estrogeni in cancerul de san
- supraexpresia Her2/neu in cancerul de san
- EGFR in cancerul pulmonar non-small
- MGMT in glioblastoame
- c-KIT in GIST (gastrointestinal stromal tumor)
- K-ras determina un raspuns slab la tratament

Factori legati de gazda – pag. 33

FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE GAZDA

• Varsta
– in unele cancere varsta influenteaza evolutia ulterioara
• leucemiile acute sunt mai grave la varstnici
• limfoamele au evolutie mai severa la varstnici
•

–
cancerele
de asemenea mamare
varsta au evolutie
influenteaza maibiologic
statusul severa lasi tinere
starea organismului, influentand astfel
posibilitatile terapeutice si in consecinta evolutia
– Sexul
– are un rol prognostic mai redus, dar sunt unele forme de cancere in care prognosticul depinde de
sex ( melanomul malign, unele hemopatii maligne au evolutie mai buna la femei
 • Sarcina
– prin deprimarea imunitatii si limitarea posibilitatilor terapeutice sarcina este un factor de
prognostic negativ
– factor de prognostic negativ in melanoame, cancere mamare sau de col uterin
– se recomanda evitarea sarcinii in primii 2 - 3 ani de la incheierea tratamentului
– Factori psihologici
– influenteaza acceptarea tratamentelor
– de asemenea influenteaza calitatea relatiei medic/pacient
– Nivel socio-economic
– influenteaza de asemenea acceptarea tratamentului, prezentarea la medic (educatie sanitara) si
starea generala a organismului (nutritie, igiena)

• Starea biologica
–
se apreciaza dupa criteriul Karnofsky sau dupa scala OMS (ECOG)
– influenteaza semnificativ prognosticul in unele localizari ca de exemplu in cancerele gastrice,
limfoame, cancer pulmonar
– starea de nutritie este un factor general de prognostic
– tarele de etilism sau tabagism influenteaza semnificativ evolutia unor tumori (cancerele sferei
ORL)
– starea functionala a organismului influenteaza posibilitatea aplicarii anumitor tratamente si deci
prognosticul bolii:
• comorbiditati (diabet, obezitate)
• anemie
• statusul imun
VII. Principalele metode de diagnostic

Certitudinea diagnosticului, precocitatea si formularea completa – pag. 35

Certitudinea
•
diagnosticului
Diagnosticul de cancer
– sugerat de anamneză – precizează factorii de risc şi manifestările
clinice
– susţinut de examenul clinic complet (general şi locoregional) şi de explorările paraclinice şi de
laborator
– confirmat de examenul histologic sau citologic.
• Diagnosticul de cancer (de certitudine) se stabileste cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea
afirmandu-se pe baza modificarii morfologiei celulare si a arhitecturii tisulare;
– esentiala obtinerea corecta a materialului biologic
– uneori diagnosticul microscopic este dificil, fiind necesare examene suplimentare
(imunohistochimice)
• Nu este permisa inceperea nici unui tratament specific bolii
canceroase fara un diagnostic de certitudine

Precocitatea diagnosticului
•

Precocitatea
handicapuri) diagnosticului are repercursiuni asupra evolutiei ulterioare (supravietuire, eventuale
• In clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile ale
acestuia
• Diagnosticul precoce poate fi
– infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de laborator, de cele mai multe ori
descoperire intamplatoare - stadiul 0 sau in situ
 – clinic - cuprinzand in general stadiile I si II de boala, se bazeaza pe examinare clinica si
paraclinical

Precocitatea diagnosticului
• Principalii factori implicati in diagnosticul precoce
sunt:
– bolnavul - conteaza adresarea precoce la medic,
eventual in absenta simptomatologiei (controale periodice); educatia sanitara are un rol important
– medicul - la examinarea unui pacient trebuie avuta in vedere si posibilitatea existentei unui
cancer; manifestarile precoce trebuie recunoscute; trebuie efectuat examenul clinic corect si complet

Formularea completa a diagnosticului

Diagnosticul in oncologie parcurge aceleasi etape ca si in alte specialitati:
•
diagnosticul clinic
• diagnosticul imagistic
diagnosticul biologic

Semne directe, indirecte si de alarma – pag. 36

Diagnosticul clinic

• Cuprinde: anamneza, examenul fizic al aparatelor si sistemelor si examenul locoregional

• Efectuat corect trebuie sa ridice suspiciunea, sa sustina prezenta bolii si sa determine care organ este
afectat.
• Din anamneza trebuie sa rezulte factorii de risc, semnele si simptomele care sugereaza diagnosticul, data
debutului, data primului examen medical
• Un examen clinic corect orienteaza asupra tipului de investigatii de laborator si imagistice necesare si
stabileste ordinea efectuarii lor
• Impotanta majora dar are un caracter limitat - nu poate preciza diagnosticul in fazele infraclinice; nu
poate stabili diagnostic complet de certitudine.
• Semne directe de cancer
–Tumora - aceasta poate fi
•Tumora primara - in cazul organelor accesibile palparii sau instadii avansate
•Tumora metastatica cu dezvoltare superficiala (metastaze cutanate)
•Adenopatie - locoregionala sau la distanta; cel mai frecvent(in 60 - 70% din cazuri)
–Ulceratia – fie a tumorii, fie a adenopatiilor

• Semne indirecte de cancer

– scurgeri anormale (seroase, sanguinolente, purulente)
– semne de compresiune
• la nivel pelvi-abdominal - tulburari de tranzit, icter, dispnee, polakiurie, nicturie
• la nivel mediastinal - disfagie, dispnee, tuse, sughit, sindrom de vena cava superioara
• la nivel medular – insotite de semne neurologice in fct. de local.
– semne de stenoze sau obstructii – la nivel resp, dig,genitourinar
–

sindroame paraneoplazice – pot fi primul semn al neopl.

Societatea americana de cancer a elaborat o lista de 7 manifestari precoce sau “de alarma : ”

• modificarea tranzitului intestinal, tulburari functionale digestive sau urinare

• modificari aparente ale leziunilor cutanate congenitale
• plaga care nu se vindeca, tumefactie care nu dispare
 • hemoragii (digestive, urinare, hemoptizii, metroragii)
• nodul palpabil sau induratie (san, parti moi)
• tulburari permanente de deglutitie
• persistenta disfoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei
VIII. Urgentele in oncologie

Sindromul de VCS – pag. 39

Urgente oncologice de natura obstructive(tumori ocupatoare de spatiu)

• Sdr. de vena cava superioara (compresie mediastinala)

• Sdr. de compresiune medulara
•

•
Sdr. de hipertensiune
Abdomenul intracraniana
acut chirurgical (din cauze oncologice)
• Hemoptizia masiva

Sdr. de VCS

• -obstructia VCS in traseul sau prin mediastinul superior

• -VCS-localizare-dreapta liniei mediane anterior de bronhia primara dreapta, responsabila de drenajul
venos al capului gatului si bratelor
• -obstructia se datoreaza compresiei, invaziei, trombozei
CAUZE MALIGNE
• - cancere primare - pulmonare (SCLC si epidermoid - 85% cazurile de VCS)
• - limfoame (NHL a II-a cauza), timoame, tumori cu celule germinale
• - metastaze limfatice mediastinale (adenopatii) - cancere mamare, tumori cu cel germinale, cancere
gastrointestinale
CAUZE NEMALIGNE
•

• - tromboza
RARE-gusaVCS - utilizarea sarcoidoza,TBC,
retrosternala, cateterelor centrale la bolnavii
fibroza neoplazici
mediastinala postiradiere

TABLOU CLINIC
La majoritatea pacientilor simptomele apar progresiv, in max 4 saptamani!
-edem progresiv al gatului, ulterior al capului, bratelor, si portiunii superioare a trunchiului cu aparitia
circulatiei colaterale
-facies pletoric
-dispnee, tuse, wheezing –in caz de compresie traheala
-modificari ale tensiunii arteriale-HTA
Toate simptomele sunt agravate de coborarea pozitiei capului! Principalele riscuri sunt sincopa, convulsiile,
coma.

DIAGNOSTIC
-radiografia toracica
-RMN/CT

- markeri
Se tumorali:
va incerca -hcg,
obtinerea unui-fetoproteina, LDH prin cea mai putin invaziva
diagnostic histologic
tehnica!
- citologia sputei, toracocenteza
-bronhoscopia, biopsia unei adenopatii periferice
-toracotomia minima /mediastinoscopia
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-insuficienta cardiaca congestiva

TRATAMENT
-SCOP PALIATIV
-radioterapia-in tumorile radiosensibile
-standard in NSCLC
-chimioterapia-in tumorile chimiosensibile
-cancere pulmonare SCLC (in asociere cu radioterapia)
-limfoame mediastinale
-tumori mediastinale cu celule germinale
- stent endovascular
-corticosteroizii-dexametazona, HHC
-diureticele-furosemid
-terapia anticoagulanta
-SCOP CURATIV
-radioterapia-seminoame mediastinale, limfoame
-chimioterapia-tumori cu celule germinale, seminoame, limfoame
Sindromul de compresiune medulara – pag. 40

Sdr. de compresiune medulara

• -apare la >30% dintre pacientii oncologici cu boala diseminata

• -este o reala urgenta-intarzierea terapiei poate duce la instalarea ireversibila a paraliziei
• -se datoreaza in 95% din cazuri metastazelor extradurale sau a fragmentelor osoase din fracturi, care
invadeaza coloana vertebrala
• -localizare-70%-toracica
• -20%-lombosacrata
• -10% cervicala
•

•
10-40%-multifocala
-cancerul mamar, pulmonar, prostata, renal,limfoame, melanoame,
• -meta osoase cu punct de plecare neprecizat

- Presiunea directa pe structurile neurale determina demielinizarea

- Aport de sange arterial insuficient cu degenerescenta neurala
- Blocaj venos cu edem vasogenic
TABLOU CLINIC
10% din pacientii cu cancer au primul simptom datorita metastazelor vertebrale!
-semne precoce-durere la nivelul coloanei vertebrale -90% (accentuata de miscare, tuse, stranut), poate precede
cu luni de zile instalarea simptomelor neurologice
-semne intermediare-tulburari senzoriale
-semne tardive-deficit motor-tulburari de mers
-paralizie definitiva-in cateva ore pana la zile
-glob vezical
-tonus rectal diminuat
-obiectiv-spasticitate,
compresiunii medulare, reflexe
durereosteotendinoase modificate,tulburari
la percutia coloanei vertebrale senzoriale, motorii in aval de nivelul
DIAGNOSTIC
-radiografia vertebrala
-consult neurologic
-CT/RMN
TRATAMENT
Obiective
- ameliorarea durerii
- mentinerea stabilitatii coloanei vertebrale
- pastrarea functiilor neurologice

Ò -radioterapia-tratamentul standard
Ò -tratamentul corticoid-dexametazona
Ò -chirurgia-rezectia corpului vertebral pentru tumorile situate anterior de canalul medular
-laminectomie posterioara pentru tumorile localizate posterior de canalul medular/vertrebroplastie percutana
Ò (indicatie-pacientii cu tumori radiorezistente si cu deficite neurologice
severe)
Ò -chimioterapia-rar, doar pt tumori chimiosensibile (in asociere cu radioterapia) – ex: sarcom Ewing,
neuroblastom
Sindromul de HTIC – pag. 41

Sdr. de HTIC

•- Se datoreaza tumorilor cerebrale, metastazelor cerebrale (cancere pulmonare, mamare, colorectale,

melanom, renale,etc.)
TABLOU CLINIC
•-cefalee, varsaturi, tulburari ale statusului mental, tulburari focale motorii sau senzoriale, tulburari de
echilibru, disfunctii respiratorii
•-hernierea cerebrala (bulb rahidian si amigdale cerebrale)
DIAGNOSTIC
•-CT/RMN cerebral
•-consult neurologic
Punctia lombara nu se efectueaza in prezenta HTIC.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-cauze nemaligne de HTIC –abcese cerebrale, hematoame subdurale

TRATAMENT
-simptomatic-corticoterapia-dexametazona (efect inhibitor asupra unor factori din celula tumorala responsabili
pt vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare si edem cerebral; efect de stabilizare asupra capilarelor
cerebrale)
-depletive cerebrale-manitol (cu monitorizarea functiei
renale)
-intubarea in cazuri severe pt a permite hiperventilatia mecanica si a reduce presiunea CO2 si consecutiv de a
scadea presiunea intracraniana
-radioterapia-metastaze multiple, tumori cerebrale primitive
-chirurgia-metastaze unice, tumori cerebrale primitive
-chirurgia + radioterapia

IX. Radioterapia

Clasificari – pag. 44

CLASIFICARE
modalitati de iradiere

• RADIOTERAPIE EXTERNĂ
(TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) – sursa de radiatii este
exterioara corpului; iradiere transcutanata.
Se realizeaza cu acceleratorul de particule sau, din ce in ce mai rar, cu sursa radioactiva- cobalt 60-
Radioterapia conventionala se efectueaza plecand de la cliseu de radiografie standard.
Radioterapia conformationala se realizeaza cu ajutorul computer tomografului care permite determinarea
volumelor de iradiat si volumelor ce trebuie protejate.Aceste volume sunt conturate in 3D cu ajutorul unui
program dedicat. Incidenta fasciculelor de iradiere este ulterior fixata in functie de volumul tumoral si organele
“la risc” (ce trebuie protejate)
Radioterapia conformationala cu modularea intensitatii-IMRT-ofera posibilitatea unei precizii superioare-prin
modularea intensitatii componentelor fasciculelor de iradiere.
IGRT (Image-guided radiotherapy) – directionarea fascicolului de radiatii ioinizante cu ajutorul imaginilor
2D/3D obtinute la fiecare sedinta

•
BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE)– sursa radioactivă vine în contact direct cu ţesutul sau se afla
in tesut. Se folosesc surse radioactive ce emit radiatii de energie mai mica- care iradiaza cativa
centimetri.
• RADIOTERAPIA METABOLICA(injectare unui radioelement cu tropism pt. un anumit tesut
tinta - ex iod radioactiv pt tumorile tiroidiene radiocaptante, strontiu 89 sau samarium 153 pt metastazele
osoase)
Volume tinta – pag. 48

VOLUMELE ŢINTĂ

• Volumul ţintă este împărţit în 3 componente:

–Volumul tumoral primar (“gross tumor volume” – GTV) – masa tumorală, determinată prin
palpare sau tehnici imagistice. Se folosesc noţiunile de GTV primar şi GTV ganglionar.
–Volumul tumoral clinic (“clinical tumor volume”– CTV) – volumul tisular ce conţine GTV şi/sau
formaţiuni maligne microscopice subclinice. În specificarea CTV se are în vedere extensia

–
microscopică
Volumul tumoralîn vecinătatea tumorii şitumor
de plan (“planning căile volume”
naturale de extensie.
– PTV) – se specifică marginile care trebuie
adăugate în jurul volumului ţintă clinic pentru a compensa mişcările inerente ale pacientului, ale
organelor şi tumorii.
Asocierile – pag. 49

ASOCIERI TERAPEUTICE chirurgia

• RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
–Scop – elimină boala microscopică de la marginile tumorii, scade potenţialul de diseminare în
momentul intervenţiei chirurgicale, diminuă volumul tumoral – rată mai mare de rezecabilitate.
–Dezavantaje – poate interfera cu procesele normale de vindecare şi cicatrizare postoperatorii.
• RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE
–Scop – elimină tumora reziduală, distruge focarele subclinice.
–Dezavantaje – întârziere în inceperea iradierii până la vindecarea completă postoperatorie;
modificări vasculare postoperatorii pot influenţa efectul iradierii.

ASOCIERI TERAPEUTICE CHIMIOTERAPIA

– Înaintea iradierii – reduce volumul tumoral.

– Concomitent cu iradierea – interferă cu tratamentul local – efect aditiv şi chiar supraaditiv + cu efect pe
boala subclinică metastatică.
 X. Terapia biologica in cancere

Imunoterapia activa si pasiva – pag. 50

Imunoterapia active

• Se refera la imunizarea organismului afectat de boala maligna determinand in final o reactie imuna
capabila sa elimine sau sa incetineasca cresterea tumorii
• rezultatele depind de volumul si imunogenitatea tumorii si de imunocompetenta gazdei

Imunoterapia activa nespecifica

Locala urmareste inducerea unui raspuns imun cellular imediat sub actiunea unor substante diverse
–

– cel mai frecvent utilizate sunt bacteriile si produsii bacterieni numiti adjuvanti imuni care sunt
mai eficienti in contact direct cu tumora (BCG, C. parvum)
– alti modificatori ai raspunsului biologic utilizati sunt citokinele
• sistemica
– stimulari sistemice cu adjuvanti imuni

Imunoterapia activa specifica

• Vaccinuri preparate din celule tumorale autologe sau heterologe asociate de obicei cu adjuvanti imuni cu
rolul de a creste capacitatea macrofagelor de a recunoaste antigenele tumorale si de a declansa raspunsul
imun
• Antigenicitatea celulelor tumorale este foarte importanta pentru acest tip de imunoterapie
• Primele experimente in cazul cancerelor cu etiopatogenie virala

Imunoterapia pasiva
• Administrare de anticorpi sau celule cu actiune antitumorala
• Administrarea de celule imunocompetente capabile sa medieze un raspuns antitumoral se mai numeste si
imunoterapie adoptiva

Imunoterapia pasiva – anticorpi

• Se folosesc anticorpi monoclonali sau policlonali

• Reprezinta o modalitate de terapie tintita
• Celulele tumorale cuplate cu anticorpi sunt distruse apoi prin sistemul complementului sau prin
citotoxicitate celulara anticorp- dependenta
• Anticorpii pot fi cuplati cu citostatice, toxine sau radioizotopi

Imunoterapia celulara adoptive

• Se folosesc
Initial celule efectoare
s-au utilizat limfocite killer activate, recoltate de la pacient prin afereza, crescute in culturi
stimulate cu interleukine si apoi reintroduse pacientului
• In prezent sunt studii si cu limfocite infiltrative tumorale, care ar fi atrase specific de catre celulele
tumorale
XI. Studiile clinice
Generalitatile si tipurile – 52,53

Generalitati - studii clinice

• Scopul unui trial clinic este de a dovedi validitatea si eficienta unei terapii medicale.
• Primele trialuri clinice incepute in anii 50, la copii cu leucemie acuta.
• Procesul de validare pentru introducerea in practica a unui produs medicamentos dureaza in medie 10-15
ani
• Aproximativ 5 din 5000 de produse finalizeaza acest proces

Definitia trialului clinic

Definitia Agentiei Nationale a Medicamentului :

Termenul
subiect umande trial clinic, sinonim cu cel de studiu clinic, defineste orice investigatie facuta asupra unui
cu intentia de a descoperi sau verifica efectele clinice, farmacologice si/sau farmacodinamice ale
unui produs de investigat si/sau de a constata reactiile adverse ale unui astfel de produs si/sau de a studia
absorbtia,
distributia, metabolismul si excretia produsului de investigat cu scopul constatarii sigurantei si/sau
eficacitatii acestuia.

Trialuri de faza I

• Obiectivul principal este de a determina

– doza maxima tolerata – MTD si/sau
– doza minima eficienta;
Se studiaza profilul farmacologic al produsului (absorbtia, distributia, metabolizarea, excretia si durata de
actiune)
• Se utilizeaza niveluri de doze crescute treptat, pe loturi mici de pacienti (de obicei sub 10), pana cand
toxicitatea ajunge la un nivel predeterminat sau pana cand apare toxicitate neasteptata.
•

•
Tipuri diferite
Parametrii deaitumori
cheie unui trial de faza I:
• » Criteriile de includere
• » Doza de start si schema de crestere a dozei
• » Marimea loturilor la fiecare nivel de doza
• » Toxicitatea estimata la care se considera MTD

Trialuri de faza II

• Desfasurate pe cateva sute de subiecti (50-200)

• Scopul principal este de a determina eficienta produsului (rata de raspuns a unei anumite conditii
patologice la adminstrarea terapiei citostatice, a radioterapiei sau a tratamentului combinat) si de a
depista efectele adverse.
• Tipuri tumorale mai omogene
•
Obiectivele finale pot include: raspunsul tumoral, durata raspunsului, controlul loco-regional si
toxicitatea.
• Supravietuirea este un obiectiv secundar.

Trialuri de faza III

 • Un studiu clinic prospectiv de intindere mare (cateva sute sau mii de subiecti), ce isi propune sa
evalueze o interventie experimentala in comparatie cu una standard sau de control, sau sa compare doua
sau mai multe tratamente existente.
• Criterii de includere ceva mai laxe, pentru a se apropia de practica curenta (de populatia generala de
bolnavi)
• Confirma eficienta si monitorizeaza efectele adverse (inclusiv cele tardive)
• Obiective principale: supravietuirea fara semne de boala si supravietuirea globala
• Doua sau mai multe “brate” sau loturi de tratament, pacientii fiind repartizati in loturi in mod
randomizat (aleator - de catre computer, nu la alegerea acestora sau a investigatorului).

Trialuri de faza IV (post-marketing)

• Integrarea experientei din studiile clinice in practica generala

•
Loturi mari (sute, mii)
• Loturi reprezentative pentru populatia generala
• Monitorizeaza profilul de siguranta dupa aprobarea unui medicament
Evaluarea raspunsului la tratament – slide-uri 23,27 si subiecte

Raspuns obiectiv – Subiecte:

Remisiune completa – disparitia completa a tuturor leziunilor observate, mentinuta cel putin 4 saptamani
Remisiune partiala – diminuarea cu > sau cel putin 50% a leziunilor observate (timp de celputin 4 saptamani), fara aparitia
altor leziuni
Boala stationara – reducerea cu mai putin de 50% a leziunilor existente, sau cresterea cu mai putin de 25% a acestora,fara
aparitia de noi leziuni
Boala evolutiva – cresterea cu cel putin 25% a leziunilor existente sau aparitia de leziuni noi

Slide-uri:
Raspuns complet -> Disparitia tuturor semnelor clinice, imagistice si biologice de boala
Raspuns partial -> Reducere cu cel putin 30% a dimensiunilor (suma diametrelor)
Progresie -> Crestere cu cel putin 20% a dimensiunilor (suma diametrelor)
Randomizarea

Repartizarea pe loturi de studio aleator, computerizat, astfel incat factori subiectivi sa nu

influenteze rezultatele studiului.

• Din punct de vedere al randomizarii putem avea:

 Experiment deschis – atat subiectul cat si investigatorul cunosc ce tratament se administreaza
fiecarui subiect
 Experiment simplu-orb – unul din participanti (de obicei subiectul) nu cunoaste produsul
administrat
 Experiment dublu-orb – doi participanti (subiectul si observatorul) nu cunosc produsul
administrat
- Exepriemnt tripu-orb – subiectul, observatorul si persoana responsabila de administrarea
produsului nu cunosc produsul administrat

XII. Ingrijirea paliativa in oncologie

Calitatea vietii – pag. 57

 Calitatea vietii
  Satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de individ
 Echilibru intre asteptari si realitate
Scara OMS ale durerii – pag. 61

Scara OMS de terapia durerii

- Treapta I – Pana la VAS 4– durere usoara ; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/- adjuvante
- treapta II – pana la VAS 7
–durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid
minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante
- treapta III– peste VAS 7 – durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major:
morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante

Opioide , efecte adverse, dependenta fizica si psihica, toleranta – pag. 62,63

Efecte adverse opioizi
 Frecvente
 constipatia
 greata si varsaturile
 sedarea si ameteala
 Ocazionale
 sindrom confuzional
 mioclonii
 xerostomia
 colici biliare
 retentie acuta de urina
 transpiratii
 prurit
 depresie respiratorie.

Strategii de reducere a efectelor adverse:

 supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv
 tratarea efectelor secundare
 schimbarea cu alt opioid
 reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic

Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui
antagonist.
 Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane
alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara, sudorala; simptomele apar la 6-12 ore de la intreruperea
medicatiei sau mai repede la administrarea unui antagonist;
- La apogee apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnia, la 24-72 ore de la intrerupere.

Dependenta psihologica =sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta necontrolata de a

avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant, cat si comportamentul aberrant legat
de medicament : cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte
negative.
 Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizarea indelungata (cresterea progresiva a dozelor
pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita
progresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.
Corticosteroizii (efecte adverse)– pag. 64
  Efecte adverse:
 Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere musculara
 Gastrointestinale: sangerari
 Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalism
 Infectii: candidoza orala
 Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa
 Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze

AINS (efecte adverse) – pag. 64

 Efecte adverse:
 Gastrointestinale:

 iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuni
Hemostaza:
 Inhibitia functiilor plachetare
 Renale:
 retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita
 Hipersensitivitate:
 reactii alergice
 Cutanate:
 Rash
 Hematologice:
 Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie medulara

XIII. Celula canceroasa si cancerogeneza

Teoria monoclonala si policlonala – pag. 66

• Cancerele apar ca urmare a alterarilor functiilor de baza intr-o singura celula, care prin replicare da
nastere unui clon celular, clon malign = teorie monoclonala. Acestea sunt cele mai multe dintre cancere.
• In anumite situatii cancerele pot apare din mai multe celule transformate simultan, care produc mai
multe clonuri = policlonal; unii autori sustin ca acestea ar fi cancerele de natura virala.
Caractere generale celula canceroasa – pag. 66

Celula canceroasa – caracteristici generale

 Hipercromatism
 Modificari de forma si volum ale diverselor componente celulare
 Mai multe mitoze, indici mitotici anormali
 Independenta fata de factorii de crestere, cu proliferare anarhica
 Diferentiere mai slaba, chiar lipsa diferentierii
• Celula canceroasa – caracteristici generale
 Heterogenitate celulara, datorata instabilitatii genomului cu diviziune asimetrica (permite selectia
clonelor celor mai agresive)
 Capacitatea de a invada tesuturile din jur, de a migra in lungul vaselor limfatice si in cavitati
naturale si de a metastaza la distanta
Etape – cancer (enumerare) – pag. 71

• Cancerul este o afectiune multistadiala, in evolutia sa distingandu-se mai multe stadii de dezvoltare
determinate de modificari genetice si epigenetice:
 – Initierea
– Cresterea
– Promotia (promovarea)
– Conversia (preschimbarea)
– Propagarea
– Progresia
• Invazie
• Metastazare
Factori care influenteaza invazia locala – pag. 73

• Dezvoltarea locală depinde de:

 Timpul de dublare caracteristic tumorii

Agresivitatea celulară
 Capacitatea de apărare a gazdei
 Compartimentele ciclului celular la nivelul tumorii (celule în repaus G0, celule în diviziune G1,
S, G2, M şi celule care mor – datorită inegalităţii de vascularizaţie).
Etapele invaziei locale – pag. 73

Etapele invaziei locale

• Scăderea adezivităţii celulelor maligne

• Ataşarea (ancorarea) celulelor maligne la membrana bazalăşi degradarea acesteia
• Locomoţia celulelor maligne
• Interacţia dintre celulele maligne şi ţesutul gazdă.
• Dezvoltarea locală a tumorii - factor angiogenic (TAF) Volkman care stimulează neoangiogeneza
tumorală.

Complicatiile evolutiei locale – pag. 74

• Complicaţii directe
– Hemoragia
– Obstrucţia
– Fistulizare
– Compresiune de vecinătate
• Complicaţii indirecte
– Infecţii
– Modificări de coagulabilitate
Paraneoplazii
Metastazarea etape si cai – pag. 74

- Procesul de raspandire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primară în alte

compartimente (organe, ţesuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un

- organ la alt
Reprezintă organ sau
migrarea ţesut maligne
celulelor cu care nu
de este în raport
la nivelul anatomic.
tumorii primare la distanţă unde se fizează şi se
dezvoltă pe cont propriu.
Etape ale metastazării

- Desprinderea celulelor maligne din masa tumorală primară

- Pătrunderea în vase sanguine sau/şi limfatice
- Vehicularea în torentul circulator
- Oprirea în microcirculaţia organelor sau ţesuturilor
- Extravazarea din microcirculaţie
- Nidarea celulelor maligne în ţesutul respectiv
- Dezvoltarea coloniilor de celule tumorale în noua locaţie

1. Invazia matriceiextracelulare
2. Intravazarea
3. Supravituirea in torentul sanguin
4. Extravazarea
5. Formarea demicrometastaze
6. Colonizarea si formarea de macrometastaze

Căi de metastazare
• Calea vasculară
• Calea limfatică
• Calea peritoneală
• Calea tubară
• Calea bronhogenă
• Calea lichidului cefalo-rahidian
• Extensia de-a lungul tecii nervilor şi a rădăcinilor nervoase
Momentul aparitiei metastazelor – pag. 75

• Poate fi:
– In timpul prezentei tumorii
– Dupa indepartarea ei
• De obicei metastazarea apare după o perioadă de evoluţie locală, după ce tumora a ajuns la un anumit

•
volum
Sunt situaţii când apar precoce, încât constituie primul semn al uni cancer
• Uneori tumora primară nu se poate determina nici la necropsie.
•Dupătratamentul local şi regional al tumorii primare se admite că există o perioadă
critică de aproximativ 5 ani când riscul de metastazare este maxim. De aici necesitatea controalelor periodice.

Boala minima reziduala – pag. 75

• Sunt situaţii când îndepărtarea tumorii primitive are intenţie de radicalitate, dar pot exista
micrometastaze care nu pot fi decelate cu metodele imagistice
• Prezenţa lor poate fi suspicionată pe baza unor factori prognostici de agresivitate; de aici
necesitatea tratamentului adjuvant.

XIV. Factorii genetici ai carcinogenezei

Preventia cancerului – pag. 82

Identificarea mutatiilor genetice si preventia

cancerului
• Obiectivele evaluarii genetice:
- screening intensiv pentru persoanele cu risc crescut de cancer
- reducerea tratamentului si a complicatiilor acestuia la persoanele identificate cu
risc scazut
 • Strategiile de reducere a riscului de cancer pentru persoanele cu mutatii genetice includ de
asemenea chimioterapia si chirurgia profilactica

• Pentru purtatorii de mutatii BRCA1 si BRCA2:

– salpingo-ovarectomia bilaterala profilactica a demonstrat o reducere a riscului de cancer ovarian
cu 80-90%.
– mastectomia bilaterala profilatica reduce riscul de cancer mamar cu 90%. Pacientele
diagnosticate cu cancer mamar care opteaza pentru mastectomie contralaterala profilactica, vor
avea un risc de cancer de asemenea redus cu 90%.

Cancerul colorectal ereditar non-polipomatozic (sdr Lynch):

• IHC tumorii evalueaza 4 proteine MLH1, MSH2, MSH6 si PMS2. Absenta expresiei uneia din aceste
proteine impreuna cu instabilitatea microsatelita, este sugestiva pentru dg de sdr Lynch si indica testarea
genetica familiala
• Pacientii asimptomatici, identificati cu aceste mutatii genetice vor efectua colonoscopie la fiecare 1-2
ani, incepand cu varsta de 20-25 ani si annual de la 40 ani
• Colectomia subtotala cu anastomoza ileorectala poate fi indicata la anumiti pacienti dar majoritatea o
refuza si aleg urmarirea periodica prin colonoscopie

Concluzii

• 30% din cancerele umane apar la subiectii cu risc genetic

• Mai multe sisteme genice predispozante se asociaza la acelasi individ
• Aplicatii in preventie:
- eradicarea leziunilor precanceroase
- protejarea de expunere la factorii de risc a indivizilor cu susceptibilitate genetica
- tratament paliativ medicamentos in deficitele genetice predispozante la cancere

Caracteristicile famiilor cu cancer transmis genetic – pag. 75

Cancere cu predispozitie familiala; Caracteristicile cancerelor cu determinism genetic sunt:

– frecventa crescuta in cadrul aceleiasi familii
– aparitia la varste tinere
– caracterul multifocal sau bilateral